《伤寒论》脾胃病治法探析

金展功，钱俊华，郑小伟

(浙江中医药大学，杭州，310053)



《伤寒论》脾胃病治法探析

金展功，钱俊华，郑小伟*

(浙江中医药大学，杭州，310053)

中医认为，脾为后天之本，气血生化之源。脾胃虚衰，生化无源，产生虚证、寒证；邪实壅于中焦，正邪相争，则为实证、热证；正气已虚，然邪仍恋战，则发展为虚实夹杂证、寒热错杂证；脾为生痰之源，脾虚运化不力则致痰阻气逆证。仲景在治疗外感病过程中运用五法治疗脾胃病:温补脾胃、苦寒直折、寓清于补、攻补兼施、降逆化痰，有效提升脾胃运化功能，恢复气机升降出入，成功截断病程，促进痊愈。《伤寒论》对脾胃病的治法，体现了仲景辨证论治、治病求本的思想。

《伤寒论》；脾胃病；温补脾胃

《伤寒论》为医圣张仲景论述外感热病的一部巨著，六经辨证体系完善，理法方药完备，为中医临床辨证论治奠定了基础。寒邪侵袭，太阳传阳明再到少阳，再传太阴少阴厥阴，有循经传，有直中，有并病，变证繁多，变化错综。脾胃居于中焦，胃为阳明经气血水谷之海，主降浊；脾为太阴经后天之本，主升清，“四季脾王不受邪[1]”，脾胃的寒热虚实、强弱盛衰在疾病传变中起到重要作用。仲景调治脾胃方药众多，治法丰富多彩。

1　温补脾胃

虚则补之，寒则热之，脾胃虚寒、气血亏虚之证则治以温胃补脾、益气补虚。方用小建中汤温养中气，理中丸振奋中阳，苓桂术甘汤温中制水。

1．1温养中气此法见于《伤寒论》第102条:“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”伤寒仅二三日，病属初起，如果未经误治而出现心悸而烦，说明素体心脾不足、气血双亏，复被邪扰所致。权衡先后，张仲景不急于祛邪，而着眼于温养脾胃。脾胃虚寒，气血不生，则邪可乘虚深入，故直投小建中汤以温养中气，中气立则邪自解。此方是桂枝汤倍芍药另加饴糖组成。饴糖合桂枝，甘温相得能温中补虚。饴糖、甘草合芍药，甘苦相须，能和里缓急。又以生姜之辛温，大枣之甘温，辛甘相合，能健脾胃而和营卫。诸药配伍，益阴和阳，培养阴阳气血生化之源，故名建中[2]。本方具有温中补虚功效，其治心悸而烦，并非径补气血，而是通过调营卫，和阴阳，使正气得复，气血自然充沛。

1．2振奋中阳此法见于《伤寒论》第386条:“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不欲饮水者，理中丸主之。”霍乱吐利，发热轻，恶寒重，表明表邪轻浅，阳气偏虚，其病机为中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，造成的上吐下泻之霍乱。既然是中阳不足，不渴不饮也在情理之中，这与太阴病篇第277条亦相吻合:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”。为了防止表邪兼入他经，加重病情，张仲景仍着力于扶正以祛邪。故治以理中丸，温中补虚，振奋中阳。理中丸通过温复中阳、燮理中焦、复其升降，从而恢复中焦脾胃的正常运行，不但可治虚寒性的吐、利、腹胀痛等证，还可用于由脾胃虚寒而致的多种病证[3]。方用干姜三两为君，温脾散寒；人参三两大补元阳，合炙甘草三两益气补虚；白术三两苦温燥湿，健运脾胃。诸药合用，温补中焦，中阳得振，吐利自止，寒热自消。

