盆腔巨大平滑肌肿瘤术后并发大出血1例护理

徐 萍，唐金萍

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）



盆腔巨大平滑肌肿瘤术后并发大出血1例护理

徐 萍，唐金萍

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

关键词：盆腔平滑肌肿瘤；术后；大出血

平滑肌肉瘤源于肠壁平滑肌、肠壁血管平滑肌或肠壁黏膜肌的恶性间叶组织肿瘤，占所有软组织肿瘤的5%～10%。以直肠平滑肌肉瘤最多见，约占大肠平滑肌肉瘤的85%。常见发病部位为腹膜后区，可有疼痛。平滑肌肿瘤经确诊首选的治疗方法是手术，术后出血也是常见并发症。能否及早发现出血先兆并作出反应，能否及时果断采取有效的救治手段，直接影响到疾病的转归。2013年10月我院收治1例盆腔巨大平滑肌肿瘤患者术后并发大出血，经积极抢救，康复出院，现报道如下。

1　临床资料

患者男，75岁。2013年10月体检发现右下腹肿块，腹块伴阵发性隐痛，伴高血压、糖尿病史。在我院做CT示：盆腔右侧巨大软组织肿块影约8.7 cm× 18.4 cm×7.4 cm，边缘清晰，增强后轻度不均匀强化。盆腔肠管、膀胱、前列腺和精囊腺不同程度受压。为进一步诊治，拟盆腔巨大肿块，低度恶性可能，非胰岛素依赖型糖尿病收入我院。入院后完善各项辅助检查，血糖控制良好。于2014年4月15日在全身麻醉下进行盆腔肿块切除术+盆腔纱布填塞止血术，术中见病灶位于盆底挤压膀胱上台至肚周，2.0 cm×1.5 cm，自脐下约2.0 cm直到盆底，左侧盆底血管及髂内血管怒张，耻骨便面静脉怒张。因盆左侧壁耻骨梳静脉怒张，部分营养静脉破损，无法有效地缝扎止血，且创面渗血较多，行纱布填塞止血术。术后病理示：盆腔恶性浅能未定的平滑肌肿瘤。术中出血1 000 mL，输少浆血600 mL，血浆200 mL，无输血反应。术后送重症监护室监护，同时给予抗炎补液等对症治疗，予以佩尔地平20 mg +0.9%生理盐水30 mL静脉推泵24 h持续推注，降血压治疗，补液后血糖维持在8～11 mmol/ L之间。术后第1天病情稳定转回病房，术后第3天血常规、肝肾功能和电解质无明显异常，停用抗生素，降压药。术后第8天伤口换药，取出盆腔引流纱条后，当晚19时患者出现心慌、胸闷，急查腹部CT：盆腔肿块术后，右侧盆腔占位，结合病史，考虑包裹性血肿可能，当晚在全身麻醉下行剖腹探查术+盆腔清创术+盆腔纱布填塞止血术，术中出血约1 000 mL，见大量血块位于原创面，原耻骨梳静脉怒张周围渗血。予输少浆血600 mL，血浆400 mL。术后予以止血抗炎补液等对症治疗，定期换药，预防感染。经过30 d的治疗与护理，患者一般情况良好，予以出院，门诊定期随访。

2　术后出血的观察与护理

2.1临床观察 患者术后第8天伤口换药，取出盆腔引流纱条后伤口敷料血液渗出，换药数次并加压包扎，立即心电监护严密监测生命体征。血凝酶2 U肌内注射和血凝酶2 U静脉滴注后以止血处理。当晚19时患者主诉心慌、胸闷、神志清，血压略下降，维持在110～125/85～95 mmHg之间。急查血常规示，血红蛋白降至108 g/ L，23：00复查血常规示，血红蛋白96 g/ L，腹部CT示，包裹性出血可能。即刻在全身麻醉下行剖腹探查术+盆腔清创术+盆腔纱布填塞止血术，术后病情及生命体征平稳、盆腔伤口敷料干燥。监测血常规，特别是血红蛋白、血小板、红细胞压积的变化，及时告知医师。同时注意保暖，绝对卧床休息，禁止搬动，保持病室的舒适安静，空气流通［1］。

