吞咽功能训练在老年吞咽功能障碍患者中的应用

裴 华，张来华

（上海市奉贤区中心医院，上海 201499）



吞咽功能训练在老年吞咽功能障碍患者中的应用

裴 华，张来华

（上海市奉贤区中心医院，上海 201499）

摘要：目的 探讨吞咽功能训练在老年吞咽功能障碍患者中的应用。方法 选择2013年1月—2014年12月上海市奉贤区中心医院老年科存在吞咽障碍的老年患者40例，给予吞咽功能训练，包括基本吞咽功能训练、防噎食吞咽技巧训练和进食训练。训练3个月后采用才藤吞咽障碍评价法比较训练前后患者吞咽障碍程度及进食误吸发生情况。结果 训练后根据吞咽功能疗效判定标准，显效12例，有效23例，吞咽功能明显改善，前后比较差异有统计学意义（P = 0.00）；训练后误吸发生率由41.13%降至14.72%，前后比较差异有统计学意义（P =0.00）。结论 吞咽功能训练能有效促进老年吞咽功能障碍患者吞咽功能的恢复，延缓吞咽障碍的进展，有助于改善老年人的生活质量。

关键词：老年；吞咽障碍；吞咽功能训练

吞咽障碍是指患者在经口摄食到吞咽的过程中存在的障碍，此类患者常因进食困难导致营养不良和不同程度的脱水，因误吸导致吸入性肺炎的发生，且随着年龄的增长，预后更差，病死率更高［1］。老年患者由于机体衰弱，支配吞咽的神经和肌肉功能减退、失调及咀嚼功能降低，易发生吞咽功能障碍。吞咽障碍将成为老年人的一个重要的健康问题［2］。我们对40例老年吞咽功能障碍患者进行吞咽功能训练，效果满意，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象 选择2013年1月—2014年12月我院老年科长期住院的经口进食且才藤吞咽障碍评价法［3］评估为吞咽障碍患者40例。入选标准：神志清楚，有自主能力，能经口进食且有误吸史，生命体征平稳，慢性疾病处于稳定期，无重要脏器并发症且能够配合完成吞咽功能训练的患者。排除标准：重度营养不良；肺部感染和消化道疾病等急性期。退出标准：在干预过程中病情加重，无法配合干预的患者。其中男21例，女19例，年龄62～89岁，平均年龄（75±3）岁；原发疾病：高血压合并脑卒中21例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病6例，帕金森病3例，糖尿病2例。

1.2方法

1.2.1成立多学科吞咽功能训练团队 由1名主治医师、1名康复治疗师和5名责任护士组成，训练期为3个月，训练前康复治疗师对责任护士进行才藤吞咽障碍评定及吞咽功能训练相关知识的培训，确保训练成员掌握才藤吞咽障碍评价的方法和吞咽功能训练的方法。制定吞咽功能训练表，责任护士每天记录患者吞咽功能训练完成情况，每个月统计患者误吸发生情况。康复治疗师分别于训练前1 d及连续训练3个月后使用才藤吞咽障碍评估法评估患者吞咽障碍的程度。

1.2.2基本吞咽功能训练 ①咽部感觉刺激：护士用手触摸和挤压咽部，每天2次，每次20 min；用冰冻的金属棒轻轻刺激患者软腭、舌根部、咽部，每天3次，每次10 min。②吞咽相关肌群功能训练：指导患者进行口唇、舌颊主动及被动运动，让患者做鼓腮，吹吸水管、吹气球，舌尖在两侧角间来回摆动，每天2次，每个动作完成10次。③颈部活动度训练：指导或协助患者左右转头，使颈部微感酸痛，每天2次，每次30 min。

1.2.3防噎食吞咽技巧训练 ①空吞咽与交互吞咽：进食前嘱患者做空吞咽动作，完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作，使食物完全咽下。②侧方吞咽：每次进餐让患者向左右侧方转头，同时进行吞咽动作，每餐进行侧方吞咽各3次。③点头样吞咽：每次进餐后通过颈部的后仰和前屈，并在前屈的同时完成吞咽动作，各进行2次，以便清理咽部残留食物。

