腹膜透析患者高磷血症相关影响因素的研究

林志鑫傅君舟梁鸣



腹膜透析患者高磷血症相关影响因素的研究

林志鑫①傅君舟①梁鸣①

【摘要】目的：研究腹膜透析患者高磷血症相关影响因素。方法：选择2013年10月-2015年1月在本院收治的腹膜透析髙血磷患者（血磷≥1.6 mmol/L）33例，按照性别一致、年龄相差不超过2岁的原则选择同时期在本院行腹膜透析正常血磷患者（血磷＜1.6 mmol/L）33例。（1）在营养科医师和腹透护士的指导下记录3 d食谱，使用食谱计算器评估患者的饮食磷摄入量，蛋白质摄入量（DPI）及热量摄入量（DEI）。（2）腹膜及残肾磷清除率的估算：采集患者24 h尿液和腹透液，检测患者血磷浓度、24 h透出液和尿液中磷浓度，计算腹膜及残肾的磷清除率。（3）收集24 h腹透液和尿液评估患者的透析充分性、尿素清除指数（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr），检测血钙、iPTH、血胆固醇、血钾等指标。结果：高血磷组患者饮食蛋白质摄入量和磷摄入量分别为（0.91±0.28） mg/（kgIBW·d）、（12.94±3.18）kJ/（kgIBW·d），明显高于正常血磷组的（0.78±0.23） mg/（kgIBW·d）、（9.82±2.92） kJ/（kgIBW·d），差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者饮食中热量摄入量和总热量摄入量无明显差异（P＞0.05）。高血磷组患者残肾磷清除率、腹膜磷清除率、总磷清除率和总Ccr分别为（1.38±0.12）、（21.53±9.16）、（30.76±12.59）、（58.60±17.80） L/（周·1.73 m2），均低于正常血磷组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腹透患者血磷水平与iPTH、血钾呈正相关；与总Ccr、血红蛋白、腹膜磷清除率、总磷清除率、残肾磷清除率、RRF等呈负相关。结论：腹透患者的血磷水平与饮食磷摄入量、腹膜磷清除率、残肾功能和iPTH浓度相关。

【关键词】腹膜透析； 高磷血症； 相关影响因素

①广州市第一人民医院 广东 广州 510000

【Key words】 Peritoneal dialysis； Hyperphosphatemia； Related factors affecting

First-author’s address：Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou 510000，China

腹膜透析是终末期肾病的有效替代方法之一，较血液透析具有更有效的保护患者残肾功能、改善贫血、有利于血流动力学稳定等优点[1]。磷代谢紊乱作为维持性透析患者的常见并发症之一，可导致透析患者出现异位钙盐沉积，引起心力衰竭，是透析患者心脑血管并发症的独立危险因素[2]。因此，研究腹膜透析患者高磷血症的相关影响因素可以帮助临床上更好的治疗高磷血症这一并发症。本研究主要探讨腹膜透析患者高磷血症的相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月-2015年1月本院收治的腹膜透析髙血磷患者（血磷≥1.6 mmol/L）

33例，按照性别一致、年龄相差不超过2岁的原则选择同时期在本院行腹膜透析正常血磷患者（血磷＜1.6 mmol/L）33例。纳入标准：（1）所有患者规律腹透3个月以上；（2）患者无其他重大心、肺、肝等功能疾病。排除标准：（1）家族遗传病及严重慢性疾病；（2）营养不良。

1.2 研究方法及观察指标 （1）在营养科医师和腹透护士的指导下记录3 d食谱，使用食谱计算器评估患者的饮食磷摄入量，蛋白质摄入量（DPI）及热量摄入量（DEI）。（2）腹膜及残肾磷清除率的估算：采集患者24 h尿液和腹透液，检测患者血磷浓度、24 h透出液和尿液中磷浓度，计算腹膜及残肾的磷清除率。其中腹膜磷清除率＝（腹透液磷浓度/血磷浓度）×24 h透出液容量（L）×7（1.73 m2体表面积校正）；残肾磷清除率＝（尿磷浓度/血磷浓度）×24 h尿量（L）×7（1.73 m2体表面积校正）。（3）收集24 h腹透液和尿液评估患者的透析充分性、尿素清除指数（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr），检测血钙、iPTH、血胆固醇、血钾等指标。

1.3 统计学处理 采用统计学软件SPSS 16.0对本次研究进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，采用Pearson进行相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者饮食摄入量评估结果的比较 高血磷组患者饮食蛋白质摄入量和磷摄入量明显高于血磷正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者饮食中热量摄入量和总热量摄入量比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者相关临床指标的比较 高血磷组患者残肾磷清除率、腹膜磷清除率、总磷清除率和总Ccr均明显低于正常血磷组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　两组患者饮食摄入量评估结果的比较（±s）

表1　两组患者饮食摄入量评估结果的比较（±s）

组别　　蛋白质摄入量[mg/（kgIBW·d）]热量摄入量[kJ/（kgIBW·d）]总热量摄入量[kJ/（kgIBW·d）]饮食磷摄入量[kJ/（kgIBW·d）]髙血磷组（n＝33）　0.91±0.28　 111.50±30.23　135.19±31.97　12.94±3.18正常血磷组（n＝33）　0.78±0.23　 107.13±32.16　129.83±33.74　 9.82±2.92 t值　2.131　1.391　1.381　2.236 P值　0.044　0.189　0.202　0.036

