现代影像学检查在深部浸润型子宫内膜异位症中的诊断价值*

马利国张琳陈美一唐剑林琪李银鹏龚静山彭全洲



现代影像学检查在深部浸润型子宫内膜异位症中的诊断价值*

马利国①张琳①陈美一①唐剑①林琪①李银鹏①龚静山①彭全洲①

【摘要】目的：评价妇科检查、经阴道彩超（TVS）、直肠超声内镜（EUS）及核磁共振成像（MRI）四种检查方法诊断深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）不同部位的准确性及应用价值。方法：选择2010年6月-2014年6月就诊于本院经手术确诊为DIE的患者123例作为研究对象。所有患者术前均完成妇检、TVS、EUS及MRI检查，以术中探查情况及术后病理结果为标准，评估4项检查诊断的敏感性、特异性、准确性及似然比。结果：妇检、TVS、EUS及MRI诊断DIE的准确性分别为91.87％、34.15％、65.85％、86.99％，各项检查对不同部位DIE的敏感性及特异性均不同。结论：仔细的妇科检查联合适合的影像学检查可以有助于正确诊断DIE，应根据不同的DIE病变部位选择不同的或联合的影像学方法。

【关键词】深部浸润型子宫内膜异位症； 妇科检查； 影像学检查； 诊断价值

①暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院 广东深圳 518020

First-author’s address：The People’s Hospital of Shenzhen City Affiliated to the Second Clinical Medical College of Ji’nan University，Shenzhen 518020，China

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是子宫内膜异位症（EMs）的一种特殊类型[1]。DIE的确切发病率目前尚不清楚，据报道15％～30％的子宫内膜异位症患者存在DIE[2]。DIE的诊断主要依靠病史、临床症状、妇科检查及辅助检查等，但敏感性和特异度不高。本研究旨在观察阴道彩超（TVS）、核磁共振成像（MRI）和直肠超声内镜（RES）在DIE诊断方面的应用价值，现具体报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2010年6月-2014年6月于本院经手术确诊为DIE的患者123例作为研究对象，年龄18～51岁，中位年龄34.5岁，所有患者在术前均接受妇科检查、TVS、MRI、RES等检查。

1.2方法

1.2.1妇科检查 由妇科高年资医师进行检查（双合诊及三合诊）。诊断须符合以下标准之一：（1）阴道后穹隆见异位病灶结节。（2）阴道后穹隆、子宫骶骨韧带、道格拉斯窝触及浸润性生长的触痛结节。（3）肛查时触及肠道病灶。

1.2.2阴道彩超 采用GE Voluson 730、E8及Philips iU 22彩色三维超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0 MHz，阴道探头频率5～9 MHz或6～12 MHz。由同一位经验丰富的高年资妇产科专业超声科医师完成。诊断标准：解剖声像在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小的无回声区；血流成像可表现为散在短条状或点状的血流信号，多表现为不丰富的血流信号。

1.2.3直肠超声内镜 主机型号OLYMPUS CV-260，镜体型号GF-VCT240，频率7.5～10 MHz。由同一位经验丰富的高年资消化内镜专业医师完成。诊断标准：DIE病灶在EUS下呈现不规则形低回声团块结节或肿块，可以伴有清晰的边界。不适合用于检测膀胱DIE，但可探及盆腔周围邻近组织的DIE浸润情况。

1.2.4核磁共振成像 采用Siemens公司MagnetomTrio Tim 3.0T超导型MR成像仪，选择体部相控阵线圈。诊断标准：T1WI上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号（压脂T1WI上较明显）；T2WI可呈均匀一致的低信号，在增强后可强化。

1.2.5手术和病理 123例患者手术均由同一组妇科专业医师完成。根据手术记录的描述，结合浸润性异位子宫内膜病理表现诊断DIE。

1.3统计学处理 采用Probit概率回归法计算四种影像学方法诊断不同部位DIE的敏感性、特异性、LR及其95％可信区间（CI）。

2　结果

妇科检查、TVS、EUS及MRI诊出DIE分别为113例（91.87％）、42例（34.15％）、81例（65.85％）、107例（86.99％）；骶骨韧带DIE诊出率分别为90.10％（91/101）、37.62％（38/101）、1.98％ （2/101）、72.28％（73/101）；阴道壁DIE诊出率分别为51.72％（15/29）、37.93％（11/29）、0、79.31％ （23/29）；阴道直肠隔DIE诊出率分别为37.5％ （9/24）、37.5％（9/24）、4.17％（1/24）、45.83％ （11/24）；直肠DIE诊出率分别为47.13％（41/87），24.14％（21/87），93.10％（81/87），78.16％（68/87）。各项检查敏感性、特异性及LR见表1。

