社区老年慢性病家庭访视护理的研究进展

汤育英（复旦大学附属金山医院，上海 200540）



社区老年慢性病家庭访视护理的研究进展

汤育英
（复旦大学附属金山医院，上海 200540）

关键词：老年患者；慢性病；家庭访视；社区护理；研究进展

2010年我国第6次全国人口普查显示，65岁及以上人口为1.19亿人，占总人口的8.87%，已经远远高于7%的国际标准（2007年）［1］，预计到2025年老年人口将上升到总人口的20%左右，老年人中患慢性病的比例为69.2%［2］。在65岁以上老年人中，85%患有1种、60%患有2种或更多慢性疾病。据1项普查发现，无重要脏器疾病的所谓健康老人仅占25%～30%［3］。老年人一旦确诊为慢性疾病，则需要长期治疗。目前，我国部分社区为老年人慢性病防治开展了双向转诊、上门服务和医疗咨询等服务工作，患者在大医院确诊和确定治疗方案后，可回到社区继续治疗。但我国社区护理起步较晚，家庭访视与发达国家还存在差距。本文就目前国内家庭访视在社区老年慢性病护理中的现状和进展综述如下。

1 家庭访视的产生背景和发展过程

1.1 产生背景 家庭访视护理是经济社会发展到一定阶段的产物，并与经济社会发展程度呈正相关。家庭结构的变化使独居老年人增多，他们独立就医的难度加大。人口老龄化带来的老年卫生保健供求矛盾已经成为社会性问题。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》中强调：护理服务领域应逐步向家庭社区延伸，在老年护理、慢性病护理和临终关怀等方面发挥积极作用。如何提高老年慢性病患者的生活质量是社区老年慢性病防治的重中之重［2］。研究和实践均证明，社区家庭访视是经济而有效的办法，对个人、家庭及社会均有益处，可以提高老年慢性病患者的生活质量［4］。

1.2 发展过程 2006年，国际访视护理权威杂志《Home Healthcare Nurse》将家庭访视护理定义为：发生在家庭环境中的、访视人员与客户或家庭之间的互动过程，其功能是改善客户健康状况，并协助其更好地掌握社区卫生资源，增强自理能力［5］。在欧美国家，访视护理出现于19世纪后期，20世纪初得到快速发展［6］；日本于20世纪初开始，至20世纪中叶普及，其发展都与经济社会的步调相一致［7］。我国上世纪60年代护理开始走入家庭，但由于经济落后，访视护理一直没有形成规模。改革开放以来，经过20多年的快速发展，我国的经济社会背景与欧美、日本访视护理迅速发展时期的情形已基本相似。在这种情况下，社会分工更加精细，包括访视护理在内的许多新职业不断诞生并发展；另一方面，人们收入水平的提高和对更高生活质量的追求，使护理进入家庭成为可能［8］。

2 家庭访视的内容和人员组成

2.1 访视内容 医学技术的进步和社区管理的逐步完善，促进了家庭访视的发展。访视范围覆盖了疾病预防、慢性病治疗、创伤康复、围产期保健和老年护理等方面。访视护理有着广泛的工作内容［9］，如心理护理、知识咨询、营养指导和家庭中医疗物品的管理等，其基础护理操作包括测量血压、脉搏、体温和呼吸，帮助患者饮食和清洁，护理长期卧床的患者避免发生压疮。在日本，规定访视护理有7方面的工作内容［9］：①基础疾病管理；②精神支持；③康复的实施；④日常生活能力评估；⑤努力提高患者生活质量；⑥对家属的指导；⑦与其他康复人员紧密合作。在对老年慢性病的研究中，高血压、糖尿病、痴呆、精神分裂症等疾病研究较多，其结果都肯定了家庭访视的重要性。余波杰［10］对106例老年慢性病患者护理干预效果的研究，发现观察组53例患者经过社区护士的家庭访视后，生活质量明显提高，其躯体功能、躯体角色、机体疼痛、一般健康状况、生命力、情感角色和心理健康等均优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。家庭访视的内容包括判断家庭存在的健康问题，制定计划，进行家庭成员的健康管理，提供直接护理，健康教育，提供利用社会健康福利资源的咨询指导，进行协调和合作服务等。

