从肝肺相关论治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁

郑莉莉，王婕琼，李泽庚

(1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.浙江省立同德医院呼吸内科，杭州 310012)



论著

·学术探讨·

从肝肺相关论治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁

郑莉莉1，王婕琼2*，李泽庚1

(1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.浙江省立同德医院呼吸内科，杭州 310012)

肝与肺的相关性是中医基础理论的重要研究内容和组成部分，二者生理上相辅相成、病理上相互影响。从气机升降、将相和谋、升降协调、五行相制及病因病机等方面探讨肝肺的生理病理联系，并结合临床经验，阐述从肝论治慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的主要方法及辨病用药，证明对病人进行适当的心理疏导和心理安慰，对本病的治疗和预后起着非常重要的作用。

慢性阻塞性肺疾病；抑郁；肝肺相关性；体质学说

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种高致病率和病死率的呼吸系统常见疾病，不完全可逆的气流受限为其典型特征，病情呈缓慢进行性发展，且肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎性反应与本病的发展密切关联[1-2]。随着病情的发展，COPD患者肺功能逐渐下降，呼吸困难，住院次数增加，住院时间延长，长期服用药物，且逐渐累积其他脏腑病变，如骨骼肌异常、骨质疏松、肺源性心脏病，抑郁和焦虑状态等[3]。其中抑郁障碍是其中一个常见且不容忽视的并发症，往往会导致患者的依从性和社会适应性下降，会有呼吸困难、胸闷不适的主观感觉异常，情绪的不稳定和治疗的不配合又会加重病情[4]。COPD后期多表现为肺脾肾三脏俱虚[5-7]。本虚标实为本病的基本病机，痰浊瘀血为病情发展的重要病理因素，痰浊阻肺是疾病发展和转归的重要环节。抑郁症属中医“郁证”“百合病”“癫证”“脏躁”等范畴[8]。肝气不疏、气机郁滞为本病的病因，病位在肝，病机为肝失疏泄，治当疏肝理气[9]。肺在志为悲，悲伤肺，悲则气消，肺叶不举，肺主气司呼吸功能失调，久则致病[10]。现代医学研究[11]发现肝不仅能调节下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴，还通过对中枢单胺类神经递质产生影响，从而调节人的情志。肝肺在生理功能和五行配属上紧密相关，且现代医学认为精神因素可以诱发呼吸困难，且紧张不安、情绪激动等会促使COPD发病，故从肝肺相关论治COPD合并抑郁具有一定的理论基础及临床指导意义。

1　肝肺相关的生理基础

从气机升降协调论，肝主疏泄，条达气机，犹春发万物，肝气以升发为宜。肺主气，司呼吸，主太阴秋燥、肃降之气，故肺气以肃降为顺。肝自左而升，肺主右降。“肝生于左，肺藏于右”最早源于《素问·刺禁论》，云:“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”，与叶天士所言“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”，具有一致性[12]。肝肺之气一升一降，气机协调，为气机升降出入的枢纽，共同维持人体气机阴阳平衡，脏腑、经络的功能活动及气血、营卫的正常运行。肝气条达，疏泄功能正常、气机调畅，则肺脏的生理活动就能保持协调，三焦气机通畅，人体气血平和，故有“龙虎回环”之说，肝主左升，肺主右降，二者一左一右，一升一降，相互协调，相辅相成。从气血相关论，《医宗必读·卷八·头痛门》云:“偏头痛，左为血虚，右属气虚”与郑东升“左血右气”观点一致，肝生于左，肝为血海，主藏血，故左以血为主；肺藏于右，肺主一身之气，故右以气为主[13]。《张氏医通·胁痛》亦曰:“肝主阴血而属于左胁……左胁多怒伤或留血作痛，右胁多痰积或气郁作痛”。血为气之母，气为血之帅，气能行血，血液的运行依赖心气，肺气的推动以及肝气的条畅作用，全身脏腑经络功能的正常发挥都离不开气血的濡养和推动，故有“运血者，即是气”之说。肝主疏泄，条畅气机，主藏血，能够调节全身血量，肺主一身之气，吐故纳新，肺主治节，能助心行血，肺调节全身气机的功能需靠血的濡养，而肝脏向周身脏腑经络输布血液的功能又依赖气的推动，因此人体气血的正常运行有赖于肝肺二脏功能的正常发挥和相互协调[14]。从经络论，从《灵枢·经脉》可知，足厥阴肝经起于足大指丛毛之际，沿足背、胫骨内侧前缘、上腘内廉，循股阴，入毛中，绕阴器，抵少腹，挟胃两旁，属肝，络胆。向上贯膈，布胁肋，沿喉咙向上进入鼻咽部，鼻咽部与鼻相通。手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端。由此，可以看出手太阴肺经与足厥阴肝经在经络循行上关系密切，肺经为经气流注之起始，肝经为经气流注之终结，两经维持经气的正常流注。《灵枢·经筋》曰:“手太阴之筋，上结缺盆，下结胁里，散贯膈，合贲下，抵季胁。”生动形象地揭示了手太阴之肺经与足厥阴之肝经在人体的分布上相互衔接，手太阴肺经上连缺盆，下接胁里，横贯纵膈，最终抵达季肋[15]。且气血从肝经入肺经，再由肺之经络循环入肝，如此循环往复；肝经的分支，从肝别贯膈，上注于肺，气血相接，灌全身。从五行配属上论，肺属金，肝属木，木为生火之源，根据五行相生相克，相互转换，生化有序，关系密切，金克木，故肺能制肝，肺气清辛肃降，可以防止肝阳上亢。“诸风掉眩，皆属于肝”是为木生火，而金克木。肝与肺相互制约，共同维持全身阴阳动态平衡，以免木火刑金。