表1　妇科检查、TVS、EUS、MRI敏感性、特异性及LR比较

续表1

续表1

续表1

3　讨论

盆腔子宫内膜异位症，尤其是DIE的早期诊断是比较困难的，尽管特殊部位的病灶不易触及，但仔细的妇科检查对于诊断DIE是非常关键的。文献[3]报道在月经期妇科检查的准确性更高，但各部位DIE的似然比提示此项检查对于DIE的诊断并不可靠，所以联合应用相应的影像学辅助检查是必要的。

关于诊断子宫骶骨韧带DIE病灶，文献[4]报道EUS的作用是非常有限的，妇检联合MRI可以非常有效地诊断子宫骶骨韧带DIE。“探头触痛阳性引导法”等技巧用于TVS应该能有效提高子宫骶骨韧带处的DIE诊断率[5]。TVS、MRI、EUS都能较准确诊断直肠内DIE[6]。Ricardo等研究表明TVS对于检查肠道子宫内膜异位症的总体准确性为89％，但难以检测直肠乙状结肠交界处以上的病变[7]。MRI对评价疾病的程度及辨别腹膜病灶如深层病灶或浅表大病灶是相对不敏感的，但辨别直肠子宫内膜异位病灶相对敏感[8]。Luciana等认为MRI对于检测乙状结肠及回盲部区域的直径小于1.5 cm的小结节是不适用的[9]。本研究显示EUS在诊断直肠DIE方面有优势，可以非常清晰地指示出病灶的范围、累及肠壁的层次、深度以及离肛门的距离。TVS没有达到文献报道的敏感度，但近期我们在TVS前1 h增加灌肠步骤，检出阳性率有所上升，尚需继续总结经验。DIE病灶往往是多器官受累的，阴道内灌注盐水或耦合剂可以提高TVS、MRI的准确度[10]。

目前国内关于以上DIE影像学检查的系统性研究报道尚不多见，需要临床和辅助影像学科室不断加强沟通、相互学习、总结经验，这样才能进一步提高DIE疑难疾病的诊断率，真正为临床提供有效的诊断和治疗依据。

参考文献

[1]袁增.卵巢子宫内膜异位症的输卵管上皮细胞起源研究[D].济南：山东大学，2014.

[2]杜娟.经痛愈舒对子宫内膜异位症大鼠NF-κB表达的防治作用[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2014.

[3] Chapron C，Dubuisson J B，Pansini V，et al.Routine clinical examination is not sufficient for diagnosing and locating deeply infiltrating endometriosis[J].The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists，2002，9（2）：115-119.

[4]张俊吉，冷金花，戴毅，等.临床症状和妇科检查对术前诊断深部浸润型子宫内膜异位症的意义[J].中华妇产科杂志，2014，49（8）：599-603.

[5]周琴琴，张信美，林俊.深部浸润型子宫内膜异位症诊治进展[J].国际妇产科学杂志，2009，36（1）：46-49.

[6]初建平，关键，刘明娟.深部浸润型子宫内膜异位症的MRI诊断[J].影像诊断与介入放射学，2012，21（5）：365-369.

[7] Pereira R M A，Zanatta A，Bianchi P H D M，et al.Transvaginal ultrasound after bowel preparation to assist surgical planning for bowel endometriosis resection[J].International Journal of Gynecology ＆ Obstetrics，2009，104（2）：161.

[8]龚静山，唐剑，李明娥，等.后盆腔深部浸润型子宫内膜异位症MRI表现及与腹腔镜手术对照[J].实用放射学杂志，2014，30（10）：1695-1698.

[9]梁文华.深部浸润型及腹壁子宫内膜异位症的磁共振表现[D].北京：北京协和医学院，2013.

[10] Takeuchi H，Kuwatsuru R，Kitadeeal M，et al.A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis[J].Fertility and Sterility，2005，83 （2）：442-447.

Diagnostic Value of Modern Imaging Examination in Deep Infiltrating Endometriosis

/MA Li-guo，ZHANG Lin，CHEN Mei-yi，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：009-011

【Abstract】Objective：To evaluate the accuracy and value of physical examination，TVS，EUS and MRI for the assessment of DIE in different locations.Method：123 DIE patients confirmed by surgery in our hospital from June 2010 to June 2014 were selected as the research objects.They all underwent physical examination，TVS，EUS and MRI respectively before operation.With surgery and histology being the final diagnosis standard，the sensitivity，specificity，accuracy and likelihood ratio of the four examinations were evaluated.Result：The diagnostic accuracy of physical examination，TVS，EUS and MRI were 91.87％，34.15％，65.85％ and 86.99％ respectively.The sensitivity and specificity of different examinations for DIE in different parts were different. Conclusion： Careful physical examination combined with appropriate imaging examinations can help to the correct diagnose of DIE.According to the different locations of DIE，different or combined imaging methods can be applied.

【Key words】Deep infiltrating endometriosis； Gynecologic examination； Imageological examination；Diagnostic value

收稿日期：（2015-09-24） （本文编辑：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.003

通信作者：马利国

*基金项目：2012年深圳市科技计划项目（201202113）