改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折进展研究

韩　飞,闫景龙



·综述·

改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折进展研究

韩飞,闫景龙

【摘要】骨盆、髋臼解剖结构复杂，手术治疗骨盆、髋臼骨折存在很大难度。髂腹股沟入路是手术治疗骨盆、髋臼骨折的标准前侧入路。由于其手术操作复杂，对术者手术技术要求非常高。同时，该入路不能直视四边体，骨折复位、固定困难。术后易出现复位不良、螺钉进入关节、大出血、下肢血栓、感染等严重并发症。改良Stoppa入路的出现，使骨盆、髋臼的手术入路得以简化。同时，该入路能够直视四边体，方便复位、固定。基于以上优点，改良Stoppa入路被广泛应用。近年，部分学者对改良Stoppa入路进行了进一步改良，使手术创伤进一步减小，术野显露更加充分，骨折复位、固定更加方便。本文即对改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的进展进行综述。

【关键词】骨盆骨折； 髋臼骨折； Stoppa入路

作者单位： 150081 黑龙江，哈尔滨医科大学附属第二医院骨六科

近年，高能暴力导致的骨盆环、髋臼骨折正在逐年增多,同时其特殊的解剖结构和骨折移位特点，给临床治疗增加了难度。恢复骨盆环及髋臼的解剖结构，使骨盆重获稳定，能够在很大程度上降低死亡率，提高患者生存质量。然而，选择恰当的入路，设计合理的手术方案是骨折复位及内固定的关键。

骨盆、髋臼骨折通常表现复杂，至今尚无某一个手术入路能满足各类骨折的暴露。文献报道的入路较多，主要包括髂腹股沟入路、Kocher-Langenbeck入路和Pfrannsentiel入路等。髂腹股沟入路可以充分显露髋臼，有利于保护重要肌肉、血管、神经等组织，异位骨化和坐骨神经损伤的发生率低，外展肌亦很少被损伤，在临床广泛应用。然而，髂腹股沟入路手术操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束以及精索(男性)或子宫圆韧带(女性)等重要结构，给临床医生带来巨大的挑战。最关键的问题在于，髂腹股沟入路不能直视四边体，这对于复位及固定骨折十分不利。因此，术后易出现复位不良、螺钉进入关节、大出血、下肢血栓、感染等严重并发症，股外侧皮神经损伤发生率也高达21%～35%[1-2]。另外，手术降低了下腹壁的强度，易导致腹壁疝，尤其对于老年腹壁薄弱患者，有部分学者预防性应用Bassini法加强腹壁强度。

为了简化手术操作，减小手术创伤，尽量对骨折进行解剖复位，同时对骨折进行坚强固定。经过临床医生的不断探索，1993年Hirvensalo等[3]首先将应用于复杂疝气修补的Stoppa入路[4]进行改良,并应用于骨盆骨折。而后，Cole和Bolhofner[5]将此技术应用于髋臼骨折。该入路最主要的优点是可完全暴露并直视整个四边体，将钢板直接支撑于四边体内侧，固定牢固，同时具有髂腹股沟入路的低异位骨化及低坐骨神经损伤的优点[5-6]。

1改良Stoppa入路的手术操作

以耻骨联合为中心切一长8～10cm的横弧形切口(横切口)或取下腹正中切口(于下腹部正中做一长10～12cm的纵行切口)。纵切口保留了股直肌止点，可降低手术损伤精索或子宫圆韧带的风险，且术后腹壁疝发生率明显降低[6]。沿腹白线切开腹直肌，暴露耻骨后间隙，进人腹膜外间隙。牵开腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经，屈曲患肢髋、膝关节，显露耻骨联合及耻骨上支。缝扎、切断“死亡冠”，即腹壁下动脉与闭孔动脉的吻合支，充分显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分，再切断髂耻筋膜并剥离四边体，显露骨折部位后行直视下复位，并沿骨盆内缘进行骨折固定。