1.2.4进食训练 ①进食时：指导患者进食时注意力应集中，细嚼慢咽，保持吞咽反射协调地进行，避免进食呛咳。若出现呛咳现象，立即停止进食，使其侧位，鼓励咳嗽，轻叩胸背部将食物颗粒咳出。②进食体位：一般取直立坐位，头在正中位，不可躺卧进食。进食结束后至少保持坐位30 min～1 h，防止食物反流。③食物形态：护士依据美国2002年饮食协会制定的国际吞咽障碍饮食指南制成类似蜂蜜稠度的糊状食物，并根据患者吞咽功能状况调整食物的形态。④食具选择：选用浅、小的勺子，用勺子尽量把食物放至舌根部。⑤进食速度：进食速度适当放慢每次从3～5 mL开始，循序渐进，根据患者进食、咀嚼、吞咽的度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，防止呛、误咽，给予患者充分的时间停留休息。

1.3评价方法

1.3.1才藤吞咽障碍评价法 l级为唾液误咽；2级为食物误咽；3级为水误咽；4级为机会误咽；5级为口腔问题；6级为摄食下咽有轻度困难；7级为正常吞咽。

1.3.2吞咽障碍疗效判定 显效：吞咽障碍改善程度由原来的级数提高3～5级，但未到7级；有效：提高1～2级；无效：吞咽障碍无改善。

1.3.3误吸观察指标 患者在每次进食时，由责任护士观察并记录，以自主进食期间发生呛咳、噎食为诊断标准，排除痰堵等呼吸系统的病情变化［4］。

1.4统计方法 将数据录入SPSS 19.0统计学软件并分析，对数据资料进行正态性检验，计数资料采用频数及构成比表示，训练前后组间等级资料采用秩和检验。

2　结果

2.1训练前后患者才藤吞咽障碍评价情况 见表1。

表1　训练前后患者才藤吞咽障碍评价情况　（n =40）

2.23个月内患者误吸发生情况 见表2。

表2　3个月内患者误吸发生情况　（例次）

2.3训练前后患者吞咽功能恢复情况 40例吞咽功能障碍的老年患者经过3个月的训练后，根据吞咽功能疗效判定标准，显效12例，有效23例，无效4例，其中1例脑卒中患者在第3个月时病情恶化，无法配合训练，退出训练，予以鼻饲。

3　讨论

3.1吞咽功能训练能增加老年吞咽功能障碍患者恢复吞咽功能的信心 老年患者往往由于患有心脑血管病变、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的影响加之器官功能的退化所致咽喉黏膜萎缩、变薄，喉的感觉功能减退，咽缩肌活动减弱，引起吞咽功能减退，对老年患者的生理、心理造成很大的影响，使患者出现进食恐惧、社会隔绝、孤独和抑郁等负性社会心理，对关爱的需求尤为强烈。本研究中，护士每天为患者进行功能训练及宣教的时间达到3 h以上，建立了良好的护患关系，提高了老年患者配合训练的积极性，且老年患者又是个特殊的人群，固执，又争胜好强，通过吞咽功能训练，采用护患共同参与模式，不仅强调护理的积极作用，而且充分发挥了患者的主观能动性，满足老年患者的心理需求，激发患者参与功能训练的热情。随着吞咽功能的改善，能使老年人得到味觉享受、体验进食的乐趣，提高老年患者生活质量，同时使患者树立战胜疾病的信心，加快疾病的恢复，更促进了患者参与训练的积极性，主动参与训练活动，承担自我恢复的责任。40例患者中，2例脑卒中、2例帕金森病患者虽经吞咽功能训练，但效果不明显，前后评估无变化，其余35例在护士的精心指导、鼓励和患者的积极参与训练后，吞咽功能都有不同程度的改善，增加了患者恢复吞咽功能的信心。

3.2吞咽功能训练能有效改善中度吞咽障碍患者的吞咽功能 表1显示，通过3个月的训练，患者吞咽功能改善的有35例，占87.5%，这是因为对患者进行基本吞咽功能训练，能增加吞咽肌群和颈部的肌肉张力，改善吞咽反射，提高吞咽灵活性；而防噎食吞咽技巧训练有助于患者咽下反射恢复，帮助患者进行最大限度的吞咽，防止食物进入气道以防噎食发生；饮食调整也是吞咽功能障碍干预的一种常用而重要的手段［5-8］。文献报道，吞咽障碍患者摄入黏度低于和高于蜂蜜的食物与蜂蜜相似黏度食物比较，误吸率明显升高，为40%～70%［9-10］。本研究中使用的糊状食物因密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在黏膜上残留，有利于吞咽，且吞咽动作本身就是锻炼吞咽功能的极佳练习方式。因此通过饮食调整，每天能够进行一定程度的吞咽活动，对改善老年患者的吞咽功能也有重要的意义［10］。老年人吞咽运动的时间明显较年轻者延长，我们根据患者进食、咀嚼、吞咽的度调整进食速度，有效减少误咽的发生。表2显示，训练3个月后患者误吸率为14.72%，明显低于王拥军等［11］报道。

