51例涉药不良事件原因分析及对策

邓 毅，彭毓芳，贺 林

（四川省成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 610091）

51例涉药不良事件原因分析及对策

邓 毅，彭毓芳，贺 林

（四川省成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 610091）

目的 通过分析51例涉药不良事件，查找发生原因及特点，提出针对性防范措施。方法 对某三级医院2013年7月至2014年8月上报的不良事件进行回顾性分析，从中筛选出与药品相关的不良事件，分析其原因及特点。结果 涉药不良事件类型及发生频率依次为给药错误（27．45%）、药品调配错误（23．53%）、医嘱错误（21．57%）、输注药品渗漏（13．73%）、其他（13．73%）；低工作年限、低职称专业人员不良事件发生率最高；不良事件发生主要原因有制度执行不到位（43．14%）、宣教不到位（23．53%）、部门间缺乏有效沟通（17．65%）、培训不到位（15．69%）。结论 管理人员应重视对涉药不良事件的分析，尤其不能忽视护理人员的涉药错误，树立护理人员涉药安全意识，加强对重点人员的培训，查找根源，制订有效措施，营造安全的工作环境，全面防范涉药不良事件的发生。

药品不良事件；合理用药；防范措施

安全是患者接受医疗服务的基本需要，是合理用药的第一要素，也是体现药事管理质量的核心目标之一。哈佛大学的一项大型调查研究显示，3．8%的住院患者受到了医疗不安全因素的影响[1]；发达国家每10例接受治疗的患者就有1例是因医疗风险而受到伤害[2]。仅以不合理用药为例，我国每年5 500多万住院患者中至少有250万曾出现药品不良反应，其中不合理用药占12% ～32%[3]。近年来，涉药不良事件在医院不良事件中占相当大的比例，故加强涉药不良事件管理至关重要。涉药不良事件是指患者在接受医疗服务过程中发生的与药品相关且不在计划中、未预计到且不希望发生的事件。笔者从某三级医院2013年7月至2014年8月医院信息系统（HIS）上报的不良事件中筛选出与药品相关的不良事件，回顾性分析事件发生的原因与特点，以有针对性地采取防范措施，最大限度地减少涉药不良事件的发生，保证患者用药安全。

1 资料与方法

1．1 一般资料

2013年7月至2014年8月，某三级医院HIS上报的不良事件371例，从中筛选出与药品相关的不良事件134例，排除药品不良反应83例，余下51例作为涉药不良事件。上报不良事件涉及内容有事件名称、事情发生经过、当事人及上报人一般情况等。

1．2 方法

采用回顾性研究方法，对51例涉药不良事件进行回顾性分析，并采用频次、百分比等方法进行描述。

2 结果及分析

2．1 结果

2．1．1 涉药不良事件与医院不良事件的对比

详见表1。

表1 涉药不良事件与医院不良事件的对比（n＝371）

2．1．2 涉药不良事件情况

类型：结果见表2。

表2 涉药不良事件类型（n＝51）

当事人职称和年限分布：结果见表3及表4。可见，低职称和低年资专业人员的涉药不良事件发生率远高于高职称和高年资专业人员，可达5～6倍。

表3 不同职称人员不良事件发生情况（n＝51）

表4 不同工作年限人员不良事件发生情况（n＝51）

发生的主要原因：结果见表5。可见，引发涉药不良事件的主要原因有查对制度执行不到位（涉及医生、护理人员及药学人员）、宣教不到位（药学人员对护理人员及患者或家属、护理人员对患者或家属）、部门间缺乏有效沟通、培训不到位等。

表5 涉药不良事件发生的主要原因（n＝51）

责任主体及发生频次：结果见表6，可见，引发涉药不良事件可能同时有多个责任主体时同时计算频次，频率由高到低依次为护理人员、药学人员、医师。

表6 涉药不良事件责任主体及发生频次(n＝69)

主体的主观因素[4－6]：结果见表7。

表7 涉药不良事件主体的主观因素（n＝51）

发生频次[7－11]：发生在1周内各天、1 d内各时段涉药不良事件发生频次分别见表8和表9。

表8 1周内各天涉药不良事件发生频次（n＝51）

表9 1 d内各时段涉药不良事件发生频次（n＝51）

2．2 分析

2013年7月至2014年8月，该院共上报医疗安全不良事件371件，与药品相关的不良事件134件，占医院不良事件的36．12%；其他涉药不良事件51件，占医院不良事件的13．75%。药学人员一直以来被认为是涉药不良事件的主体和主要责任人。而从该院医务人员上报的涉药不良事件可见，涉药不良事件更多地与护理人员相关，其次是药学人员和临床医师。

引发涉药不良事件的主要因素依次为查对制度执行不到位，药学人员对护理人员、药学人员对患者、护理人员对患者及家属宣传教育不到位，部门或科室间有效沟通不到位，对医护人员的培训不到位。护理人员引发的涉药不良事件主要反映在调配和给药环节；药学人员引发的涉药不良事件主要表现在发药时对患者身份识别、调配药品的复核查对及对患者或护理人员用药宣教方面；而医师引发的涉药不良事件主要表现在对患者身份核对、开具需进行药物敏感性（简称药敏）试验的药品时未等到药敏试验结果就开具了下一步医嘱。低年资及低工作年限医务人员是引起涉药不良事件的最主要人群。导致常见涉药不良事件的主观原因有基本技能缺陷，未严格执行查对制度，记忆误差、不良情志等。医院专业技术人员经多方考试合格后方能上岗，其中记忆误差、不良情志导致差错发生比例较大。走神、疏忽大意、疲劳、视觉误差均是常见的不良情志。

