联合肝脏离断和门静脉结扎行肝切除术的1例护理配合

朱勤春，王春灵（复旦大学附属中山医院，上海 200032）



联合肝脏离断和门静脉结扎行肝切除术的1例护理配合

朱勤春，王春灵
（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

关键词：联合肝脏离断；门静脉结扎；肝切除；护理配合

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepatectomy，ALPPS）用于治疗巨大或多发性肝癌，第1步手术结扎门静脉右支，再在镰状韧带的右侧原位劈离肝左外叶和左内叶，7～14 d后，待剩余肝脏体积迅速增生至安全范围，施行第2步手术，切除巨大或多发的肝［1］。该术式被认为是革命性的肝胆技术的新突破［2］。2013年4月，我院成功实施亚洲首例ALPPS，至今共完成8例，现将1例手术过程的护理配合报道如下。

1 临床资料

患者男，60岁。体检发现肝脏右叶占位。实验室检查：抗-HBs、抗-HBe、抗HBc为阳性，AFP 401.6 μg/ L，Hb 134 g/ L，X线胸片显示右上肺结节，肝、肾、凝血功能等实验室检查指标均正常。由于肿瘤位置较深，紧贴门脉右支，于局麻下行选择性门静脉栓塞术。CT检查：肝总、左、右、右叶病灶体积约为1 053、392、661、73.3 cm2；肝右叶PVE术后改变。据测量肝癌切除后的左侧剩余体积为275 mL，占标准体积23.7%，ALPPSⅠ期术后体积增大至432 mL，占标准体积37.2%。

2 手术方法

2.1 第1步手术 患者在全身麻醉下进行，取平卧位，肋缘下“人”字型切口，电刀逐层入腹，探查腹腔，避免挤压肿瘤，游离肝右三角、冠状、肝肾韧带。解剖第1肝门血管和胆管，门静脉右前、右后分支和供应肝内叶的肝动脉细小分支结扎或用血管缝线缝扎。游离左右肝管和左右肝动脉，并用色带标记。镰状韧带右侧约0.5～1.5 cm处用超声刀劈裂肝内叶与肝左外叶，术中用彩色多普勒超声检查显示肝右门静脉内无血流，肝右动脉血流正常。为防止与周围组织粘连，方便2期手术，将预切除的肝脏用无菌塑料袋包裹。肝断面留置引流管，清点纱布无误后逐层关腹。

2.2 第2步手术 患者在全身麻醉下进行，取平卧位，原切口入腹，用吸引器在腹腔中吸出淡黄色混浊积液1 000 mL，打开右半肝和肝Ⅳ段的塑料袋，吸出淡血性积液300 mL。用无菌标尺测量肝Ⅱ、Ⅲ段，左右径增长20%，且明显肥厚。术中见肝内叶大部分坏死。行彩色多普勒超声检查提示门静脉右前和右后支均无血流，剩余肝Ⅱ、Ⅲ段未见占位性病变。沿着原结扎线外1 cm剪断离断门静脉右前与右后支，然后依次离断肝右动脉、右肝管、肝中动脉、肝癌后侧和下腔静脉前侧的肝短静脉，最后快速切除肝右叶和肝内叶。用白色20%脂肪乳剂注入右肝管断端，观察肝左叶断面和左肝管有无白色液体流出，有则提示胆汁漏，予以血管缝线缝扎闭合。大量42℃的低渗无菌水冲洗腹腔，查无活动性出血，留置引流管，清点纱布无误后逐层关腹。

3 手术结果

术中麻醉满意，手术平稳顺利。第1步手术出血量约为200 mL，手术时间310 mim。9 d后剩余肝脏体积增生至安全范围，实施第2步手术，术中出血约为100 mL，手术时间160 min。切除标本送常规病理，为肝细胞癌。术后患者一般情况较好，3周后B超检查未见明显肝脏占位病变和腹腔积液，实验室检查肝功能、凝血功能和AFP均在正常范围内。

4 护理配合

4.1 术前护理

4.1.1 术前访视与病例讨论 术前1 d随访，做好手术宣教工作。了解患者2次手术期间的各项化验检查结果，由于手术方式较新，列举国外成功病例，增强患者对手术团队的信任感和安全感；耐心解答患者疑问，以消除或减轻患者的不良情绪。手术室护士积极查阅相关文献资料，熟悉手术步骤，认真做好护理计划。参加术前讨论，与医师充分沟通，并以专业角度提出自己的建议与制度。