2.2 人员组成 访视人员的组成决定了家庭访视的效果。美国家庭健康机构（Healthy Families America，HFA）是美国最大的家庭访视机构。2003年该机构从事家庭访视的人员中，37%以上拥有学士及以上学位，39%拥有高等院校学习经历。访视人员除了社区医师和护士外，还增加了营养师、心理治疗师和健康教育专员等，以提高家庭访视的质量［11］。日本则要求医师参与，访视护理必须有功能障碍评估、预后预测、实施康复计划和协调各方面的能力。目前，国内进行家庭访视的人员还主要局限在社区医师和护士，大型医院由于医务人员紧缺，任务繁重，对社区患者关怀一般通过义诊等形式进行。

3 我国家庭访视发展中存在的问题和对策

3.1 从业人员数量不足 在我国，访视护理由社区护理人员承担。一般社区卫生服务站只有2～3名护士，她们需要完成服务站内工作，同时入户进行访视护理。相对于居民迅速增长的家庭护理需求，访视护理人员数量严重不足。我国卫生部2007年公布：至2006年年底，我国共有护士142.6万名，从事社区卫生服务工作的护士约为10万名，不到总人数的1/10［12］。据预测，到2025年，我国的老年人口将增至近3亿，老龄化带来的老年卫生保健供需矛盾已经成为社会性问题［13］。杨颖华等［14］在上海市老年护理服务体系人力资源配置现状研究中，对上海市71所老年护理机构进行普查，并抽查36家社区卫生服务中心，对其2006—2010年人力配置情况进行调查分析，结果显示，提供老年护理服务的机构，平均每机构的护理人员为19.9名，每床位配置人员数为0.67名，低于国家0.8名的配备标准要求；仅有39.2%的老年护理机构达到国家护理人员配置标准要求。马楠楠等［15］在银川市社区家庭访视护理现状的研究中发现，其受访者所在的4所社区卫生服务站均存在人员配置不足的现象。目前，从事老年护理的人员较少，老年护理在我国发展缓慢，也是社区老年慢性病管理需要解决的问题之一。卫生部门应计划性地增加社区医务人员数量，为更多的慢性病患者提供家庭访视服务，增加从事老年护理的专业人员尤为重要。随着我国人口老龄化现状的加剧，我国应加强专科护理队伍的培养，重视社区老年护理，有计划地增加社区医务人员数量，为更多的慢性病患者提供服务。同时，还应逐步完善老年慢性病护理的内容和模式，多开展如老年慢性病患者家庭功能、家庭负担、康复的远期效果和临终晚期情伤护理等多方面的研究［16］。

3.2 综合素质有待提高 社区护士专业水平不高，其知识和能力还远远不能满足社区居民的服务需求。杨颖华等［14］在上海市老年护理服务体系人力资源配置现状研究中指出，上海市从事老年护理服务的注册护士和助理护士的学历构成以大专和中专为主，在社区卫生服务中心，中专学历者占56.5%；大专学历者占37.8%；本科学历者仅占4.6%；护士缺乏研究生学历人员。张隽雅等［17］在武汉市中心城区社区护理现状调查研究中发现，中心城区社区护理人员多为30岁以下的年轻护士，占54.35%；以初级职称为主，占47.83%。在家庭访视护理中，需要护理人员为居家患者提供全方位的护理，这就对护理人员提出更高的要求。美国加利福尼亚大学护理学院自1996年起开设访视护理研究生课程，培养家庭访视护理的高级人才。建议国内各医学院校增加开设老年教育课程，包括老年心理学、老年慢性病流行病学和家庭访视教育等学科，促进老年医学的发展。同时，也应尽快建立和完善专科护士培养体系，多方位地培养老年护理专科人才。可学习国外先进经验，将心理治疗师和营养师等纳入访视成员，扩大访视队伍，提高访视质量。