通过对涉药不良事件发生时间的统计和分析发现，1周7 d中周一及周二不良事件发生率较其他时间高，其原因可能为，周末过后，工作人员不能及时进入工作状态；专家坐诊时间相对集中，工作强度过大，工作人员疲劳导致差错发生。通过对涉药不良事件发生时段的统计和分析发现，1 d中差错发生时段主要集中在上午、下午工作强度较大的时段内，约占总发生例次的70%，提示管理者应合理安排人员，尽可能减轻工作人员工作强度。特别应引起注意的是凌晨也是不良事件发生的高危时段，这与值夜班工作人员工作时间长，下半夜注意力不够集中有关。

3 对策

3．1 高度重视护理人员与涉药不良事件相关

加强查对培训，强化查对意识；护理人员应重视对患者及家属的用药宣教，确保患者及家属能掌握宣教的关键内容；药学人员有义务和责任对护理人员进行相关培训，包括药品使用方法、易混淆药品的识别技能、药品的贮存要求及应急应对措施。

3．2 发挥药学人员在防范中的作用

在重视药学人员引发涉药不良事件的同时，应充分发挥药学人员在避免涉药不良事件中可能起到的重要作用，加强药学人员对患者身份识别、药品调配、发药复核等标准操作规程(SOP)培训，确保每位药学人员掌握相关制度并执行到位；建立有效的“药－护联系制度”；充分发挥临床药师直接到病区近距离接触医师、护士及患者或家属的优势，向医护人员和患者及家属进行用药宣教，确保患者用药正确；强化对药学人员业务技能培训，提高药学人员对处方及医嘱的审核水平，确保处方和医嘱的安全性。

3．3 专业技术人员在工作中应保持良好情志

专业技术人员在工作中应保持良好的精神、生理状态及个人情绪，避免因精神不佳、情绪不好、精力不集中、马虎走神等不良情志导致差错发生。同时，医院相关职能部门应采取更多有效的措施，包括优化工作流程、配备必需的设备设施、合理安排员工作息时间等，让员工劳逸结合。

3．4 加强医院内部沟通

合理安排医师坐诊时间（特别是专家门诊时间），做到有效合理分流就诊患者。强调医院内部的有效沟通对影响医疗质量的重要性，特别当出现医患矛盾或纠纷时，职能部门尽快、尽早介入，减少与降低矛盾和纠纷的升级。同时，对已出现的差错事件在深究缘由的同时，及时对医护进行心理干预，杜绝类似情况再次发生。医院部门之间及部门内部人员之间发现问题时应及时、积极地联系相关部门，实行“首问责任制”。必要时在院内组织“沟通培训”或活动，强化沟通的重要性和必要性，促进员工之间、部门之间有效沟通。

[1]Simpson RL．Patient and nurse safety：how Information technology makes a difference[J]．Nurs Adm Q，2005，29（1）：97－101．

[2]陈 浩．1／10病人因医疗不当受到伤害．世卫组织呼吁减少医疗事故确保病人安全[N]．健康报，2004－10－29（3）．

[3]张鸣明，李幼平．病人安全：全球医疗服务的挑战[J]．中国循证医学杂志，2008，8（7）：509－512．

[4]娄素娟．严重“走神生”教育管理的心理学分析[J]．校园心理杂志，2013，11（3）：180．

[5]蒋立新，黄素培，张子梅．门诊药房发药差错隐患分析与对策[J]．中国药业，2013，22（20）：88－89．

[6]周 璇，张 兰，白少华．新调剂模式下门诊药房差错分析及防范措施[J]．中国药业，2009，18（22）：62－63．

[7]杨树仙，周财学，崔 岚．医院儿科药品不良事件的调查及分析[J]．中国药业，2013，22（24）：65－66．

[8]贾立华，刘泽源．药师在我院药品安全性监测中的作用[J]．中国药业，2011，20（21）：51－52．

[9]陈 超，郭代红，薛万国，等．住院患者药品不良事件主动监测与评估警示系统的研发[J]．中国药物警戒，2013，10（7）：411－414．

[10]杨 莘，王 祥，邵文利，等．335起护理不良事件分析及对策[J]．中华护理杂志，2010，45（2）：130－132．

[11]严学玲．护理不良事件原因分析及改进措施[J]．医药前沿，2013（29）：291．

Analysis and Countermeasures of Drug－Related Adverse Events in 51 Cases

Deng Yi，Peng Yufang，He Lin
（Chengdu Women and Children Center Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610091）

Objective 51 cases of drug－related adverse events were analyzed to find out their causes and characteristics，in order to promote appropriate precautions．Methods Adverse events in a tertiary hospital from July 2013 to August 2014 were studied retrospectively．The drug－related adverse events were screened out，and their causes and characteristics were analyzed．Results The type and frequency of drug－related adverse events were the drug administration errors（27．45%），drug formulation errors（23．53%），prescription errors（21．57%），leakage of drug infusion（13．73%），and others（13．73%）；staffs with low working years，low professional titles had the highest incidence rate of adverse events．Themain reason foradverse eventswerenot fully implementing the system regulations（43．14%），the education was not in place（23．53%），lack of effective communication between departments（17．65%），and the training was not in place（15．69%）．Conclusion Managers should pay more attention to the analysis of drug－related adverse events，especially nurses′errors involving drugs，to consolidate the drug－related safety awareness，strengthen the focus on staff training，to find the root causes and develop effective measures to create a safe working environment against drug－related adverse events．

adverse drug events；rational drug use；precautions

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)08－0077－04

邓毅，主管药师，研究方向为医院药学、药事管理，（电话）028－61866000－6401（电子信箱）Sclbwl＠163．com；贺林，主任药师，研究方向为医院药学、药事管理，本文通讯作者，（电话）028－61866071（电子信箱）1273952302＠qq．com。

2015－09－14；

2015－12－25)