1．3温中制水此法见于《伤寒论》第67条:“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”邪在太阳当汗，若施吐下，损伤脾胃之阳，致中虚水气上逆而心下逆满；水湿上蒙清窍，故起则头眩。其标为水湿横溢，其本为脾阳虚馁，正如《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满，皆属于脾”。此时若误发其汗，不仅水气不去，而阳气益虚，经脉失养，身体则可出现振摇不能自持。故张仲景治疗本病，重在温阳健脾，兼以利水袪湿，方用茯苓桂枝白术甘草汤。本方乃“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂[4]。方中茯苓四两为君，淡渗化湿，健脾利水；桂枝三两温阳化饮；白术二两燥湿健脾，运化水气；炙甘草甘温补益脾胃，合白术健脾益气，配桂枝更能温阳化气，平冲降逆。诸药相合，则脾胃得运，水湿乃去。

2　苦寒直折

《伤寒论》第180条:“阳明之为病，胃家实是也。”阳明病处于邪气亢盛阶段，邪热充斥中焦，标本俱实。阳明经证应清气泻热，发展为阳明腑证当通腑泻热，急下存阴。里实热证治以苦寒直折，白虎汤清气泻热，大黄黄连泻心汤清胃泻火，大承气汤阳明急下。

2．1清气泻热此法见于《伤寒论》第176条:“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”在《难经》中“伤寒有五:有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，第一个“寒”属广义，指邪气，第二个“寒”属狭义，指寒邪[5]。此条“寒”可指一切对人体不利的邪气[6]。太阳循经传阳明，病程深入发展，脉由浮变滑，表热逐渐演变为里热，则邪热充斥于表里内外。治以白虎汤，清阳明气分之邪热，清热生津，以资汗源。方中石膏甘辛大寒一斤为君，清肺胃之热；合知母苦寒六两，清热泻火，滋阴润燥，相须而用，增强清热生津之效；粳米六合益气生津；炙甘草二两益气护胃，调和诸药。清气泻热，功在白虎。

2．2清胃泻火此法见于《伤寒论》第154条:“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”心下痞证，然按之柔软，乃无形邪气壅塞心下。关脉主候中焦心下之部位，浮主阳热，乃无形邪热鼓动气分的表现，说明本证由无形邪热壅聚心下所致之热痞[7]。治以大黄黄连泻心汤，方用大黄苦寒二两为君，泻心下壅塞之邪热；黄连一两，大苦大寒，直折心胃之火。上二味，以麻沸汤二升渍之，意于泻中焦之无形邪热，而非荡涤肠胃之积滞。

2．3阳明急下此法见于《伤寒论》第238条:“阳明病，下之，心中懊忄农而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”阳明腑实，当下之。无形邪热留扰胸膈是虚烦，若大便正常，当与栀子豉汤；若初硬后溏，宜用栀子厚朴汤；大便稀溏，则可选栀子干姜汤[8];“痞满燥实”四症俱见者宜大承气汤。《伤寒论》第239、215、241、242、255、252、253、254条，证见烦躁、绕脐痛；或谵语，潮热，手足濈然汗出；或腹满硬痛，大便不解；或发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视；或目中不了了，睛不和；或发汗不解，腹满痛，急下之，宜大承气汤。方用大黄四两，苦寒泻下；芒消三合，咸寒泻下，润燥软坚；厚朴苦温半斤，下气除满；枳实五枚，破气消积。四药合用，清泻邪热于中焦，荡涤肠胃之燥结，人即安和。另有少阴病第320 条燥实灼津、真阴将竭证；第321 条热结旁流、火炽津枯证；第322条肠腑阻滞、土实水竭证，宜大承气汤，急下存阴[9]。

3　寓清于补

寒热错杂，虚实夹杂证宜寒温并用、寓清于补。胃热脾虚证治以半夏泻心汤，肝郁脾虚证治以小柴胡汤，上热下寒证治以黄连汤，胃热津伤证治以竹叶石膏汤。

3．1胃热脾虚此证见于《伤寒论》第149条:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”邪在少阳应以小柴胡汤和解，今误下致中阳受损，邪热内陷中焦，产生胃热脾虚寒热错杂痞证，宜清中焦之邪热，补脾胃之不足，治以半夏泻心汤。半夏辛温半升为君，燥湿化痰，降逆和胃消痞；黄连一两，黄苓三两，苦寒泻热，相须而用；人参、干姜、甘草各三两，大枣十二枚，取理中之意，振奋中阳。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方配伍特点。寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕利自愈[10]。