表2　两组患者相关临床指标的比较（±s）　L/（周·1.73 m2）

表2　两组患者相关临床指标的比较（±s）　L/（周·1.73 m2）

组别　　残肾磷清除率　　腹膜磷清除率　　总磷清除率　　总Ccr髙血磷组（n＝33）　1.38±0.12　21.53±9.16　30.76±12.59　58.60±17.80正常血磷组（n＝33）　9.30±0.21　 26.63±10.68　41.32±16.58　67.80±22.70 t值　2.131　2.236　2.583　2.652 P值　0.044　0.036　0.01　0.007

2.3 患者血磷浓度与临床指标的相关关系分析 66例腹透患者血磷水平与iPTH、 血钾呈正相关；与总Ccr、血红蛋白、腹膜磷清除率、总磷清除率、残肾磷清除率、RRF等呈负相关，见表3。

3 讨论

磷代谢紊乱是慢性肾功能衰竭综合征的一个组成部分，是维持性透析患者的常见并发症之一[3]，现在，慢性肾功能衰竭不断发展并且加重，引起了骨质的破坏和转移性钙化，成为尿毒症患者发病率和死亡率的重要独立危险因素[4]。目前，钙磷代谢紊乱在腹膜透析患者中普遍存在，尤以高磷血症为突出，并随着透析进程而有加重的趋势，其主要原因与残余肾功能的丧失有关[5]。治疗高龄血症的基础是饮食控制磷的摄入，前提是在控制含磷食物（如每日蛋白等）的摄入，进而加强患者对高磷血症的知识普及饮食控制的意识是一种十分有效的措施[6]。配合钙剂、维生素 D、磷结合剂等药物正规合理的应用，便可以钙磷代谢紊乱进行更好的控制，进而控制高磷血症，从而减小腹膜透析患者心脑血管等并发症的发生概率，使患者的生存率得到进一步的提高[7]。

表3　患者血磷浓度与临床指标的相关关系分析

严格控制每天蛋白的摄入量及食物搭配的合理性，以减少饮食生活中磷的摄入量在现实中是十分不易的。因此对腹膜透析患者的饮食进行更加严格的控制管理及对患者进行相关资料的普及显得十分必要[8]。本研究结果显示，高血磷组患者饮食蛋白质摄入量和磷摄入量明显高于血磷正常组（P＜0.05），差异具有统计学意义。饮食管理的强化可以在不影响患者营养水平的情况下，使腹透患者的钙磷代谢紊乱得到改善。此外，由于无机磷较有机磷肠道吸收率高，高磷血症的患者应选择无机磷含量低的食物[9]。研究发现，高血磷组患者残肾磷清除率、腹膜磷清除率、总磷清除率和总Ccr分别为（1.38±0.12）、（21.53±9.16）、（30.76±12.59）、（58.60±17.80） L/（周·1.73 m2），均低于正常血磷组，差异均有统计学意义（P＜0.05），和前人的研究结果类似[10]。这说明在影响钙磷代谢的因素之中，残余肾功能无论是在降低心血管的发生率、提高患者生存率，还是钙磷代谢的控制作用都是至关重要、不能被替代的[11]。因此大力保护残余肾功能具有重要的临床实践意义，还要避免肾毒性、非甾体药物的使用；对临床上生物相容性更好的新型腹膜透析液进行逐步的应用[12]；对患者血压积极控制，使患者残余肾功能与透析充分性之间尽可能的实现平衡的状态。有研究发现残GFR 每上升5 L/（周·1.73 m2） ，患者的死亡风险即下降 12％[13]。并且在调节钙磷代谢，尤其在清除血磷方面是现在的任何一种透析方式都无法超越的。随着透析时间不断增加及 RRF 的降低，经过腹膜途径代偿性增强的清除，患者丧失了残余肾功能后，血磷显著升高，且血钙、血磷水平与残余肾功能表现出显著的相关性[14]。本研究结果发现，腹透患者血磷水平与iPTH、 血钾呈正相关；与总Ccr、血红蛋白、腹膜磷清除率、总磷清除率、残肾磷清除率、RRF等呈负相关。有研究表明，残肾功能是影响患者血磷水平的独立相关因素，也与腹透患者血磷水平密切相关[15]。这说明在临床透析时应重视对透析患者残肾功能的保护。

综上所述，腹透患者的血磷水平与饮食中磷的摄入量、腹膜磷清除率、残余肾功能和iPTH浓度等几个因素相关。结果表明，可通过限制磷在日常饮食中的摄入，优化透析方式，保护残余肾功能等措施控制腹透患者的血磷水平，这对临床实践具有重要的指导意义。

参考文献

[1]杨晓晓，姜娜，黄佳颖，等.腹膜透析患者高磷血症的相关因素分析[J].中华肾脏病杂志，2014，30（1）：29-34.