1.1手术技巧和注意事项根据临床医生的手术操作经验，采用改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折，注意术中细节，同时掌握一定的操作技巧，可降低手术难度。具体包括：(1)保护髂外血管，闭孔血管神经束，最重要的是“死亡冠”，结扎这些交通支以防大出血。Darmanis 等[7]解剖了40 具尸体，其中，83%的标本存在“死亡冠”。同时，其回顾性研究发现，仅有5例发现了该吻合支，2例出现出血。解剖学研究与临床研究出现矛盾。Meyers等[8]认为原发损伤或骨折移位可导致冠状吻合血管撕裂，而随后发生血管痉挛、闭塞导致手术时难以发现撕裂的冠状吻合血管。(2)术中充分屈髋屈膝可放松髂腰肌和股神经，有利于骨折的复位。(3)必要时可联合髂骨翼的辅助切口，向骨盆内剥离可暴露髂窝、前柱、前壁，向骨盆外剥离暴露髋臼顶部。(4)复杂髋臼骨折的操作，先治疗前柱骨折，再进行后柱骨折的复位固定；前柱固定时要为后柱的复位、固定留有余地。(5)应注意进钉方向背离关节面，避免螺钉进入髋关节[9-12]。

1.2并发症和疗效评价在骨盆髋臼骨折的手术治疗中，与其他入路相比，改良Stoppa入路术后并发症的发生率大大降低。但仍有切口感染、腹膜穿孔、深静脉血栓、肺栓塞、腹股沟疝、髂外血管损伤、神经损伤、腰疝、创伤性关节炎等并发症出现[5,13-14]。

根据Matta评分标准对骨盆髋臼骨折进行复位效果评定，测量术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离。对于骨盆骨折，术后骨折块分离最大距离<4mm为优，4～10mm为良好，11～20mm为一般，>20mm为差；术后髋臼骨折移位<2mm为优，2～3mm为良，>3mm为差[15]。对于髋关节活动功能评价可采用改良的Merle d’Aubigne and Postel评分系统，对患者术后局部疼痛、步行、髋关节活动度及临床分级等方面进行综合评定[16]。Mark等[17]对于36例患者采用改良Stoppa入路，其中优占55%，良占9%，中占18%，一般占5%，差占14%。通过放射线评价骨折复位及愈合情况，其中75%获得解剖复位，17%复位满意，8%复位不满意，最终94%的患者实现了骨连接。

2改良Stoppa入路的适应证和禁忌证

改良Stoppa入路适用于治疗髋臼前柱或前壁的移位骨折、横行骨折、T型骨折、双柱骨折或伴有后半横形骨折的前柱或前壁骨折。禁忌证包括：(1)下腹部有剖宫产、子宫切除术、膀胱损伤或膀胱手术等病史；(2)前列腺切除病史、Retzius耻骨后间隙过度粘连；(3)腹胀、肠梗阻等腹内压增高的疾病；(4)该入路不能直视后方结构，故采用的是间接复位方式，因此不能用于坐骨支撑部粉碎的髋臼骨折、单纯的髋臼后方骨折和超过3周的陈旧性骨折[5，18-19]。

3改良Stoppa入路的优点与缺点

改良Stoppa入路是从腹膜外进入真骨盆，只需经过一个“窗”就可以显露，减少手术创伤的同时充分暴露手术视野，具有以下优势：(1)手术操作相对简单，无需打开腹股沟管。(2)无需游离髂血管，减少血管损伤、血栓形成和淋巴水肿等并发症。(3)可以直视耻骨体至骶髂关节之间区域。(4)可以很好地显露高位耻骨支，对于双侧耻骨上支骨折、耻骨上支骨折伴耻骨联合分离等骨盆前环复杂骨折具有极大的优越性，避免了采用双侧髂腹股沟入路进行手术， 减少了手术创伤，降低了手术难度。(5)可以直视所谓"死亡冠"的冠状吻合血管。(6)可以直视四边体和后柱骨折，方便骨折的复位与固定，尤其对伴有股骨头中心性脱位、髋臼内壁内移明显者具有一定的优势。(7)可以减少异位骨化的发生率，有利于术后关节功能的恢复。(8)其显露方式也便于在急诊行膀胱、尿道修补之后同期进行骨盆骨折的固定[14,19-21]。