2　肝肺相关的病理基础

肝为将军之官，体阴而用阳，在四季应春，五行属木，具有升发条达之性，性喜条达而恶抑郁，肝的生理功能与春季的气候变化关系密切[16]。正如缪希雍在《本草经疏》中提出:“扶苏条达，木之象也;升发开展，魂之用也。”因此，“疏泄”“条达”是肝的主要生理功能。《素问·灵兰秘典论》谓:“肝者将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄的功能主要体现在人的情志活动的调节方面[17-18]。肝主疏泄，调畅气机，血为情志活动的物质基础，气为情志活动的功能基础，正常的情志活动依靠气血的正常运行。若情志不遂，优思郁结，则肝失疏泄，气机不畅，出现心神不宁、郁郁寡欢、善太息。与张景岳“因郁致病”“因病致郁”的观点具有一致性，皆充分揭示了郁证的发生与肝脏关系甚为密切。《珍本医书集成·医经类》云:肝“然与五脏为独使，……又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之瞻养，衰与亢则为诸脏之戕贼。”肺为相傅之官，治节出焉，位居上焦，为阳中之阴脏，其气轻清肃静，易受他脏侵袭。《素问·至真要大论篇》曰:“诸气愤郁，皆属于肺。”肺主一身之气机，肺气壅塞，则诸气失主，累及于肝，肝失疏泄，气机不畅[19]。“怒则气上”，肝失疏泄，肝气上逆犯肺，则肺气不得肃降，积于胸中导致肺胀，或气逆而喘。肝为刚脏，肺为娇脏，若肝气失于条达，郁而化火，循经上行，累及肺脏，灼伤肺津，则肺失宣肃，肺金不仅无力制约肝木，反易遭肝火之反克，造成“木火邢金”。血为气之母，气为血之帅，肝主藏血，畅气机，全身脏腑经络功能的正常发挥，有赖于气血的濡养，若肝主血，调节血量功能失常，则气机升降受损，进而影响肺的宣发肃降。两者关系紧密，若肝生内风，逆侮肺金，肺失宣降，胸闷乃作。病位在肺，病本在肝，治病求本，当先治肝。

3　COPD合并抑郁的中医病机

肺主气，司呼吸，是全身与气关系最为密切的脏腑，《素问·五脏生成》曰:“诸气者，皆属于肺”因此肺之为病，多病在气。气为人体生命之根本，肺的宣降功能对全身气机运动起着统筹协调的作用[20-21]。且肺朝百脉，主治节，脉中血液汇聚于肺，再通过肺气的推动作用，将血液输送到五脏六腑、四肢百骸，发挥其濡养作用，因此肺在一身血液的生成与运行中发挥重要的作用，故肺为多气多血之脏。《素问·五常政大论》中言:“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”《素问·阴阳类论篇》亦曰:“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”肝主疏泄，保持全身气机通畅，气血调和，脏腑经络机能协调，百病不生[22]。若肝失疏泄，则经气不畅，气血失和，脏腑机能失调，导致“左升太过，右降不及”，木火刑金，肺金受损，宣降失司，肺气上逆；若因过度精神刺激，情志不遂，或大怒伤肝，均可使肝气郁结，疏泄失常，气机升降不相协调，导致肺气上逆，升多降少。肺气宣降，肝气条达则百脉通畅，精神愉快。因此在治疗疾病时，应注重肝肺气机的宣降条达。

