腰硬联合麻醉应用于临产孕妇的分娩镇痛效果及其对妊娠结局的影响*

李柒妹丘卫强



腰硬联合麻醉应用于临产孕妇的分娩镇痛效果及其对妊娠结局的影响*

李柒妹①丘卫强①

【摘要】目的：探讨腰硬联合麻醉应用于临产孕妇的分娩镇痛效果及其对妊娠结局的影响。方法：选取2012年1月-2013年9月在本院妇产科行腰硬联合麻醉分娩镇痛的初产妇174例作为研究组，按照随机数字表法将其分为A组（60例）、B组（56例）、C组（58例），另选取67例未行分娩镇痛的初产妇作为对照组。对照组按产科常规处理，研究组均行腰硬联合麻醉分娩镇痛，其中A、B、C组产妇分别于宫口开大1、2、3 cm时实施镇痛。比较四组产妇各时段疼痛情况及产程时间、缩宫素使用情况、分娩方式、分娩结局。结果：A、B、C组各时段VAS评分均明显低于对照组，A、B组均明显低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C组第一产程时间均明显短于对照组，A、B组均明显短于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C组缩宫素使用率均明显高于对照组，剖宫产率均明显低于对照组（P＜0.05）；四组产妇满意度评分比较，A组＞B组＞C组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；四组产妇产钳助产率、产后2 h出血量、新生儿1 min及5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：采用腰硬联合麻醉行分娩镇痛可明显缩短第一产程，降低剖宫产率，其中宫口开大1、2 cm时实施镇痛效果更好，且产妇满意度高。

【关键词】产科分娩； 腰硬联合麻醉； 潜伏期； 镇痛； 妊娠结局

①广东省翁源县中医院 广东 翁源 512600

【Key words】 Obstetric delivery； Combined spinal epidural anesthesia； Incubation period；Analgesic； Pregnancy outcomes

First-author’s address：Traditional Chinese Medical Hospital of Wengyuan County，Wengyuan 512600，China

探讨腰硬联合麻醉应用于产妇的分娩镇痛效果及最佳时机，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月-2013年9月在本院产科分娩的初产妇241例，均为单胎头位初产妇，年龄19～37岁，平均（27.24±4.36）岁；ASAⅠ～Ⅱ级；孕37～42周，平均（38.76±1.01）周。排除具有腰硬联合麻醉禁忌证、头盘不称、产道异常、胎盘功能低下或妊娠期合并糖尿病、高血压、甲状腺功能亢进及心、肝、肾功能不全者。本研究经本院医学伦理委员会审批，所有产妇及家属均自愿参加并签署书面知情同意书。其中行腰硬联合麻醉分娩镇痛的174例初产妇作为研究组，未行分娩镇痛的67例初产妇作为对照组；将行腰硬联合麻醉分娩镇痛的174例初产妇按照随机数字表法分为A组（60例）、B组（56例）、C组（58例）。各组产妇在年龄分布、ASA分级、孕周、体质量等一般资料上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2方法 两组产妇均给予常规心理护理、营养支持。（1）对照组：该组产妇按产科常规处理，即进入待产室后常规监测血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等生命体征，并持续采用胎心监护仪监测胎心的变化，待宫口开至10 cm时，转至分娩室后常规消毒外阴区，准备分娩。（2）研究组：该组产妇行腰硬联合麻醉分娩镇痛，A、B、C组产妇分别于宫口开大1、2、3 cm时，使产妇呈左侧卧位，选择L2～3硬膜外腔穿刺，经针管向蛛网膜下腔注入麻醉药（罗哌卡因2 mg，用生理盐水稀释至2 mL），将针管稍微退出，于硬膜外腔留置导管，连接硬膜外自控镇痛泵。泵内药物为0.75％罗哌卡因10 mL＋布托菲诺3 mg，用生理盐水稀释至60 mL，持续量为5 mL/h，根据产妇具体情况追加5 mL/次，待产妇宫口开全10 cm时停用镇痛泵，期间麻醉平面控制在T10以下。分娩期间根据宫缩持续时间、间歇时间及产程进展情况考虑是否应用缩宫素，均由产科医师根据胎心、产程进展、胎位变化、胎头下降等情况决定分娩方式，并征得产妇及产妇家属同意。