4　小结

我国是老龄化的社会，许多看起来正常的老年人其实已有慢性吞咽障碍。老年患者因疾病及生理退化而造成的吞咽障碍通常是长期存在并循序渐进地发展，吞咽障碍可引起营养不良、窒息、吸入性肺炎等各种并发症的发生，甚至死亡。故老年患者的吞咽功能障碍应引起我们医护人员的高度重视，在改善老年患者吞咽功能、预防误吸的防范过程中，需要采用多种措施来增强康复效果［12］。有针对性的对吞咽功能障碍的老年患者进行吞咽功能训练，有效地促进了吞咽功能的恢复，延缓吞咽障碍的进展。

参考文献：

［1］邝景云，彭伟英，李美琼，等.吞咽障碍筛查对降低急性脑卒中患者吸入性肺炎的作用［J］.护理学杂志，2011，26（9）：25-27.

［2］时海波，程英升，殷善开.老年吞咽障碍的临床研究进展［J］.实用老年医学，2008，22（2）：95-97.

［3］中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）［J］.中华物理医学与康复杂志，2013，35（12）：916-929.

［4］高艳红，王志燕，杨丽，等.鼻饲管理流程在预防老年鼻饲患者误吸中的应用与效果［J］.护理管理杂志，2010，10（2）：125-126.

［5］韩维嘉，孙建琴，易青，等.上海地区养护机构老年人吞咽障碍及营养风险调查研究［J］.老年医学与保健，2012，18（3）：170-172.

［6］Cabre M，Serra-Prat M，Palomera E，et al.Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia［J］.Age Ageing，2010，39（1）：39-45.

［7］Cichero JA，Heaton S，Bassett L.Triaging dysphagia：nurse screening for dysphagia in an acute hospital［J］.J Clin Nurs，2009，18（11）：1649-1659.

［8］马月利，张黎明，祝勤雅，等.标准吞咽功能评定量表应用于高龄患者吞咽功能评估的信效度研究［J］.护理学报，2012，19 （3A）：65-67.

［9］Kuhlemeier KV，Palmer JB，Rosenberg D，et al.Effect of liquid bolus consistency and delivery method on aspiration and pharyngeal retention in dysphagia patients［J］.Dysphagia，2001，16（2）：119-122.

［10］张玉兰，卢梅，刘丹丹.高龄吞咽障碍病人摄食干预的效果研究［J］.护理研究，2011，25（4C）：1073-1074.

［11］王拥军，卢德宏，崔丽英，等.现代神经病学进展［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：129-290.

［12］夏文兰，白姣姣，夏露，等.综合训练对住院老年患者改善吞咽功能的效果观察［J］.上海护理2010，10（6）：58-60.

Application of swallowing function training in elderly patients with dysphagia

（Fengxian Central Hospital，Shanghai 201499，China）
PEI Hua，ZHANG Lai-hua

Abstract：Objective To investigate the application of swallowing function training in elderly patients with dysphagia.Methods A total of 40 long-term hospitalized cases with dysphagia were selected from Fengxian Central Hospital，Shanghai，from January 2013 to December 2014.They received swallowing function training including the basic swallowing function training，anti-choking training，and eating training.The Clinical Examination for Dysphagia（CED）was used to evaluate the degree of swallowing dysfunction and occurrence of aspiration error before and after three-month intervention.Results According to the efficacy criteria of swallowing function，12 cases were remarkedly improved and 23 cases were effective.After three-month intervention，the swallowing function was significantly improved（P =0.00），while the occurrence of aspiration error reduced from 41.13% to 14.72%.Conclusion Swallowing function training can effectively promote the swallowing function of elderly patients with moderate dysphagia and delay the progress of swallowing disorders.

Key Words：Elderly；Dysphagia；Swallowing function training

作者简介：裴 华（1976—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-09-11

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）01-0012-03