COPD病位首先在肺，长期外淫侵袭，肺失宣降，其病情缠绵，或失治误治，肺气虚损，则肺气虚，失治节，气机闭阻，宣降失司，气血运行不畅，痰浊内生，肺络痹阻，且肺为华盖，主宣发肃降，通调水道，若肺气不利，则上气喘息。肺主吸气，肾主纳气，肾气不足，摄纳失常，则肺气上逆动则喘促[23]。病情反复，肺气亏虚，气虚推动无力，则肺失治节，百脉不能朝会于肺，心血运行不畅停而为瘀，进而瘀阻血脉。《丹溪心法·咳嗽篇》提出:“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而为病”。因此肺肾气虚血瘀是贯穿于COPD的基本病机，痰浊、血瘀互结是发病的重要环节。《素问·阴阳应象大论》曰:“精气并于肺则悲”[24]。肺在五行属金，在四季应秋，秋日万物萧瑟，人体气机也处于收敛状态，容易产生悲伤、低落的情绪，因此宜减少精气的消耗。肺胀患者长期咳嗽、咯痰、气喘，病程迁延难愈，耗伤肺气，肺气不利，出现心累、胸膈满闷，轻则伴见神疲懒言，重则萎靡不振、易悲善忧。《素问·宣明五气论》曰:“精气并于肝则忧。”提出了肝病亦忧。肝为刚脏，五行属木，喜条达，主疏泄，具有使机体气机通畅的作用[25]。中医学认为，七情乃人之常情，情志顺畅是“阴平阳秘，精神乃治”的保障。COPD患者病程缠绵，病久肺气亏虚，无以调节全身气机，致使肝气疏泄不利，条达失宜，气机失调，则气血紊乱，或滞而不爽或亢而为害。可见精神抑郁、萎靡不振、胸闷胁胀、不思饮食、失眠多梦等症状。

4　COPD合并抑郁的现代医学认识

COPD患者长期服药，住院次数逐渐增多，慢性肺功能降低，社会适应性下降，严重影响患者的日常生活、社会活动和精神状态，常并发焦虑抑郁障碍[26]。除遗传因素外，生物化学、社会心理社会因素不容忽视。近年来，随着抗抑郁药研究的深入，人们对抑郁症的病因有了进一步认识，而抑郁症作为COPD的常见并发症，尽管近年来COPD合并抑郁的临床及实验研究日益增多，但本病发病机制十分复杂,仍缺乏明确认识。在抑郁症的生物学致病机制主要包括:单胺类神经递质学说、炎症反应学说、HPA 轴功能失调学说、神经营养因子学说、神经可塑性、免疫激活与免疫抑制等,其中单胺类神经递质学说被认为是最经典且研究相对较深入的理论[27]。5-HT及其受体、转运体系统功能紊乱可导致抑郁症发病。大量研究表明抑郁大鼠脑内及血清5-HT含量明显低于正常水平,使用利血平导致5-HT耗竭后可以促发抑郁症。此外,研究显示中脑边缘多巴胺神经元的放电模式能介导个体对慢性应激的应答产生抗抑郁作用。DA 系统与抑郁症的发生和治疗有着密切的关系，其可以作为抗抑郁药物的治疗靶点进行深入的研究。

5　抑郁症与中医肝肺相关性的现代医学研究

有研究者采用Beck抑郁自评问卷，检查24例中医诊断为肝郁气滞患者的精神状态，BDI积分肝郁组显著高于健康人组(P<0．05)，说明该证病人处于抑郁状态。王桐生等[28]研究发现，肝郁模型组大鼠海马组织中5-HT水平显著降低。因此，有学者认为抑郁症是中枢神经系统内5-HT功能下降、释放减少，突触间隙含量减少所致。朱虹等[29]检测40例肝阳上亢证病人，发现其血浆VWI、TXB2、6-K-PGF12均明显高于40名健康人，说明肝病患者中枢NE功能异常。

6　小结

综上所述,COPD合并抑郁障碍是以肺气虚为基础，涉及五脏，其中与肝脏关系甚为密切，因此治疗当辨清脏腑，从五脏论治，以宣肺疏肝解郁为主要治则。此外，叶天士在《临证指南医案》中指出“郁证全在病者能移情易性”，在对本病进行常规治疗的基础上，要对病人进行针对性的心理疏导和精神安慰，事实证明这对抑郁症的治疗效果起着重要的作用。

[1]刘志刚,李泽庚,彭波,等.六味补气胶囊对肺气虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期患者生活质量和肺功能的影响[J].安徽中医学院学报,2012,31(1):6-8.

[2]王胜,叶海勇,陈悦,等.302例慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候分型[J].北京中医药大学学报,2015,38(5):57-62.

[3]李颜,张伟.从中医肺主悲浅谈慢性阻塞性肺疾病合并抑郁[J].时珍国医国药,2015,26(5):1200-1201.

[4]吴尚洁,唐丽,陈燕,等.慢性阻塞性肺疾病患者抑郁、焦虑情绪调查[J].中国临床心理学杂志,2006,14(4):405.

