肝硬化患者肌内注射异丙嗪致臀部血肿1例处理

钱雅芬，沙夏君

（同济大学附属同济医院，上海 200065）



肝硬化患者肌内注射异丙嗪致臀部血肿1例处理

钱雅芬，沙夏君

（同济大学附属同济医院，上海 200065）

关键词：肌内注射；异丙嗪；臀部血肿；护理

输血前肌内注射异丙嗪（非那根）是临床上常见的预防输血反应的方法之一。肌内注射简便，易被患者接受；操作安全，也得到临床上医生护士的认同。

肌内注射导致臀部血肿的病例十分罕见，我科于2014年12月收治1例酒精性肝硬化患者，入院后遵医嘱在输血浆前肌内注射异丙嗪，在注射后的次日出现了注射部位血肿，继又出现患侧下肢日益肿胀伴剧烈疼痛及行走困难，经局部压迫止血、消肿、激光治疗等措施后，患者血肿逐渐消散，疼痛有所缓解，现报道如下。

1　临床资料

患者男，46岁。因半月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，在当地医院就诊，上腹部CT示：肝硬化，脾大，腹水；下腹部CT提示：盆腔积液。给予保肝（还原型谷胱甘肽）、利尿等对症处理，未见明显好转（血象检查不详）。于2014年12月8日至我院门诊就诊，拟“肝硬化失代偿”收治入院行进一步诊治。体检：神清，精神稍差，皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩鼓音，无移动性浊音。肠鸣音尚可。双下肢浮肿。辅助检查：12月9日血红蛋白（HGB）77g/ L，血小板计数（PLT）83×109/ L，部分凝血活酶时间（APTT）56.3 s，凝血酶原时间（PT）21.4 s，血清白蛋白24.2 g/ L，总胆红素133.7 μmol/ L；12月19日血红蛋白34g/ L，血小板计数51×109/ L，部分凝血活酶时间58 s，凝血酶原时间20.7 s，血清白蛋白23.5 g/ L，总胆红素213.5 μmol/ L；2015年1月4日血红蛋白41 g/ L，血小板计数37×109/ L，部分凝血活酶时间63.2 s，凝血酶原时间30.6 s，血清白蛋白21.4 g/ L，总胆红素326.6 μmol/ L。患者入院后积极予以利尿（螺内酯、托拉塞米）、保肝（还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁）、退黄（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗。病程中患者出现黑便，予以降低门脉压力、制酸、止血等治疗，并行内镜下食管曲张静脉套扎术。于12月16日下午输注血浆200 mL以协助纠正低蛋白血症，补充凝血因子，改善全身一般状况。12月17日晨患者主诉左臀部注射部位疼痛，查看左臀部注射部位稍肿胀，以注射点为中心触之稍硬，皮温正常，皮色正常。当时予以局部外敷生土豆片消肿，次日查看时见左臀部注射部位表面5 cm×5 cm瘀紫血肿，患者述疼痛剧烈，之后其左臀部血肿逐渐扩散，范围增大，整个左臀部明显肿胀，伴左侧大腿肿胀及腘窝部位青紫，左下肢感觉及运动障碍。经皮肤科、理疗科、普外科会诊后，完善B超、CT等检查，排除了下肢血栓及脓肿，局部予以压迫止血、抗感染、激光理疗等治疗，血肿逐渐消散，臀部疼痛缓解。

2　血肿形成原因分析

2.1出、凝血功能障碍 患者诊断为酒精性肝硬化，入院时查凝血功能异常，APTT、PT均明显较正常延长，血小板减少，参与止血的功能明显降低，存在出血倾向；肝硬化患者凝血机制异常表现为：①凝血因子合成减少，肝脏是合成蛋白的主要场所，而凝血因子多为蛋白质。②肝硬化失代偿时由于抗纤溶酶合成减少，纤溶酶活性增加，纤维蛋白溶解加速，血液中有游离的纤溶酶原活化素，能激活纤溶酶原转变为纤溶酶，此活化素在肝硬化时不被灭活，故纤溶酶活性增加，纤溶加速③血小板质和量的改变，肝硬化时脾功能亢进，大量血小板被破坏，导致血小板减少，纤维蛋白降解产物干扰血小板聚集，肝病时常发生释放障碍、聚集性缺陷和收缩不良。④抗凝血酶Ⅲ下降，类肝素物质增多，纤维蛋白原降解产物（FDP）产生增多［1］。而有患者无局部外伤史，也出现肌内血肿形成，分析与肝硬化患者凝血功能障碍不无关系［2］。

2.2肌内注射史 患者输血浆前遵医嘱肌内注射异丙嗪12.5 mg。注射护士虽按操作规程执行，但对有出血倾向的患者，注射毕按压时间未作适当延长。肌内注射时针尖也有可能穿破小血管，虽在注射过程中回抽未见血液，拔针后注射处也无血液渗出，但可能损伤的小血管持续缓慢地肌内出血，导致臀部血肿形成。

2.3药物因素 异丙嗪是临床常用老药，其因能竞争性阻断H1受体而产生抗组织胺作用，常被用于各种过敏症及预防输血反应。其不良反应可引起肌注部位局部刺激，如疼痛、红肿、皮肤坏死等［3］。

