某院处方点评现存问题及整改措施分析

李连新，付燕霞，吴海燕

（中国人民解放军北京军区总医院，北京 100700）

某院处方点评现存问题及整改措施分析

李连新，付燕霞，吴海燕

（中国人民解放军北京军区总医院，北京 100700）

目的 规范医院处方点评工作，提高合理用药水平。方法 通过处方点评，分析存在或潜在的用药问题并提出整改意见。结果 医院处方点评存在的问题：处方点评方法过于简单；药师审核处方存在局限性；不合理处方判定标准模糊；处方点评制度不够完善。结论 处方点评应从工作流程各环节全面入手，加大药师对处方干预的力度，改变将处方审核置于处方流程末端的做法，完善计算机系统和处方点评制度，建立长效监管机制，促进临床合理用药。

处方点评；现存问题；整改措施

处方点评是近几年在我国医院管理系统中发展起来的一种用药监管模式，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，也是提高临床药物治疗水平的重要手段。主要指医院将医师开具的临床用药处方进行综合性统计和分析，从不同角度、不同层面反映医疗机构处方工作的细分与整体情况，为医疗机构管理层决策提供客观、科学的数据支持，最终达到合理用药的目的。我国2007年5月1日实施的《处方管理办法》规定：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”。我院从2012年起根据本院的具体情况并参照其他医院的处方点评经验，初步制订了“三级控制处方质量方案”，并结合实际开展门诊处方点评工作。通过几年的实施，不合理用药现象并未得到有效控制。为了使医院的处方点评工作更合理、规范，笔者对我院门诊处方点评进行总结和分析，并提出整改建议，为今后的临床合理用药及规范管理提供参考。

1 现有处方点评模式

1．1 一般流程

处方点评干预流程：窗口调配药师干预（一级干预），处方抽样、结果分析、处方干预（二级干预），结果反馈（三级干预）等，详见图1。

图1 处方点评一般流程

处方点评的依据和标准：《中国药典》、药品说明书、世界卫生组织（WHO）制订的用药指南和诊治标准，以及国家制订的各项药物使用管理规范等。评判指标：对《医院处方点评管理规范（试行）》(以下简称《规范》)二十八项点评内容条目进行梳理，并针对医院自身情况，进一步明确处方点评指标，主要为根据患者病理生理情况和诊疗原则确定用药方案，保障用药安全有效，权衡用药效益／风险比，倡导使用国家基本药物等。

1．3 干预主体

一级干预：由门诊窗口药师负责。调配处方时从“处方书写性缺陷”“处方诊断与用药缺陷”“抗菌药超量使用缺陷”等方面进行审核，短时间内对处方是否合理迅速作出判断，并对明显不合理处方即时干预，与医师、护士、患者采用电话和卡片沟通，将处方退回医师处修改并签字确认后方可发药；对于严重“禁忌证用药”，药师在发药前应先对患者进行正确的用药指导，事后再将问题集中反馈给点评药师小组。

二级干预：由门诊药房主管药师负责。每月对门诊的处方抽样量应不少于500张，并对窗口药师不合格处方实施再评价，防止处方错评、漏评，并填写处方综合评价表，对问题突出或出现频率较高的处方，与相关科室或医师沟通，发挥药师专业特长，弥补医师用药知识的不足。

三级干预：由1名副主任药师负责。将处方点评结果汇总并提出整改意见上报医务部。

2 处方点评工作存在的问题

2．1 方法过于简单

田歌依然冷冷地回绝：“没什么好谈的。你不走，我就走。”思雨有些生气了。他愤愤地看了妻子一眼，然后离开了。

由于我院处方点评工作尚无成熟的经验和标准可循，点评工作过于简单，主要体现在：一级干预处方质量较差，药师每天面对大量的患者，无足够审方时间，加之药师间的知识结构差异，对点评标准的理解深度不同，审核质量略有偏差，导致医师不能认可药房所提的建议；二级干预处方全部由各窗口药师提供，审核单张处方不足以体现处方的合理性，在诊疗过程中许多老年患者或慢性病患者往往有多种疾病，需就诊于多个专科，便会形成1个患者同时有多张处方。显然，以单张处方为对象进行审核，只能确保单张处方的合理性，但药师很难对所有处方进行系统、全面地评价。