3.3 行业管理欠规范 访视护理是我国社会发展的一个新生事物，尚未形成规范的行业管理制度，对社区护士家访时着装、所携带医疗物品、护理文书记录、对家庭访视护理的质量评价和反馈等缺乏相应的制度规范。现有护理人员所接受的护理专业知识教育多是面向临床的护理知识和护理技术，缺乏社区服务需要的全方位的关于预防保健、健康促进、护理照顾和康复护理的知识和实践技能，在一定程度上影响了护理人员进行家庭访视的积极性和家庭访视质量，造成家庭访视护理服务内容混乱，目标不明确［18］。马楠楠等［15］提出，相关部门应逐步建立家庭访视护理服务监督和评价体系。首先，国家及相关部门应制定家庭访视护理工作的行业标准，推行职业认证制度，做到持证上岗，严格考核，定期评估；其次，以法规的形式确认家庭访视过程中各方的责任、权利和义务，规范行业行为，以完善家庭访视护理服务管理体系。

3.4 社区居民对社区护理和家庭访视认识不足 刘国莲等［19］研究显示，社区居民对社区护理认识不足，给社区家庭访视护理的顺利开展造成阻碍。大多数社区居民认为社区医疗卫生服务站药品不足，治疗环境不舒适，医疗服务质量欠满意，认为身体不舒适去大型医院比较可靠。因此，对社区卫生服务不是很了解，对进入家庭进行的护理服务更不愿意接纳。此外，许多老年患者独自居住，无人照料使得他们性情怪僻，不愿与人交流，使护理工作更难以开展。

3.5 卫生服务成本分担制度有待革新 我国城镇居民大多数已纳入了社会医疗保险，健康风险得到了合理分担，但由于社会医疗保险局限于医院服务，不包括任何发生在家庭内的医疗费用。这使得许多居民在可进行家庭治疗的情况下选择了住院。王茹玲等［20］提出建立居家养老保险制度，为其提供生活照料服务，以解决社区护理服务费用问题。曾友燕等［21］建议对服务内容和收费标准、人事管理、行政管理和财政管理等制定相应政策和制度，为社区护理保驾护航。国外经验证实，针对城市和农村居民发病率均较高的心脑血管疾病和糖尿病等慢性疾病，访视护理是有效且费用低廉的康复方式［22］。

3.6 家庭访视需要长期进行 慢性病的治疗需要相当长的时间，对老年患者的访视更需要持之以恒。邓群好等［23］对社区28例患有慢性病的空巢老年患者进行持续家庭访视，结果显示，长期家访组可有效控制慢性病空巢老年患者血压、血糖和糖化血红蛋白等客观指标，对治疗的依从性显著高于未家访组，不良行为及慢性病并发症发生率显著低于未家访组（P＜0.05）。社区可以设定家庭访视小组，将各个层次的医务人员纳为小组成员，制订年度访视计划。同时，可以在相关医学院校招纳志愿者以及社会工作人员，进行培训后跟随医务人员到多个家庭进行访视。

3.7 充分借鉴发达国家访视护理的成熟经验 国外访视护理已有100多年的历史，积累了丰富和成熟的经验。尽管各国具体情况不同，但在工作范围和运作方式等方面有相通之处。充分借鉴其成功经验，结合我国国情，取其所长，为我所用，对于推动我国访视护理事业的健康发展具有重要的意义。

4 小结

目前，我国家庭访视在社区老年慢性病的防治中还处于起步阶段，在具体实施过程中还面临着支持系统不够健全、医疗保险制度不够完善等困难。针对社区中日益增长的老年慢性病患者，家庭访视的推广和进行迫在眉睫。通过社区平台，联合多部门参与实施有组织、有计划的预防保健和护理干预工作，尽力达到降低社区慢性病人群致残率和病死率的目的，真正提高社区老年慢性病患者整体生活质量。

参考文献：

［1］郭佳钰，周娟，刘秀娜.我国社区护理现状及国内外比较［J］.护理研究，2012，26（12B）：3351-3354.