1.3观察指标 产妇分娩期间，详细记录产妇缩宫素使用情况、产程时间、分娩方式、新生儿出生1 min和5 min Apgar评分及产妇产后2 h出血量。分别于宫口开至3、6、8、10 cm采用VAS评分评价产妇疼痛情况，评分为0～10分，分别为无痛和不能忍受的剧烈疼痛。于产后24 h向产妇发放满意度调查表，记录产妇的满意度评分。

1.4统计学处理 所有数据均经SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料用（±s）表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较应用t检验，计数资料以率（％）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1四组产妇分娩期间各时段疼痛情况比较 A、B、C组产妇分娩期间各时段VAS评分均明显低于对照组，且A、B组均明显低于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A、B组产妇分娩期间各时段VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　四组产妇分娩期间各时段VAS评分比较（±s）　分

表2　四组产妇分娩期间各时段VAS评分比较（±s）　分

*与对照组比较，P＜0.05；△与C组比较，P＜0.05

组别　　宫口开至3 cm　　宫口开至6 cm　　宫口开至8 cm　　宫口开至10 cm A组（n＝60）　2.10±0.68*△　2.07±0.53*△　2.11±0.64*△　2.04±0.59*△B组（n＝56）　2.13±0.70*△　2.08±0.61*△　2.13±0.64*△　2.06±0.60*△C组（n＝58）　4.56±0.76*　3.77±0.68*　3.48±0.58*　3.61±0.63*对照组（n＝67）　5.74±0.93　8.87±0.73　8.91±0.56　8.92±0.68

2.2四组产妇产程时间及缩宫素使用情况比较 A、B、C组第一产程时间均明显短于对照组，A、B组均明显短于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；A、B组产妇第一产程时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；四组产妇第二产程时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C组缩宫素使用率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），A、B、C组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3四组产妇分娩方式、产后2 h出血量及满意度比较 A、B、C组剖宫产率明显低于对照组（P＜0.05），A、B、C组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；四组产妇产钳助产率、产后2 h出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；四组产妇满意度评分比较，A组＞B组＞C组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4四组新生儿Apgar评分比较 四组新生儿1、5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3　四组产妇产程时间及缩宫素使用情况比较

表4　四组产妇分娩方式、产后2 h出血量及满意度比较

表5　四组新生儿1、5 min Apgar评分比较（±s）　分

表5　四组新生儿1、5 min Apgar评分比较（±s）　分

组别　　新生儿1 min Apgar评分新生儿5 min Apgar评分A组（n＝60）　8.62±0.83　9.72±0.58 B组（n＝56）　8.52±0.78　9.68±0.39 C组（n＝58）　8.59±0.74　9.70±0.44对照组（n＝67）　8.55±0.77　9.65±0.43

3　讨论

分娩镇痛是指通过阻断疼痛刺激的传入和痛觉神经的传出，缓解分娩时的剧烈疼痛，进而降低产妇的应激反应，可一定程度上减少产妇耗氧量和能量消耗，利于增加产妇分娩时阴道的助产分娩能力[3-4]。腰硬联合麻醉是目前国内外常用的麻醉方法之一，具有用药量少、起效迅速、镇痛完全，且不对产妇交感神经和运动神经产生抑制作用等优点，产妇分娩时可正确屏气用力，肢体可自由活动，并可通过进食补充体力[5]。目前，已有潜伏期实施分娩镇痛的可行性报道，但大多学者仍认为潜伏期（从规律宫缩到子宫宫口开大至3 cm）实施分娩镇痛可能会对产程产生不利影响，故对潜伏期实施分娩镇痛的推广应用持保留意见，主张于第一产程活跃期（子宫宫口开大＞3 cm）实施分娩镇痛[6-8]。但潜伏期至活跃期可长达8～9 h，而多数产妇因不能忍受长时间子宫肌纤维拉长或撕裂产生的剧烈疼痛，对阴道分娩失去信心，导致剖宫产率增加[9]。此外，分娩疼痛可对母婴产生不良损害，进而影响整个分娩过程[10]。因此，第一产程潜伏期开始实施镇痛是有必要的。

