保留脾、胰手术治疗胰体尾部损伤(附21例报告)Spleen and pancreas-preserving operation for the treatment of pancreatic body and tail trauma: a report of 21 cases

陈文斌，弓戌冬，李居剑，王　瑞，刘　燕，王燕芳

作者单位： 030001 山西 太原,解放军264医院普通外科



·经验交流·

保留脾、胰手术治疗胰体尾部损伤(附21例报告)Spleen and pancreas-preserving operation for the treatment of pancreatic body and tail trauma: a report of 21 cases

陈文斌，弓戌冬，李居剑，王瑞，刘燕，王燕芳

作者单位： 030001 山西 太原,解放军264医院普通外科

【摘要】对21例胰体尾部横断伤患者行手术治疗，术中均明确为胰腺Ⅲ～Ⅳ级损伤，行胰腺近端缝扎，袖套式远端胰-肠Roux-Y吻合，保留了脾脏及胰体尾部。21例均治愈，无二次手术，随访1～7年，患者血糖水平正常，未发生“脾切除术后凶险感染(OPSI)”。袖套式远端胰-肠Roux-en-Y吻合术治疗胰腺Ⅲ～Ⅳ级损伤保留脾脏免疫功能及胰腺内分泌功能；中上腹部局限性闭合性创伤史对诊断胰腺体尾部损伤有重要参考价值。

【关键词】胰腺损伤； 内分泌； 免疫； 诊治

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.015

胰腺为腹膜后器官，固定于脊柱前方，椎体位置较隐蔽，上腹部创伤易造成其损伤，且术前明确诊断较为困难。闭合性损伤因素导致的单纯性胰腺体尾横断伤比较少见。笔者回顾分析2006～2013年收治的21例该类型伤情患者的临床资料，现报告如下。

临床资料

1一般资料本组21例(部分患者合并有易于处置的肝脏、胃、结肠、小肠挫裂伤)，其中男性19例，女性2例；年龄18～59岁，平均32.6岁。均为局限性、闭合性上中腹部损伤。致伤原因：击打、挤压、撞击伤16例，道路交通伤(减速时方向盘、前排靠背撞击)5例。按美国创伤外科学会(AAST)分级[1]：Ⅲ级13例，Ⅳ级8例。

2治疗与结果胰腺远端行袖套式胰-肠Roux-en-Y吻合术；近端胰腺残端行褥式绞锁缝合，如果近端主胰管易于显露则单独缝扎。胰床放置引流管。其他手术处置：肝破裂修补，胃、结肠、小肠修补。术后禁食、胃肠减压、营养支持、预防性应用抗生素、应用生长抑素(0.25mg/h持续静脉泵入，连续5d)等；腹腔引流管在恢复饮食后无明显胰瘘，同时影像学检查无异常后拔除。

全组病例均恢复顺利，无胰瘘等并发症，出院前及随访期间(1～7年)血糖水平正常，无脾切除术后凶险感染(OPSI)发生。

讨论

1诊断本组病例有明确中上腹部创伤史，伤后一般生命体征均较平稳，5例上腹部皮肤不同程度瘀斑及挫伤。术前均行B超、CT或MRI检查(仅4例明确诊断)及淀粉酶(血、尿、腹腔液)检查(8例出现不同程度升高)。未明确胰腺损伤者行非手术治疗，次日均因腹痛加剧及急腹症体征明显行剖腹探查术而确诊。如果这种情况下不果断手术探查，则可能导致局部炎性水肿进一步加重，对手术操作、术后恢复产生负面影响。所以笔者认为胰腺Ⅲ～Ⅳ级损伤的诊断依据有以下特点： (1) 中上腹部局限性直接撞击、击打伤史； (2) B超及CT等影像学结合淀粉酶检查可以明确部分伤者诊断； (3) 即使淀粉酶正常或影像学检查无特殊发现，但非手术观察过程中出现腹痛或腹膜炎症状加剧的情况； (4) 血清、尿及腹腔积液淀粉酶增高可作为胰腺损伤重要参考指标，但其特异性及敏感性均不高。在腹部损伤的患者中， 淀粉酶增高并不都有胰腺损伤，且约30%胰腺损伤患者淀粉酶不升高[2]。

可以发现本组病例并未行较为复杂的检查，如内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)等，有报道ERCP能准确判断主胰管是否损伤，对手术方案的制定有重要价值[3]，但笔者认为ERCP易受设备、技术等条件的限制，特别是在基层医院难以实现，其次ERCP本身常见并发症也应该给予权衡。因此，该项措施未必实用。

2处理方式本组病例均行胰腺近端缝扎，远端行袖套式胰-肠Roux-en-Y吻合术。理由如下： (1) 此种伤情下，由于胰管通常不扩张，尤其在局部挫裂伤及水肿明显时寻找主胰管非常困难，胰管空肠黏膜-黏膜端端吻合几乎不可能，且病情较重也不允许长时间手术操作，故选择袖套式吻合较胰管-肠黏膜端-侧吻合更为实用、可行； (2) 避免了胰腺体尾部切除，保留了胰腺内分泌功能，同时也避免了可能的一并脾脏切除。事实证明本组病例无术后并发症发生。同时，腹腔引流、术后预防感染及抑制胰腺外分泌也是提高救治成功率不可或缺的综合治疗措施。

不可否认，Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤行胰尾切除也不失为一种可行的选择[4]，此种方式有两种结果： (1) 保留了脾脏； (2) 一并切除了脾脏。此两种结局有以下弊端: (1) 切除胰腺尾部可能会影响其内分泌功能，Ⅳ级胰腺损伤时切除胰腺远端组织较多，其内分泌功能受到影响会更明显； (2) 如果行脾切除术，则不可避免影响免疫功能，尤其是对年轻患者脾切除的后果可能会更严重； (3) 如果保脾，就必须游离脾蒂血管，则有增加手术难度和脾蒂血管与胰腺之间交通血管出血之虑，而袖套式远端胰-肠Roux-en-Y吻合术则避免了前述弊端。也有作者提出在胰腺Ⅳ级损伤时，采用近端胰腺断端缝合、远断端胰管置入引流管后引出体外的治疗措施[5-6]，但此方式的主要缺点是需要行二期手术。

综上，具备典型的中上腹部钝性击打、撞击伤史及非手术治疗观察过程中腹痛或腹膜炎症状加重的情况，即使其他辅助检查结果阴性也要高度考虑胰腺体尾损伤的可能性并及时行手术探查。采用袖套式远端胰-肠Roux-en-Y吻合术治疗Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤既保留了脾脏免疫功能又保证了胰腺内分泌功能，该法是治疗Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤较为合理、安全可行的手术方式。

参考文献：

[1] Moore EE,Cog bill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum[J].Trauma,1990,30(11):1427-1429.

[2] 姜洪池.胰腺损伤//吴在德.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:407.

[3] 赵铭宁，吴文广，陶怡箐,等.内镜逆行胰胆管造影在闭合性胰腺损伤诊疗中的应用(附10例报告)[J].中国实用外科杂志,2014,34(6)：552-555.

[4] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:540-541.

[5] 金崇田,董米连,杨永龙,等.闭合性胰腺损伤49例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2011,15(5):221-222.

[6] 曾锦生,吴安涛,李勇,等.闭合性胰腺损伤的诊断和外科治疗[J].中国现代医学杂志,2012,22(18):80-82.

(本文编辑： 郭卫)

(收稿日期：2015-04-01； 修回日期： 2015-09-07)

【中图分类号】R 657.5

【文献标识码】B

文章编号：1009-4237(2016)02-0114-02