同时，改良Stoppa入路也存在着一些缺点和不足： (1)对于严重移位的骨盆骨折患者，由于切口较小而复位困难； (2)对于肥胖的患者，显露较为困难； (3)对于合并存在髂骨翼骨折的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此需要选用髂腹股沟入路，或者联合应用髂嵴入路； (4)由于改良Stoppa入路不能直视关节腔，当关节内有游离骨块时需选择或联合其他入路； (5)当遇到严重腹膜外粘连、改良Stoppa入路难于暴露处理等情况时，需采用髂腹股沟入路[19,22]。

4改良Stoppa入路的进一步改良

针对以上缺点和不足，部分学者对改良Stoppa入路进行了改良。魏帅帅等[23]采用患侧耻骨联合上方2cm至髂前上棘连线的中内2/3为切口。将髂外血管、股神经及髂腰肌拉向外侧，将腹直肌拉向内侧，即可显露真骨盆缘。该入路切口位于患侧，切口更加靠近髋臼骨折区，更利于骨折的复位和固定，尤其适用于单侧髋臼骨折及肥胖患者。

Keel等[24]首次报道了一种新的“腹直肌旁入路”。切口近端起自脐与髂前上棘连线的外1/3，止于髂前上棘与耻骨联合连线的内1/3，切开后，显露腹直肌前鞘、腹外斜肌等部位。进一步切开腹直肌前鞘，显露腹壁下处的动脉以及弓状线，切开腹内斜肌腱膜，显露真骨盆环，可在腹直肌的外侧直接显露四方区和死亡动脉；将切口上下延伸，通过与经典髂腹股沟入路类似的5个解剖窗，可以较好地处理骨盆髋臼骨折，特别是四方区骨折。该入路的优势在于： (1)不需解剖腹股沟管，可大大减少腹股沟疝的发生； (2)该入路更靠近患侧髋臼及四方区，更适合单侧髋臼骨折及肥胖患者；必要时可对切口进行适当延长，进而对耻骨联合分离或髂骨骨折进行复位固定。

改良Stoppa入路经过临床医生的不断改进，使手术创伤更小，术野显露更加便捷，骨折复位、固定更加方便可靠。但是，该入路仍然存在缺点和不足，具有一定局限性。因此，笔者期待在同仁们共同努力之下，改良Stoppa入路能够进一步完善。

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(本文编辑： 郭卫)

Progress research on modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures

HANFei,YANJing-long

(Department of Orthopedics,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin150081,China)

【Abstract】The complicated anatomical structures of pelvis and acetabulum result in huge diffculities for surgeons. Ilioinguinal approach has been used as a standard anterior surgical procedure for the treatment of pelvic and acetabular fractures. It brings more challenges for operators,also the operation is complicated. Meanwhile,it is hard to apply reduction and fixation,even the quadnlateral surface could not be seen directly. Several complications could easily occur,such as massive hemorrhage,deep venoushrombosis(DVT) and infection. The modified Stoppa approach simplifies the operation approach of pelvis and acetabulum,and it provides direct access to the quadnlateral surface with more convenient way of fixation and reduction. Based on the above advantages,the modified Stoppa approach is widely used. In recent years,some scholars have made some further improvement. The surgical trauma is obviously decreased and the exposure of surgical field is more sufficient,and the reduction and fixation is more convenient. This review is mainly focusing on the progress research on modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures.

【Key words】pelvic fracture； acetabular fracture; Stoppa approach

(收稿日期：2015-04-22； 修回日期： 2015-06-30)

通讯作者：闫景龙，E-mail：yjlg4@aliyun.com

基金项目：国家自然科学基金(81472107)

【中图分类号】R 683.3

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.021

文章编号：1009-4237(2016)02-0123-03