［2］杨琴，袁丽.社区老年慢性病家庭访视的研究进展［J］.护理学杂志，2009，24（21）：93-95.

［3］李艳.我国老年人社区护理现状及护理模式展望［J］.内蒙古中药，2012，31（17）：124-125.

［4］Markle-Reid M，Weir R，Browne G，et al.Health promotion for frail older home care clients［J］.J Adv Nurs，2006，54（3）：381-395.

［5］Pastor DK.Home sweet home：a concept analysis of home visiting ［J］.Home Healthc Nurse，2006，24（6）：389-394.

［6］Achenbach TM，Edelbrock C，Howell CT.Empirically based assessment of the behavioral/ emotional problems of 2- and 3- yearold children［J］.J Abnorm Child Psychol，1987，15（4）：629-650.

［7］Narabayashi R.Family therapy in Japan context and development ［J］.Int Congr Ser，2006，1287（3）：150-153.

［8］袁魁昌.家庭访视护理在我国的发展现状［J］.护理学杂志，2008，23（1）：76-78.

［9］黄廷芬.家庭访视护理的研究进展［J］.齐鲁护理杂志，2009，15 （7）：44-45.

［10］余波杰.社区家庭访视护理对老年慢性病人生活质量的影响研究［J］.当代医学，2012，18（14）：125-126.

［11］Simon JM.Chronic pain syndrome：nursing assessment and intervention［J］.Rehabil Nurs，1996，21（1）：13-19.

［12］毛群安.＂在卫生部就牙防组审计结果等情况举行的新闻发布会＂上的讲话［EB/ OL］.［2007-06-11］.http：/ / www.gov.cn/ xwfb/2007-06/11/ content_643892.htm

［13］赵敏.浅析我国家庭访视护理行业的发展［J］.科海故事博览，2012，（5）：175.

［14］杨颖华，王颖，张天晔，等.上海市老年护理人力资源配置现状［J］.中国卫生资源，2014，17（3）：150-152.

［15］马楠楠，刘国莲，冯雪.银川市社区家庭访视护理现状的质性研究［J］.重庆医学，2015，44（31）：4456-4459.

［16］蒋妙华.社区老年慢性病护理的现状及进展［J］.医药前沿，2013，（4）：348-349.

［17］张隽雅，严婧.武汉市中心城区社区护理现状调查研究［J］.九江学院学报（自然科学版），2015，30（1）：95-98.

［18］李伟忠.影响家庭访视的问题及对策［J］.吉林医学，2013，34 （3）：586-587.

［19］刘国莲，程雪涛，宁艳花.社区访视护理现状分析及访视护理质量评价指标的构建研究［J］.实用医学杂志，2012，28（18）：3140-3143.

［20］王茹玲，杨璐，刘佳.长治市农村老年人社区护理需求的调查分析［J］.护理研究，2010，24（6C）：1631-1632.

［21］曾友燕，王志红.我国老年家庭护理的发展现状与改革设想［J］.中国老年学杂志，2007，27（18）：1830-1831.

［22］Ciliska D，Hayward S，Thomas H，et al.A systematic overview of the effectiveness of home visiting as a delivery strategy for public health nursing interventions［J］.Can J Public Health，1996，87 （3）：193-198.

［23］邓群好，谢雪霞，陈英，等.持续家庭访视对慢性病空巢老人健康状况的影响［J］.中外医学研究，2013，11（4）：8-9.

中图分类号：R45

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）03-0076-04

收稿日期：2016-02-22

作者简介：汤育英（1982—），女，护师，本科，主要从事临床护理。