4.1.2 术前准备 手术环境：选择千级层流手术室，按常规手术室卫生清洁，患者入室后播放背景音乐。手术器械：备好术中使用常规肝切除器械1套、血管器械1套（包括精细针持4把、笔式弹簧针持2把、大小心耳钳5把、血管阻断钳2把、2 mm头长短无损伤镊4把、精细血管剪4把、精细分离钳5把、葡萄夹2个）、腹部框架拉钩及组件1套。缝线及止血用物：3-0～6-0 Prolene血管缝线（各10包以上）、止血纱布、止血粉、生物型蛋白胶。特殊用物：红、黄、蓝3种色带（各2根以上）、标记尺、20%的脂肪乳剂、超声刀、CUSA、双极电凝、鼻咽溫探头、充气式加温毯和液体加温仪。由于肝肿瘤患者HBsAg阳性比例较高，同时在2期手术前1天患者将进行PET-CT核医学检查，手术过程中可能有体液辐射污染的危险，故穿戴好防护服和防护镜。人员准备：安排有肝移植、肝胆外科手术经验、应变能力强的护士参与手术，要求业务熟悉、掌握CUSA及超声刀使用方法和配合程序。

4.2 术中配合

4.2.1 围手术期并发症的预防 由于ALPPS手术难度高、尤其1期手术时间持续长，需要5～6 h，所以完善的围手术期护理是ALPPS手术成功实施的重要环节。待病员麻醉后，脱去长裤，套上长度达膝上1/3的弹力袜或使用抗栓泵，预防下肢深静脉血栓。根据患者腰前凹的深度安放不同厚薄的软垫，使保持生理弧度。腘窝，足跟用棉垫保护，减少局部受压。做好骶尾骨、胸椎骨、肩胛骨、后枕骨、鹰嘴骨等平卧突部位的保护，应用凝胶垫、蛋箱型海绵垫等体位器具。中心体温低于36°C即定义为低体温，肝脏又是产热器官术中产热减少，需采取一系列联合加温措施，预防围手术期低体温［3］。低体温可造成将一系列严重的病理生理学改变及围术期心肌缺血、增加切口感染率术后寒战、和凝血功能异常，延迟拔管苏醒时间，增加住院费用［4］。手术前1 h调节保持室温维持在22～24℃，手术开始前使用充气式加温毯储存热能，下肢等非手术区域棉制品的覆盖被动保温；至少15 min分钟1次进行体温监测；开放静脉时，即使用预温6 h以上的补液；手术开始时，使用静脉输注加温仪，补液温度维持42℃。手术过程中密切观察患者全身情况及核心温度变化，在预防低体温的同时防止患者发生体温过高。

4.2.2 CUSA联合超声刀的应用 以为CUSA为主、超声刀为辅断肝充分利用优势又互补各自的缺点才良好地精准分离肝组织，保护胆管和神经血管，并显著减少了术中出血量从而缩短了手术时间。CUSA是依靠超声波的瞬时冲击加速度和声微流的共同作用，将半固态的肝组织震荡粉碎，经冲洗液乳化，再吸引至体外，对胆管和神经血管无损伤，达到手术目的。超声刀将电能转换成机械能，金属刀头以的超声55.5 kHz频率进行机械震荡，使组织内水分子汽化，蛋白质氢键断裂，细胞崩解组织被切开或凝固，以闭合血管。器械护士将CUSA连接线、冲水吸引管与手柄尾端相应接口接上，将另一端递给巡回护士与主机相连，绿色吸引集束导管卡入吸引锁紧阀内，尾端与吸瓶相连蓝色冲洗集束导管卡入冲洗锁紧阀内，尾端与输液通道相连。连接完毕置脚踏板于术者脚旁，巡回护士严格按照程序测试，无误后方可使用。设定常规参数功率为60% ～80%，吸引量为80%～100%，组织选择性为“＋＋”，滴水量为2～10 mL/ min，同时根据组织的硬度及时调整参数，全程密切关注机器使用情况。洗手护士在医师操作时，需提醒将打碎的组织及时吸引，保持通畅，以免碎屑组织和血凝块堵塞刀头影响使用。超声刀主要由主机、连接电缆线和手术刀头组成，功率输出MAX设定为5档，MIN设定为3档。使用过程中注意刀头不要碰到金属器械，不要闭合激发，否则易损坏刀头。肝组织比其他组织更容易粘附在刀头上，术中及时清除刀头内的焦痴，保证输出功率，可以将刀头在张开状态下浸入住无菌生理盐水中激发快档并轻轻抖动借助气流冲出组织和血块。CUSA和超声刀均属于贵重仪器，洗手护士应妥善保管，严禁坠地、撞击，连接线及手柄输出端不能成角，合理布线与固定。

