先天性心脏病术后异常出血的观察与护理

奚爱华，罗雯懿，何萍萍（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127）



先天性心脏病术后异常出血的观察与护理

奚爱华，罗雯懿，何萍萍
（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127）

关键词：先天性心脏病；术后；异常出血；护理

心脏和大血管术后纵隔胸腔出血量大于创面渗血量时，称为异常出血［1］。通常情况下，体外循环术后创面毛细血管渗血量较少，年长儿约100～200 mL/24 h，婴幼儿80～100 mL/24 h。术后6 h尤其是1～3 h出血量较多，随后逐步减少，稳定在5～10 mL/ h。如果术后每小时出血量＞总血容量的5%，并持续3 h以上，即认为有异常出血。术后出血是先天性心脏病术后常见并发症之一，出血原因主要是止血不彻底和体外循环导致凝血机制紊乱。我院胸外科2015年1—6月出现术后异常出血患儿26例，现将观察与护理报道如下。

1 临床资料

2015年1—6月收治于我院胸外科行先天性心脏病手术患儿1 810例，选取术后出现异常出血患儿26例，其中，完全性大动脉错位4例；室间隔缺损8例；房间隔缺损1例；肺动脉闭锁伴室间隔缺损2例；法洛四联症2例；完全性肺静脉异位引流2例；单心室2例；主动脉弓发育不良2例；冠状动脉异常起源于肺动脉1例；三尖瓣闭锁1例；肺动脉瓣狭窄1例。患儿平均年龄434.3 d，平均监护时间5.2 d，平均使用呼吸机时间167 h。其中19例患儿采取保守治疗，另外7例患儿由于出血严重，采取开胸止血治疗。死亡2例：1例由于术后并发低氧血症、肝功能损害、肾功能衰竭，术后1 d死亡；另1例术后并发低心排出量综合征造成多脏器功能衰竭，术后5 d死亡。其余患儿经过针对性治疗和护理后痊愈出院。

2 观察护理

2.1 术后异常出血原因 术后异常出血原因复杂，大致分为活动性出血和弥漫性渗血两类［2］。

2.1.1 活动性出血常见原因 ①止血不彻底。②心脏切口或血管吻合口针眼漏血或缝线滑脱。③置心内测压管的荷包缝线松脱。④关胸时损伤乳内动脉或肋间血管。⑤术后血压骤升，原已闭合的小血管重新开放出血。⑥偶见纵隔引流管侧孔磨破心脏表面冠状血管出血。

2.1.2 弥漫性出血常见原因 ①低温、体外循环、酸中毒等使毛细血管床损伤，毛细血管通透性增高，导致创面出血。②长时间体外转流致凝血机制异常，如血小板减少、各种凝血因子和纤维蛋白原减少、红细胞减少、纤溶亢进等。③肝素未完全中和及肝素反跳（发生于术后5～8 h）。④血液过度稀释。⑤重度紫绀患儿长期缺氧影响肝脏凝血因子及凝血物质的合成，血小板含量虽高但功能下降。

2.1.3 治疗方案 ①保守治疗。患儿表现为弥漫性出血时可采用此法。②开胸治疗。开胸止血一般应在手术室完成。但如果患儿有心包填塞，循环无法维持，应立即采取床边开胸术。

2.2 护理

2.2.1 生命体征观察 严密监测心率、血压、上腔静脉压力（CVP）、红细胞压积（HCT）及相关实验室指标；胸腔引流液的色、质、量；观察患儿尿量、皮肤颜色及温度。了解手术方式及体外循环过程，及时进行血气分析，观察HCT变化。当血压及HCT逐渐下降，胸腔引流管内出血量明显增多，需警惕有异常出血先兆。及时告知医师，使用止血药物缓解出血，输注红细胞悬液以补充血容量，维持适宜血压并提升HCT。根据凝血因子检测结果，补充缺乏物质：血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冷沉淀物等。当患儿血压下降，CVP急骤升高，脉压差变窄，心率增快；面色苍白或紫绀；皮肤花纹，湿冷；尿量少（＜0.5 mL/ h）；每小时出血量＞总血容量的5%，1～2 h未改善，并伴有血凝块时，需警惕有心包填塞。如果术后每小时出血量＞总血容量的10%，连续2～3 h无减少趋势，则高度警惕有活动性出血。