2.2一般护理 由于患者高龄体弱，再加上2次手术，手术范围大、出血多，因而对生命体征的监测十分重要。术后给予持续心电监护，每半小时监测体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，至平稳后改为每2小时1次。注意观察神志、意识、面色、尿量、引流量等，防止失血性休克的发生。监测中心静脉压，控制补液速度及补液量。记录24 h出入液量，保持出入液量基本平衡。给予吸氧，氧流量为3 L/ min，监测血氧饱和度为95%～100%之间，同时监测血气分析。观察咳嗽、咳痰情况，患者痰多不易咳出来，协助从下往上、从外到内有节奏的拍背，有效咳嗽咳痰。根据医嘱给予氧气雾化吸入，每天2次，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。经常巡视病房，稳定患者情绪，消除紧张恐惧心理。

2.3引流管观察和护理 患者术后予以盆腔引流管、保留导尿管、颈内静脉穿刺管、止痛泵以及氧气导管。术后向家属及患者交代各引流管的重要性及目的，特别是盆腔引流管。取得配合，以免自行拔出。护士应确定各种引流管的位置，保持引流管两道固定、通畅，防止牵拉，扭曲，堵塞，准确记录观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，每隔4小时挤压盆腔引流管，防止管口阻塞。观察切口渗血情况及腹部体征。正常情况下伤口引流管量每天不超过300 mL，并且逐渐减少，颜色逐渐变淡。引流量的多少最能直接反映出情况，如引流量在短时间内突然增多、颜色变深说明有活动性出血可能，应提高警惕，协助医生迅速采取有效措施并做好手术准备。该患者引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡，予第2次手术术后第6天拔除。

2.4伤口护理 患者病灶位于盆底挤压膀胱上台至肚周2.0 cm×1.5 cm，自脐下约2 cm直到盆底，左侧盆底血管及髂内血管怒张，耻骨便面静脉怒张，部分营养静脉破损，无法有效地缝扎止血，且创面渗血较多，术中行纱布填塞止血术，术后8 d伤口换药，取出盆腔引流纱条后出现出血，当晚在全身麻醉下行剖腹探查术+盆腔清创术+盆腔纱布填塞止血术，因此伤口护理很重要。做到勤观察，勤换药，伤口加压包扎，因而注意观察局部组织血运情况，引流液排出情况；如有伤口出现渗血渗液、出血不止、伤口裂开、剧烈疼痛肿胀、敷料污染严重者，立即通知医师换药。

2.5补液观察 保持静脉畅通，术后一旦出现出血先兆，首先应确保静脉通道畅通，必要时可2路或3路通道。根据病情的发展及时补充血容量纠正水电解质酸碱失衡，监测中心静脉压，控制补液速度及补液量［2］。

2.6预防感染 鼓励患者深呼吸，有效的咳嗽咳痰，给予雾化吸入，协助正确排痰，定时翻身拍背和鼓励早期活动。密切观察伤口有无红肿热痛，伤口敷料有无渗血、渗液，体温、脉搏、白细胞是否正常范围。如引流管位置不佳，引流管欠通畅，腔内液体积聚，易激发感染。预防感染护理措施：①保持病房环境的清洁，通风。②避免受凉引起感冒，注意口腔皮肤的清洁。③嘱咐患者注意休息，避免过多亲友探视，以防交叉感染［3］。④注意观察引流液的色、质、量，防止伤口感染的发生。

2.7防血栓护理 本例患者因行盆腔清创术和盆腔纱布填塞止血术，再加上高龄，预防血栓至关重要，护士因反复向患者及家属讲解早期活动的重要性，教会并帮助患者进行局部按摩，以促进血液循环，督促患者常做足伸屈运动，避免剧烈运动。遵医嘱予气压治疗，每8小时1次，并注意保暖。抬高患肢20～30 cm，目的是利于静脉回流，减轻水肿，缓解患者疼痛。注意患肢肿胀，疼痛及皮肤颜色、温度、周经等变化。翻身时动作轻柔，同时避免栓子脱落，导致肺栓塞。做好心理护理，消除其恐惧、紧张心理，主动配合治疗［4］。