本研究结果显示，分娩时实施腰硬联合麻醉镇痛可明显缓解产妇疼痛，且第一产程明显缩短，剖宫产率明显降低，且其对产后出血量和新生儿1、5 min Apgar评分等方面的影响与未实施分娩镇痛者比较无显著性差异。表明分娩时实施腰硬联合麻醉可有效缓解产妇疼痛，缩短第一产程，且对产妇和新生儿无不良影响，分析其原因：分娩镇痛通过减轻因疼痛引起的机体和心理应激反应，消除产妇分娩时的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，改善了大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，促进胎头的下降和子宫宫口的扩张，进而缩短产程[11-13]；且分娩疼痛的有效缓解，可一定程度上减少产妇的能量消耗，分娩时可正确屏气用力，增加产妇对阴道分娩的信心，降低剖宫产率；同时腰硬联合麻醉对产妇交感神经和运动神经无影响或影响轻，故对产妇和新生儿无不良影响[14]。但是，本研究亦观察到，分娩时实施腰硬联合麻醉镇痛者缩宫素使用率明显高于未实施镇痛者，可能是分娩镇痛对宫缩产生一定程度的抑制作用，而鉴于宫缩抑制可能对胎儿和胎心率产生不良影响，故增加分娩时缩宫素的使用[15]。此外，本研究还对腰硬联合麻醉应用产妇分娩镇痛的最佳时机进行研究，发现于子宫宫口开大1、2 cm（潜伏期）时实施镇痛的镇痛效果明显优于子宫宫口开大3 cm时（活跃期）实施镇痛者，且第一产程亦明显缩短，但在缩宫素使用率、剖宫产率、产钳助产率、产后出血量和新生儿1、5 min Apgar评分等方面，两者比较差异均无统计学意义，表明潜伏期实施分娩镇痛可有效减轻患者疼痛，缩短第一产程，且对产妇和新生儿无不良影响，证实潜伏期行腰硬联合麻醉是可行的。此外，本研究结果显示于子宫宫口开大1、2、3 cm时实施镇痛和未实施分娩镇痛的产后24 h产妇满意度评分比较，子宫宫口开大1 cm时评分最高，表明越早实施镇痛，产妇满意度越高。

综上所述，采用腰硬联合麻醉行分娩镇痛可明显缩短第一产程，降低剖宫产率，对产妇及新生儿均无不良影响，其中宫口开大1、2 cm时实施镇痛效果更好，故规律宫缩后，只要无麻醉禁忌证，则可根据产妇医院选择行腰硬联合麻醉的时间，且越早实施镇痛，产妇满意度越高。

参考文献

[1]胡灵群，唐雅兵，李韵平.开展产科麻醉安全降低剖宫产率[J].实用妇产科杂志，2015，31（4）：255-257.

[2] Niesen A D，Jacob A K.Combined spinal-epidural versus epidural analgesia for labor and delivery[J].Clin Perinatol，2013，40（3）：373-384.

[3]谭淑春，赵丹.谈无痛分娩技术在产科临床的应用[J].中国医学创新，2013，10（8）：118.

[4]崔娓，宋建钢，王祥瑞.无痛分娩技术的临床研究进展[J].上海医学，2013，36（10）：901-904.

[5] Woo J H，Kim J H，Lee G Y，et al.The degree of labor pain at the time of epidural analgesia in nulliparous women influences the obstetric outcome[J].Korean J Anesthesiol，2015，68（3）：249-253.

[6]杨世辉，孙艺娟，陈祥楠，等.不同产程硬膜外分娩镇痛对分娩结局的影响[J].广东医学，2014，35（7）：1022-1024.