2.2.2 镇静镇痛护理 本研究中1 810例患儿均使用了镇静镇痛药物干预治疗，以保持患儿安静。对心功能低下的患儿联合应用肌肉松弛药，可降低体外循环手术、复温和疼痛引起的应激反应，降低患儿氧耗，协调机械通气患儿人-机同步及维持血流动力学的稳定性。另外，可给予非药物干预措施，如给予新生儿适当的抚触，给予年长儿有效的心理护理，都可增加其安全感和舒适度，减少其恐惧和焦虑的情绪。

2.2.3 呼吸道管理 机械通气时做好呼吸机的应用与管理，对于术后出血的患儿可提供呼吸末正压（PEEP）4～6 cmH2O以增加胸内压，缓解出血。

2.2.4 引流管护理 术后常规放置纵隔、心包或胸腔引流管。引流管连接引流瓶后与低负压吸引器连接，持续低负压吸引（- 2 kPa）。引流管需经常挤压保持通畅，观察引流液色、质、量，并及时记录，重点观察出血的速度及引流液中有无血凝块。监测激活凝血时间（ACT）及相关实验室检查，如血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，必要时作弥漫性血管内凝血（DIC）指标检测，并及时告知医师予以对症治疗。当ACT＞130 s（体温37℃），每次予鱼精蛋白0.5～1 mg/ kg，稀释于5%葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，时间＞30 min；同时予以止血药物：巴曲亭、维生素K1和凝血酶原复合物等。在使用止血药物的同时，需加强挤压胸腔引流管，防止血块堵塞管道导致引流不畅。当引流量突然减少或终止，须警惕引流管堵塞和心包填塞。本研究中，2例患儿出现血压下降，CVP进行性增高并伴有术后胸引量突然减少。床边超声显示心包填塞，经床边开胸，病情得到有效控制，未造成死亡。

2.2.5 不同出血情况的鉴别 区别弥漫性渗血和活动性出血，首先观察胸腔引流液中有无血凝块。弥漫性渗血通常无血凝块，而活动性出血则见血凝块。当患儿胸引管内引流液出血速度慢，无血块；ACT、PT，APTT均延长；血小板计数低或偏低；予鱼精蛋白及其他止血药，出血症状得到有效缓解，提示弥漫性渗血。临床护理人员除了继续观察出血量外，还应当在各种出凝血指标的监控下合理使用止血药物。当患儿胸引管内引流液出血速度快，见血块；ACT、PT、APTT均正常；血小板计数正常或稍低；予鱼精蛋白及其他止血药，出血症状未得到有效缓解，则提示有活动性出血。临床护理人员应立即挤压胸引管，慎用各类止血药物，告知医师，必要时参与开胸治疗。对于弥漫性渗血，绝大多数通过药物治疗可以止血，尤其是紫绀型心脏病及术前有肝功能异常者，可输新鲜血或成分输血，经综合治疗后，大多在4～6 h内出血量减少［3］。而活动性出血往往因出血过多导致低血容量性休克、急性心包填塞和低心排出量综合征而诱发心跳骤停。术后良好的止血和及早的进胸探查止血有利于降低病死率。

2.2.6 再开胸止血的护理

2.2.6.1 再开胸止血具体指征 ①每小时出血量＞总血容量的10%，有血块，连续2～3 h。②持续缓慢出血，有心包填塞症状。③输血后难以维持血容量和血压。④X线胸片或B超提示，一侧或双侧大量胸腔积血，或心包腔内有中量以上积血。

2.2.6.2 紧急床边开胸止血护理 用物准备：手术无影灯、治疗车、开胸包、无菌手术衣、无菌手套、口罩、帽子、碘伏、吸引管、各类手术缝线等。开胸时做好配合工作，观察病情并及时记录。本研究中7例患儿经开胸止血，1例死亡，其余6例均治愈出院。

3 小结

临床实践证明，对于异常出血早期干预治疗意义重大［4］。作为CICU护士应具备扎实的理论知识、娴熟的业务水平、敏锐的观察能力和熟练的抢救技术。同时，在临床护理患儿的过程中，及早识别异常出血的表现，为医师临床诊断提供信息，使患儿得到及早的有效治疗。

参考文献：

［1］丁文祥，苏肇伉，主编.小儿心脏外科重症监护手册［M］.上海：世界图书出版公司，2009：223-232.

［2］丁文祥，苏肇伉，主编.小儿心脏外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2000：147-149.

［3］丁文祥，苏肇伉，主编.现代小儿心脏外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2013：293-381.

［4］童峰，龚立，王涛，等.婴幼儿先天性心脏病术后肺出血的诊断与治疗［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（9）：689-691.

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）03-0065-02

收稿日期：2016-01-27

作者简介：奚爱华（1977—），女，主管护师，大专，主要从事临床护理。