3　并发症的观察

3.1发热护理 患者术后第3～5天起出现发热，在38～39℃之间，持续3 d后体温逐渐下降恢复正常范围内。体温超过38℃时，予以冰袋物理降温，复方氨基比林2 mL肌内注射，以及消炎痛栓半粒肛塞，达到降温的效果。定时测体温并记录，观察面色、脉搏、呼吸、血压及出汗量等，在退热过程中，更换衣服及被子时防止着凉，鼓励患者多饮水，做好口腔护理，防止口腔溃疡。调节室温，注意保暖。

3.2高血压护理 本例患者有高血压史，血压值在180～151/102～85 mmHg，遵医嘱予佩尔地平20 mg + 0.9%生理盐水30 mL静脉推泵24 h持续推注降压治疗，并心电监护监测血压，根据血压调节速度。血压维持在收缩压142～132 mmHg之间、舒张压82～76 mmHg之间。降压不宜过于着急，以缓冲降压为主，同时不宜将血压降至太低而阻碍对心、脑、肾的供血，一般以收缩压150 mmHg、舒张压100 mm Hg左右为宜。对于高血压患者的治疗除休息、快速降压外，高血压脑病时给予脱水剂，以减轻脑水肿。

3.3糖尿病护理 患者是非胰岛素依赖型糖尿病，术前积极的监测血糖，首先为患者讲解控制血糖对术后恢复的重要性。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法及控制饮食的目的及重要性，发放糖尿病护理的相关资料，激发他们实施饮食控制的主动性。术后予胰岛素加入补液中，并根据血糖增减胰岛素，使血糖维持8～11 mol/ L之间。告知患者不仅住院期间遵守，平时或遇到较多的社会聚餐，应酬或他人劝食时也能较好控制。不但自己积极控制，还会做义务宣传，向新病友传播自己的新知识［4］。

3.4营养支持 本例患者年龄大，病情复杂，手术创面大，术中失血多，因此营养支持尤其重要。首先根据医嘱补充白蛋白、输血、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素、及电解质，患者肠蠕动恢复后，肠内营养物应以患者耐受度循序渐进，逐渐增加肠内营养的量，以改善营养状况，提高肌体再生能力。

3.5出院指导 平滑肌瘤患者多数预后较好，但该病易复发［5］。术后随访工作十分重要，术后3个月、6个月、12个月进行随访，以后每年随访1次。出院后嘱患者生活有规律，避免劳累，适当的运动，劳逸结合，注意防寒保暖。

4　小结

盆部原发性肿瘤起病隐匿，通常患者因为症状不典型而延误就诊，在得到正确诊断之前可间隔4～6个月甚至4～5年之久，因此肿瘤有足够多的机会长大。盆腔肿块应积极检查，明确病因，早期治疗。本例患者高龄，术后盆腔出血，通过对引流管的观察、监护、经过精心护理取得满意效果，患者伤口愈合，康复出院。

参考文献：

［1］徐义霞.脾切除术后二次手术的配合及护理［J］.现代医药卫，2007，23（17）：2659.

［2］张聪.腹部外加压治疗腹腔出血的护理探讨［J］.北方药学，2011，8（12）：124-125.

［3］倪霞萍，李凌霄，郑彩娥.循证护理在老年高血压病人中的应用［J］.护理研究，2007，21（5）：410-411.

［4］陈静.糖尿病的用药处方浅析［J］.中国现代药物应用，2010，4 （18）：157-158.

［5］Stolf NA，Santos GG，Haddad VL，et al.Successfulb one-stage resection of intravenous leiomyomatosis of the uterus with extension into the heart［J］.Cardiovasc Surg，1999，7（6）：661-664.

通信作者：唐金萍（1965—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

作者简介：徐 萍（1977—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-09-02

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）01-0087-03