[5]王新民.从标本探讨慢性阻塞性肺疾病[J].中国当代中医,2011,18(7):112-113.

[6]张富强.慢性阻塞性肺疾病支气管舒张试验后肺容量和呼气流量的差别[J].中华结核和呼吸杂志,2010(1):31-32.

[7]姜静,奚肇庆.慢性阻塞性肺疾病病机探析[J].南京中医药大学学报,2006,22(3):147-149.

[8]王新菲,牛学恩.从“一气周流”探讨抑郁症[J].中医临床研究,2014,6(31):43-44.

[9]孙红,周湘明.浅谈抑郁症之病因病机[J].贵阳中医学院学报,2006,28(1):1-3.

[10]陈凌,胡万华,支英豪,等.浅谈抑郁症的五脏观[J].江西中药,2009,40(324):9-10.

[11]高冬梅.肝主疏泄调畅情志的中枢调控机制研究[J].山东中医药大学学报,2013,37(5):368-369.

[12]金延强,张伟.从肝肺相关论治胸闷变异性哮喘[J].成都中医药大学学报,2015,38(3):66-68.

[13]王晓.中医肝肺关系的相关性研究[D].济南:山东中医药大学,2009.

[14]刘兰军,孙爱云.论中医肝与肺的关系[J].中医学报,2015,30(211):1767-1771.

[15]徐放明,谢鹏,吕发金.肝经、肺经脑内分布区域的fMRI研究[J].中国针灸,2007,27(10):749-752.

[16]徐强,张秋月,汪元元,等.“肝主疏泄”理论辨析[J].天津中医药大学学报,2012,31(2):70-71.

[17]吴菁,倪祥惠,赵博,等.从“肝应春”理论探讨肝主疏泄对中枢神经递质5-羟色胺浓度的影响[J].中华中医药杂志,2015,30(2):513-515.

[18]王玉冰,张伟.从“肝失疏泄”浅析肝与肺间质纤维化早期的相关性[J].中医药学报,2013,41(5):72-73.

[19]袁圣龙,颜红.心肺同调论治抑郁症[J].中医药信息,2014,31(4):45-46.

[20]彭霞,何森,赵峰,等.从“气”论治慢性阻塞性肺疾病研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(12):163-165.

[21]冯兴中,王永炎.论“百病生于气也”[J].北京中医药大学学报,2014,37(1):5-8.

[22]赵勇,杜彩凤,梁文静,等.健康女大学生四时节令“肝主疏泄”功能状况调查研究[J].世界中西医结合杂志,2015,10(11):1568-1570.

[23]洪广祥.慢性阻塞性肺疾病的辨证施治[J].中华中医药杂志,2007,22(7):454-459.

[24]李颜,张伟.从中医肺主悲浅谈慢性阻塞性肺疾病合并抑郁[J].时珍国医国药,2015,26(5):1200-1201.

[25]陈利平,王发渭,孙志高,等.从心肝在情志调节中作用论述与抑郁发病的关系[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(12):12-13.

[26]陈展.化痰解郁汤治疗慢性阻塞性肺疾病合并抑郁焦虑观察[J].浙江中医杂志,2012,47(11):796.

[27]刘春林,阮克锋,高君伟,等.抑郁症的多机制发病[J].生理科学进展,2013,44(4):253-258.

[28]王桐生,谢鸣,张艳霞,等.肝郁模型大鼠行为学与脑单胺递质的变化及柴胡的干预作用[J].中华中医药杂志,2008,23(10):934-937.

[29]朱虹,王树槐.肝阳上亢证与神经—体液调节的关系探讨[J].中医研究,1997,10(1):22-24.

Treatment of chronic obstructive pulmonary disease with depression from liver and lung

ZHENG Lili1,WANG Jieqiong2*,LI Zegeng1

(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China;2.Department of Respiratory Medicine,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou 310012,China)

The correlation of liver and lung is an important researching content and component of TCM's basic theories.They oppose each other also complement each other,in normal physiological state and affect each other in pathology,reflecting the concept of organic wholeness.Discussing physiological and pathological relations of liver and lung from qi-movement,Jiang Xiang together in counsel,balance of ascending and descending,restriction among five elements,etiology and pathogenesis.Combine with clinical experience,stating the main methods and using drugs in treatment of COPD with depression from liver.It is the fact that,Proper psychological counseling and psychological comfort to the patient,plays a very important role in the treatment and prognosis of the disease.

COPD;with depression;correlation of lung and liver;physique theory

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.001

国家自然科学青年基金(81503548)。

郑莉莉(1991-)，女，硕士研究生，主要从事中医药防治呼吸病研究。

王婕琼，电话-13757184176，电子信箱-wangjq66@126.com

R226

A

2095-6258(2016)04-0661-04

2016-02-29)