2.4个人因素 患者中年男性，生活自理，不习惯卧床，肌内注射后起床如厕等导致不易凝固的血液可因患者的活动而加剧，也可能沿臀大肌肌膜及肌纤维向臀部最低位积聚。如继续扩大，则可沿肌膜血管神经鞘向整个下肢蔓延，造成大片淤血［4］。

3　血肿治疗及护理

3.1心理护理 患者因肌内注射引起臀部血肿，疼痛剧烈，对护士肌内注射的操作发生了质疑，在语言上表示出了强烈不满。此时护士长及责任护士应及时与医师一起，在排除不规范注射的可能性后向患者作出适当的解释，血肿发生应是综合因素，患者本身凝血功能障碍，肌内注射可能是诱因，使患者积极配合医务人员采取的措施，尽快使血肿消退。

3.2严密观察病情 每日2次观察患者局部血肿的情况，记录血肿的面积，患者的主诉，疼痛程度，注意淤斑有无增大，局部的皮温及肿胀有无恢复。每天定时测量血肿直径，大腿周径，观察其有无扩大。同时密切关注患侧下肢的感觉和运动情况，疼痛程度，重视患者的主诉。监测生命体征，特别是体温和血压的变化，警惕局部血肿或大出血发生。

3.3局部处理 发现血肿后立即采取土豆片外敷。医学研究证实，土豆具有多种功效，其纤维素细嫩，外敷可散淤解毒，软化血管；同时还能阻断血管紧张素Ⅰ转化为紧张素Ⅱ，舒张周围血管，利于水肿吸收，土豆中还含有龙葵碱，具有杀菌、消炎作用［5］。次日发现血肿部位淤紫，患者疼痛仍剧烈，即予以多磺酸粘多糖软膏（喜辽妥软膏）配合交替局部外涂，疼痛有所缓解。多磺酸粘多糖主要成分为粘多糖甘磷脂，能防止浅表血栓形成，促进局部血液循环，刺激受损组织的再生功能，阻止局部炎症的发展，加速血肿吸收［6］。

3.4局部理疗及护理 患者在出现血肿后持续疼痛，康复科会诊后予以臀部血肿部位理疗：激光及中频脉冲电治疗，超短波可使局部小血管持久扩张，加速血液循环，改善组织的营养物质供给，增加吞噬细胞的数量；改善血管通透性，减轻炎性水肿引发的疼痛，加快酸性代谢废物清除，加快炎症产物的排出；同时能够提高组织新陈代谢，提高酶活性，加快损伤组织的修复过程；周围神经系统兴奋性降低，抑制或阻断痛觉冲动扩散，从而发挥镇痛功效［7］。经过2次治疗后患者疼痛明显缓解。理疗后第2天局部出现小水泡，可能与理疗时局部皮温升高所致，护理上即予以无菌注射器抽吸水泡后消毒处理，2 d后水泡结痂愈合。

4　小结

临床上因肌内注射导致臀部血肿十分罕见，通过本病例的分析以及网上循证，提示肌内注射在凝血功能正常状况下，发生血肿的概率很小，若患者的凝血功能差，存在严重的基础疾患，则出现血肿的概率就大大增加。护士应掌握患者病情及具备一定的预见性，对肝、肾功能受损或造血系统障碍的患者，应考虑其凝血功能降低，可能存在出血倾向，注射时选择部位要准确，在行肌内注射后应延长按压时间。同时应尽可能避免肌内注射，减少臀部血肿的发生率。一旦出现臀部血肿，早期制动、局部冰敷是十分必要的，即使时间已经超过24 h，冰敷对于凝血功能障碍的患者来说还是可以起到减少慢性渗血，减轻疼痛的作用；对于伴有明显疼痛的血肿，喜辽妥软膏外涂也可以辅助加速血肿的吸收，缓解疼痛；另外，疼痛剧烈者，在排除活动性出血的情况下，及时采取物理治疗可以明显缓解疼痛。

参考文献：

［1］陈灏珠，王吉耀，夏德全，等.实用内科学［M］.11版.北京：人民卫生出版社，2001：1851-1852.

［2］李怡，方建江.肝硬化合并臀部血肿诊治体会［J］.中国全科医学，2010，13（11）：1214-1215.

［3］伦新强.156例异丙嗪不良反应分析［J］.药物警戒，2006，3（3）：135-137.

［4］黄华，陶新学.1例肌内注射致臀部巨大血肿的原因分析及护理［J］.护理学杂志，2007，22（13）：78-79.

［5］黄彩红，吴佩霞，侯芳，等.土豆片外敷用于缓解苏肽生肌内注射疼痛的效果观察［J］.护理学报，2013，20（7B）：52-53.

［6］董翔，马晶，胡翠.多磺酸粘多糖治疗静脉穿刺所致皮下淤血疗效观察［J］.中国现代医药杂，2013，15（9）：105.

［7］郭新娜，汪玉萍.实用理疗技术手册［M］.北京：人民军医出版社，2005：13.

作者简介：钱雅芬（1970—），女，副主任护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-06-24

中图分类号：R47

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2015）06-0085-02