3．2肝郁脾虚此证见于《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳脉循胸胁，邪入其经故苦满，胆气不舒故嘿嘿，木邪犯土故不欲饮食，相火内炽故心烦，邪正相争故喜呕[11]。方用小柴胡汤,畅三焦,达腠理以透其外，舒胆木、利腑道以安其内，具表里分消之功。发阳气以散寒，行相火以透热，寒热并治[12]。方中柴胡辛苦寒半升为君，舒肝胆之气机，解郁热；黄芩苦寒三两，清泻里热；半夏辛温半升，合生姜三两降逆和胃止呕；人参炙甘草各三两，大枣十二枚，益气护胃补中。肝郁得解，郁热可除，祛邪而扶正，则肝郁脾虚少阳证可解。

3．3上热下寒此证见于《伤寒论》第173条:“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”邪气入里，脾胃受邪，致升降之机受阻。阳不得下则胸中有热，胃中有邪气，欲呕吐，为上热；阴不得升则腹中痛，为下寒。所谓“上热者，泄之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升阴[13]。”治以黄连汤，清上温下，降逆和胃。黄连三两，苦寒清热；干姜三两，温中散寒合黄连辛开苦降；半夏半升，降逆止呕；桂枝三两，辛温散寒，宣通阳气；人参二两，合甘草三两，大枣十二枚，安中补虚，补益脾胃。本方较之与半夏泻心汤，改黄芩为桂枝，加黄连为三两，费伯雄曰:“变姜、连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用，补散兼行，和法之最佳者[14]。”较之于小柴胡汤，黄芩易黄连、柴胡易桂枝，正如喻嘉言所云:“表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连；表里之邪，则用生姜之辛以散之；上下之邪，则用干姜之辣以开之”[15]。

3．4胃热津伤此证见于《伤寒论》第397条:“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”伤寒已解，然正虚气弱，津亏气少，邪热犯于中焦，脾胃失和，则气逆欲吐，治以竹叶石膏汤，清热生津，益气和胃。本方乃病后调理治余热未清之缓剂，滋养胃肺之阴，并复其津液，故不仅用于治疗伤寒差后，而且亦用于温热病后期气弱津伤余热未尽者[16]。方中石膏甘辛大寒一斤为君，清肺胃之热，合竹叶二把，清气透热，除烦止渴；人参二两配麦冬一升，合甘草二两，益气生津，清心除烦；半夏辛温半升，燥湿降逆和胃；粳米半升，甘温护中益气和胃。全方合用，清犯胃之余热，补津气之匮乏，共奏清热生津之效。

4　攻补兼施

正虚邪实宜攻补兼施，脾虚里实治以桂枝加大黄汤，胃热阳虚治以附子泻心汤。

4．1脾虚里实此证见于《伤寒论》第279条:“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”太阳病，宜桂枝汤解表，而误下之，致脾胃受损，病至太阴，气血不和而腹满时痛，治以桂枝加芍药汤，温阳益脾，通络止痛。“时痛”进一步发展为“大实痛”，则是气血凝滞，经脉不通，若仅凭桂枝加芍药汤，则开滞通脉、舒经行气之力弱，故加大黄，增加其除痹、舒挛、止痛之功[17]。治以桂枝加大黄汤，通阳益脾，攻下导滞。方中桂枝三两，温通经脉；炙甘草二两，大枣十二枚，补脾益气，合桂枝辛甘化阳；倍芍药六两，柔肝益脾，缓急止痛；生姜三两，温中散寒；大黄二两，通络导滞，助芍药除痹舒挛而止痛。全方合用，攻补兼施，补脾胃之不足，攻气血之凝滞，脾虚里实证可解。