[7]宁丰，周霓，韦凤莲，等.产程不同时期实施分娩镇痛对分娩结局的影响[J].中国妇幼保健，2012，27（32）：5093-5096.

[8]徐铭军.阴道分娩镇痛相关热点问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（2）：110-115.

[9] Sng B L，Leong W L，Zeng Y，et al.Early versus late initiation of epidural analgesia for labour[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，1（10）：CD007238.

[10]王江梅.分娩时疼痛的影响因素及其对分娩结局的影响研究[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1014-1015.

[11] Talati C，Doraiswami M.Should we be undertaking routine combined spinal epidural anaesthesia for elective caesarean sections[J].Br J Hosp Med （Lond），2014，75（4）：238.

[12]李敏.无痛分娩中腰-硬膜联合麻醉应用实效性及安全性探究[J].中国医学创新，2014，11（21）：149-151.

[13] Kikuchi C，Tonozaki S，Gi E，et al.Shoulder-tip pain during cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia[J]. Masui，2014，63（2）：149-152.

[14]董丽萍，蔡莉，刘虹，等.腰硬联合麻醉应用于无痛分娩的疗效及安全性分析[J].中国现代医学杂志，2015，25（3）：91-93.

[15] Bannister-Tyrrell M，Ford J B，Morris J M，et al.Epidural analgesia in labour and risk of caesarean delivery[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2014，28（5）：400-411.

Influences of Combined Spinal Epidural Anesthesia Applied to Pregnant Women on Labor Analgesia Effect and Pregnancy Outcome

/LI Qi-mei，QIU Wei-qiang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：068-071

【Abstract】Objective：To discuss the influences of combined spinal epidural anesthesia（CSEA） applied to pregnant women on labor analgesia effect and pregnancy outcome.Method：174 primipara from January 2012 to September 2013 in our hospital were selected as the research group and randomly divided into the group A（n＝60），group B（n＝56），group C（n＝58），the other 67 primipara without labor analgesia were selected as the control group.The control group was conventional obstetrics management，and the research group was given CSEA for labor analgesia，the group A，group B，group C were given CSEA when cervix opened up to 1，2，3 cm.The pain in each time period，progress of labor，usage of oxytocin，delivery mode and pregnancy outcome were compared among the four groups.Result：The VAS scores at each time period of group A，group B，group C were significantly lower than those of the control group，and group A and group B were significantly lower than that of the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The first stage of labor process in group A，group B and group C were significantly shorter than that in the control group，and group A，group B were significantly shorter than that in the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The usage of oxytocin in the group A，group B，group C were significantly higher than that in the control group，cesarean section rate were lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were significant differences of the maternal satisfaction scores among the four groups（P＜0.05），group A＞group B＞group C＞control group.There were no significant differences in the forceps delivery rate，2 h postpartum hemorrhage，neonatal 1 min and 5 min Apgar scores among the the four groups（P＞0.05）.Conclusion：CSEA applied to pregnant women can significantly shorten the first stage of labor，reduce the rate of cesarean section，and cervix opened up to 1，2 cm has better analgesic effects，and maternal satisfaction is high.

收稿日期：（2015-07-31） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.020分娩疼痛是产妇分娩时经历的剧烈疼痛，可对产妇在生理和心理上产生巨大压力，尤其是初产妇，部分产妇因惧怕或不能耐受分娩疼痛而选择剖宫产，即是导致高剖宫产率的主要因素之一[1]。而随着人类生活水平的升高，越来越多产妇选择无痛分娩。目前，已有腰硬联合麻醉应用于分娩镇痛的可行性报道[2]，但对于分娩期间实施镇痛的最佳时机尚未有统一意见，故本研究就子宫宫口开大1、2 cm和3 cm时实施腰硬联合麻醉的镇痛效果及对妊娠结局的影响进行探讨，并与未行分娩镇痛的产妇进行比较，

通信作者：李柒妹

*基金项目：韶关市医学推广应用新技术新项目（韶卫办函[2014]2号）