4.2.3 精细器械的合理使用 将精细血管器械与普通器械分开放置，避免与金属或硬物相互碰撞，小心轻放，使用后即刻收回，以免利刃损伤或器械掉落。使用精密器械应遵守使用范围，如精细针持用于夹持Prolene缝针，弹簧针持夹持5-0以下Prolene缝针，精细剪刀不能用剪线或其他物品。

4.2.4 重视无瘤原则的实践 研究表明，ALPPS手术在理论上可能增加术中癌细胞扩散的风险，护士必须做好术中无瘤技术的监督和管理，对于改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期尤为重要［5］。器械台划分相对“有瘤区”和“无瘤区”，切下的肿瘤标本及淋巴结要用弯盘接收，不得用手直接接触。用弯盘盛放接触过肿瘤的手术器械，使用过的器械均放于有瘤区，严禁使用于正常组织。在肿瘤切除后要在切口周围加盖无菌单，更换所用过或接触过肿瘤的物品，如手套、缝针和纱布等。若特殊器械无条件更换时，应当用蒸馏水反复大量冲洗后再用。针对第2步手术的腹腔积液比较容易外溢，在大孔单两侧贴上无菌收集袋，可保持手术区干燥和防止腹水中癌细胞残留，癌肿切除后，撕掉洁净袋，更换手套、敷料，腹腔关闭之前用42℃低渗蒸馏水大量冲洗使脱落的癌细胞肿胀、破碎和溶解。

4.3 术后护理 在第1步的手术过程中会将色带、塑料袋暂时保留在患者体腔，待第2步手术取出。作为特殊重点环节的清单用物，同时也为保障患者手术安全，降低差错事故风险，建立《暂留体腔用物管理制度》。将色带、塑料袋的置入和取出术后均由手术医师确认签字，物品清点单随患者返回病历。同时，将暂留体腔用物的名称、数量和患者基本信息做备份，由巡回护士登记在专用记录本上，术后洗手护士核对签字，记录本上锁保存在手术室，2期手术取出时，登记本和清点单共同核对。

5 小结

ALPPS虽然开展时间较短，在国内外尚存争议，还需要长期的随机对照研究。但其推广给那些原来认为不能切除的肝癌患者，提供了只要一次住院即可能治愈的希望。ALPPS是一个对操作要求很高的手术，故巡回护士要做好患者术中并发症的预防，对下肢深静脉血栓、压疮、低体温等高度重视；洗手护士准备工作要充分，掌握精贵器械的使用以及无瘤技术的贯彻落实。同时，护理管理者充分预见与评估手术风险和各种意外，建立相关制度，才能保证手术过程的安全与顺利，提高手术成功率。

参考文献：

［1］de Santibañes E，Clavien PA.Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure：the＂ALPPS＂approach［J］.Ann Surg，2012，255（3）：415-417.

［2］Sotiropoulos GC，Kouraklis G.The ALPPS procedure for extended indications in liver surgery：an old finding applied in surgical oncology［J］.Ann Surg，2013，257（6）：e26.

［3］张悦，夏玲，姜云.外科手术中低体温的护理干预研究进展［J］.护士进修杂志，2012，27（17）：1556-1558.

［4］李玉兰，刘映龙，周丕均.围术期低体温与麻醉管理［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（1）：49-51.

［5］张美红.循证护理在肿瘤手术无瘤技术配合中的应用［J］.中国实用护理杂志，2011，27（14）：31-32.

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中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）03-0090-03

收稿日期：2016-01-24

作者简介：朱勤春（1987—），女，护师，本科，主要从事临床护理。