[2]程叙扬，甘红兵，吕继成，等.药用活性炭有效降低顽固性高磷血症透析患者血磷水平与钙磷乘积[J].中华肾脏病杂志，2012，28（1）：21-24.

[3]杨静，张江淮，吴永贵，等.不同制剂密钙息联合骨化三醇治疗血液透析患者的肾性骨病的疗效分析[J].中国医学创新，2014，11（13）：55-57.

[4]张蓓茹，田密，于锐，等.单发性和多发性腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征及预后对比分析[J].中国全科医学，2014，17（8）：879-882.

[5] Ye Z，Palazzo J P，Lin L，et al.Postoperative hyperphosphatemia significantly associates with adverse survival in colorectal cancer patients[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2013，28 （9）：1469-1475.

[6]王春青，王道理.持续性非卧床式腹膜透析（CAPD）相关性腹膜炎的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（32）：36-38.

[7]刘立春，李祥敏，田雅霞，等.高低临床依从性终末期肾病患者腹膜透析治疗结局和生活质量的对比研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2014，23（7）：622-624.

[8]郭嘉鸿.雷公藤多苷片对于糖尿病肾病患者腹膜透析伴大量蛋白尿的临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（18）：133-134.

[9]梁剑波，王泽彬，詹俊琳，等.腹膜透析患者死亡相关影响因素分析[J].广东医学，2013，34（14）：2156-2159.

[10]谢茂委，张显明.腹膜透析治疗ANCA及抗GBM抗体双阳性显微镜下多血管炎1例[J].中国医学创新，2012，9（13）：161.

[11]邓声莉，李霞，欧阳燕兰，等.腹膜透析患者的生活质量评价[J].中国现代医学杂志，2008，18（6）：779-781.

[12]林建雄，易春燕，张小丹，等.腹膜透析卫星中心项目专科护士培训需求及其培训效果[J].现代临床护理，2013，12 （10）：57-61.

[13]李娟，叶俊生，张建林，等.腹膜透析患者主要家庭照顾者的抑郁状况与其社会支持及患者日常生活能力的相关性[J].广东医学，2015，53（1）：123-126.

[14]李健芝，庾江东，何平平，等.终末期肾脏疾病患者透析治疗的相关因素分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（12）：2341-2344.

[15] Huang W，Liu J，Tang Y，et al.Efficacy and tolerability of lanthanum carbonate in treatment of hyperphosphatemia patients receiving dialysis-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Current Medical Research and Opinion，2014，30（1）：99-108.

Research of Related Influence Factors of Peritoneal Dialysis Patients with Hyperphosphatemia

/LIN Zhi-xin，FU Jun-zhou，LIANG Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：045-048

【Abstract】Objective：To study the peritoneal dialysis patients with hyperphosphatemia associated influencing factors. Method： 33 patients with high blood phosphorus （blood phosphorus≥1.6 mmol/L） were chosen in October 2013 to January 2015 in our hospital of peritoneal dialysis，based on gender，age，are no more than 2 years apart the principles of choice at the same time in our line of peritoneal dialysis patients with normal blood phosphorus （blood phosphorus＜1.6 mmol/L） 33 cases. （1） In nutrition nurse practitioner and abdomen through records under the guidance of diet for three days，the patient’s dietary phosphorus intake，protein intake （DPI） and calorie intake （collection） were assessed using diet calculator. （2） Peritoneal and estimate the residual phosphorus renal clearance： 24 h urine and collection in patients with abdominal fluid，testing in patients with 24 h high fluid and blood concentration of phosphorus，phosphorus concentration in the urine，calculation of phosphorus and residual renal clearance. （3） Collected 24 h urine to drain fluid and evaluation of patients with dialysis adequacy，urea clearance index （Kt/V），creatinine clearance rate （Ccr），detection of blood calcium，iPTH，blood cholesterol，potassium and other indicators.Result： The patients with high blood phosphorus group of dietary protein intake and phosphorus intake，respectively were （0.91±0.28） mg/（kgIBW·d），（12.94±3.18） kJ/（kgIBW·d），significantly higher than normal blood phosphorus group （0.78±0.23） mg/（kgIBW·d），（9.82±2.92） kJ/（kgIBW·d），had statistically significant difference （P＜0.05）. Two groups of patients in the diet calorie intake and total calorie intake had no obvious difference （P＞0.05）.The high blood phosphorus group of patients with the residual renal clearance，peritoneal clearance of phosphorus，total phosphorus clearance and total Ccr respectively were （1.38±0.12），（21.53±9.16），（30.76±12.59），（58.60±17.80） L/（week·1.73 m2），significantly lower than the normal blood phosphorus group，had statistically significant difference（P＜0.05）. Patients with abdominal through blood phosphorus levels and iPTH，potassium were positively correlated. And total Ccr，hemoglobin，peritoneal clearance of phosphorus，total phosphorus clearance，residual renal clearance，RRF negatively correlated. Conclusion：The stomach through the patient’s blood phosphorus level and dietary phosphorus intake，peritoneal phosphorus clearance，concentration of residual renal function and iPTH related.

收稿日期：（2015-10-10） （本文编辑：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.014

通信作者：傅君舟