4．2胃热阳虚此证见于《伤寒论》第155条:“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”邪热内陷中焦，故心下痞，以泻心汤泻热消痞；表阳虚，卫外不固，失于温煦故畏寒汗出，以辛热之附子扶阳固表。故治以附子泻心汤，泻热温阳固表。方用大黄二两，苦寒泻热攻邪；芩连各一两，苦寒燥湿，清热泻火消痞；附子一枚，大辛大热，补火助阳固表。四药相合，攻补兼施，清热助阳，胃热阳虚痞证得除。煎法以麻沸汤二升渍之，须臾绞去渣，内附子汁，分温再服，取三黄之轻清泻心消痞，取附子之辛热厚味助阳实表。尤在泾云:“此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也”[18]。

5　降逆和胃

此法见于《伤寒论》第161条:“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”太阳中风表虚证当用汗法，误用吐下，表证虽解，然中气已损。脾胃乃人体气机升降之枢纽[19]，脾胃的升降功能正常方能受纳、腐熟，运化水液，升降气机。脾为生痰之源，脾虚运化不力致痰饮内生，痰阻则心下痞硬，升降失常则气逆致噫气不除，宜降逆化痰，益气和胃，治以旋覆代赭汤。旋覆花苦辛温三两为君，降气化痰，降逆止呕；代赭石苦寒一两，重镇降逆；半夏辛温半升，燥湿化痰，降逆和胃；生姜五两，辛温宣散水气，合半夏降逆止呕；人参二两，炙甘草三两，大枣十二枚，益气血，补脾胃。诸药相合，脾胃得健，升降复常，痞硬可解，噫气得除。

《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾为后天之本、气血生化之源，李东垣《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”仲景在治疗外感病过程中运用五大方法治疗脾胃病:温补脾胃、苦寒直折、寓清于补、攻补兼施、降逆化痰，有效提升脾胃运化功能，恢复气机升降出入，成功截断病程，促进痊愈。《伤寒论》对脾胃病的治法，体现了仲景辨证论治、治病求本的思想。

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Spleen and stomach diseases in Treatise on Febrile Diseases

JIN Zhangong,QIAN Junhua,ZHENG Xiaowei*

(Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China)

In Traditional Chinese Medicine,spleen is the origin of the acquired constitution,the source of qi and blood.Spleen asthenia and biochemical passive,resulting in deficiency and cold syndrome;pathogenic factors invade middle-jiao and struggle with vital qi leads to excess syndrome and heat syndrome;Vital qi deficiency while pathogenic qi prevailing makes deficiency accompanied with excess syndrome or intertwist of cold with heat syndrome;as spleen being source of phlegm,spleen asthenia produce phlegm causing the syndrome of blocked phlegm and adverse rising of qi.During the treatment of exogenous disease,ZHANG Zhongjing applies Five Methods of spleen and stomach diseases:warming and tonifying the spleen and stomach;usingdrugs of bitter and cold,invigoration with clearing heat;simultaneous elimination and reinforcement;lowering the adverse rising energy and eliminating phlegm,which can enhance the spleen and stomach's function of transportation and transformation,harmonize qi movement of upward,downward,inward and outward.The process of disease can be effectively cut off,promoting recovery.The erapeutic methods of spleen and stomach diseases inTreatiseonFebrileDiseasesembody ZHANG Zhongjing's idea of treatment based on syndrome differentiation,exploring the primary cause in treatment.

TreatiseonFebrileDiseases;spleen and stomach diseases;tonifying spleen and stomach

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.002

金展功(1982-)，男，硕士研究生，主要从事消化系统难治病研究。

郑小伟，教授，博士研究生导师，电话-(0571)86613611，电子信箱-zhxw2103@163.com

R222

A

2095-6258(2016)04-0665-04

2015-10-24)