2．2 药师审核处方存在局限性

现有预发药流程省略了药师审核处方的功能。医师开具处方，患者直接交费后就能到药房取药，不能达到事前干预的目的，容易造成药患纠纷；药师缺乏患者的相关病历及辅助检查资料，加之医师对有多种疾病的患者开具处方时，诊断项通常出现少写、漏写等情况，药师仅凭此处方只能判断患者用药是否超量、是否有配伍禁忌等，无法判断诊断和处方用药的相符性及合理性。要想真正做好门诊处方的审核，需全面了解患者的病情和治疗过程，这对药房的药师而言几乎是不可能完成的任务。

2．3 不合理处方判定标准模糊

开展处方点评都是按《规范》中规定的三类不合理处方标准来判定，但在实际操作中，部分条款因缺少具体释义，易导致判定混淆不清，同一处方不同人员点评出现不同结果。例如《规范》中不适宜处方第一条“适应证不适宜”与超常处方第一条“无适应证用药”，容易混淆；不适宜处方第七条“重复用药”与超常处方第四条“无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物”有重复之嫌；超常处方第三条“无正当理由超说明书用药”与不适宜处方第一条“适应证不适宜”、第五条“用法、用量不适宜”有包含关系[2]。

2．4 制度不够完善

处方点评《规范》要求，医院处方点评工作由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。目前，我院处方点评工作由门诊药房负责，对处方点评工作无明确指控标准，点评的随意性和主观性较大，很难完全以疗效为准则，站在患者的立场评判，导致不合理用药现象一直得不到有效控制；执行力度不够，点评工作可能因顾及同事情面而难以客观点评，在实施过程中忽视了奖惩结合，过分强调奖励绩效或仅强调对不合理处方的处罚行为，使干预措施难以达到预期效果，最终也不利于处方水平的提高；缺少相关组织培训，医院对处方点评相关文件宣传不够，即使工作涉及合理用药学习内容也比较浮浅，导致医务人员缺乏全面系统的合理用药知识；抗菌药物分级管理落实不明确，一些大处方问题未得到遏制；信息化手段和硬件设施落后；反馈机制落实不到位，点评结果具体内容并未通知到当事人，导致类似错误一再出现，令处方点评的成效难以体现。

3 整改措施

3．1 提高医务人员对点评工作的认识

针对医务人员对处方点评认识不足，医院应利用相关宣传平台（院内网或宣传栏、宣传板等）加强对处方点评制度的宣传，同时做到处方点评以宣教为主、考核为辅，让医师拥有自我纠正与持续改进的机会，达到标本兼治的目的；药师要自我定位，不要因药师审核处方不能创造直接的经济效益就认为自己不重要，随着医学专业分工日趋精细，医师所需要掌握的临床诊断知识越来越多，同时，药学技术知识的飞速发展，使医师对药品知识的掌握显得力不从心、无暇顾及，造成对患者的用药缺乏科学指导，而药师恰恰可发挥药物知识方面的优势。药师是用药指导的关键环节，承担着药品选择、更换、变量等方面的指导和决策责任[3]，可提高医师合理用药和药物治疗水平。

3．2 强化药师审核处方的技能

有效开展处方点评，重视药师的审方职能[4]。鼓励药师积极参加处方点评，剖析临床用药存在的问题，查找不合理用药的原因并进行归纳总结，以便更好地提高药师审核处方的能力，使其能迅速、准确地判断处方是否合理，帮助医师提高处方质量，控制不合理用药现象的发生，为患者提供全方位的药学服务，获得医师、护士、患者的信赖和配合；药师应以处方点评为契机，发挥在合理用药中的把关作用，在第一时间干预和纠正不合理用药行为，改善处方评价滞后问题[5]；编写《门诊不合理处方分析手册》，提高药师审核处方的能力，促进合理用药。将发现的所有问题处方按《规范》中提示的用药不适宜进行分类，为年轻药师在窗口发药提供查询依据。

3．3 建立临床用药分析和评价系统

完善基础数据库：后台准确的数据库是支撑软件开发的基础，根据门诊科室常见病种及使用药品，在信息系统中存了每种疾病的预防或治疗用药的品种、成分、剂量、频次、用量、配伍禁忌等相关信息；运用IT技术手段，编制符合本单位要求的合理用药软件[6]，目的是将处方点评关口前移；通过处方书写、用药限制、过程监控及效果评价等环节对药物预防与治疗使用进行全方位的系统化管理，以便提前审核处方，改变将处方审核置于处方流程末端的做法，方便医师识别不合理药物配伍和重复用药，给处方点评工作提供有力参考。

抗菌药物使用在线申请[7]：填写抗菌药物在线申请单，申请单中的实验室检查数据和目前就诊情况均由系统自动呈报，信息库系统可根据患者诊断和实验室检查结果产生抗菌药物推荐列表，实现对不同对象进行抗菌药物使用率、使用强度、药占比及处方金额等多维度全样本的实时监测。基础数据库还可依据门诊科室实际使用情况进行不断更新及维护。

3．4 完善处方点评制度

处方点评制度应设置医院行政部门参与，对奖惩干预措施的实施、处方点评的客观公正等相关工作进行监督，做到公正透明[8]，这些直接关系到医务人员的工作积极性；制订科学合理的奖惩机制，在惩罚错误处方行为的同时，应对处方点评中表现优秀的个人及科室予以奖励，鼓励及时改正处方中的错误并避免医院重大医疗事故的行为；将处方点评纳入质量管理控制体系，提高科室对处方点评工作的重视度，同时将对抗菌药物处方进行专项点评，并将结果在全院通报；对重点科室、重点医师发放沟通单并进行当面沟通，从制度上杜绝开单提成和药品回扣行为的发生。通过处方点评制度对药物合理使用进行持续督查，净化药物合理使用环境，提高医师处方规范化和合理用药的意识，有效地保证用药安全，为医院的可持续发展奠定坚实基础[9]。

4 结语

处方点评工作是规范合理用药的一项重要工作，同时也是体现医改方针“以药养医、降低医疗成本”的必经之路。我院处方点评工作已开展多年，并在实践中运用PDCA（计划、执行、检查、行动）循环的工作方法，解决处方点评中存在的问题，使处方质量得到了提高，逐步形成了制度化、规范化且有效的处方点评工作模式。但此项任务任重道远，只有通过多个部门和科室的通力合作，才能确保点评工作的合理性、有效性。

参考文献：

[1]李素梅，高柏青，李志鸿．2010年4月至9月我院门诊处方点评结果分析[J]．中国药业，2012，21（8）：61－62．

[2]沈荣生．临床药师参与处方点评工作的持续质量改进[J]．医药导报，2013，32（1）：116－118．

[3]高云玲，陈素卿．处方点评中不合理用药的分析与体会 [J]．中国医院药学杂志，2012，32（16）：1 295－1 296．

[4]何 靖．门诊处方分析及不合理用药探究 [J]．中国药物与临床，2013，13（4）：472－474．

[5]朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等．处方点评意见反馈制度对促进合理用药的效果分析[J]．中国医药导报，2013，10（5）：157－159．

[6]舒占坤，张小鹏，张新平．处方点评反馈模型研究[J]．中国医院管理，2012，32（7）：62－64．

[7]沈荣生．临床药师参与处方点评工作的持续质量改进[J]．医药导报，2013，32（1）：116－118．

[8]林 平，吴 雪，赵怀全，等．点评人员对处方点评结果的影响研究[J]．中国药房，2012，23（45）：4 313－4 314．

[9]时 萍，柳艳平，曹志红，等．我院药学服务模式的实践与探讨[J]．中国执业药师，2012，9（2）：38－40．

Existing Problems and Improvement Suggestions of Comments on Prescriptions in a Hospital

Li Lianxin，Fu Yanxia，Wu Haiyan
（General Hospital of Beijing Military Area Command，Beijing，China 100700）

Objective Tostandardizethehospital′scommentson prescriptionsto improvethelevelof rationaldrug use．M ethods Through comments on prescription，the existing or potential drug problem could be found and opinions could be put forward for rectification．Results The existing problems of comments on the prescriptions：prescription comment methods were too simple；pharmacists had limitationsin reviewing the unreasonable prescription；prescription criteria were fuzzy；prescription review system wasnot perfect，etc．Conclusion The comments on prescription should start in various aspects of comprehensive workflow，increase pharmacists′efforts on prescription intervention，change the prescription comment process，perfect the computer system，further improve the system of cooments on prescription，establish long－term regulatory mechanism，to promote clinical rational drug use．

comments on prescription；existing problems；improvement suggestions

R952；R451

A

1006－4931(2016)08－0082－04

李连新（1970－），女，副主任药师，主要从事药品调剂工作，（电话）010－66121941。

2015－07－28)