VSD技术结合游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积皮肤缺损的疗效研究Application of VSD technology combined with free anterolateral femoral flaps to repair widespread defects of soft tissue in extremities

刘　军，陈　峰，杨　辰，艾名洋

作者单位： 518000 广东，深圳市宝安区松岗人民医院手足外科(刘军，陈峰，艾名洋)； 100035 北京，北京积水潭医院手外科(杨辰)



·经验交流·

VSD技术结合游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积皮肤缺损的疗效研究Application of VSD technology combined with free anterolateral femoral flaps to repair widespread defects of soft tissue in extremities

刘军，陈峰，杨辰，艾名洋

作者单位： 518000 广东，深圳市宝安区松岗人民医院手足外科(刘军，陈峰，艾名洋)； 100035 北京，北京积水潭医院手外科(杨辰)

【摘要】对12例四肢大面积皮肤缺损伤患者急诊清创，创面应用负压封闭引流(VSD)材料覆盖，二期行股前外侧皮瓣修复，切取皮瓣面积20cm×9cm～28cm×11cm。皮瓣全部存活，无坏死病例，随访6～18个月，平均12个月，皮瓣外形恢复良好，获得良好的临床效果。

【关键词】皮肤缺损； VSD； 四肢皮瓣； 四肢显微技术

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.18

随着负压封闭引流(VSD)技术的引进、推广及外科显微技术的发展，自2011年3月～2014年5月，笔者应用VSD技术结合游离股前外侧皮瓣修复四肢大面积皮肤缺损12例，取得了满意效果。

临床资料

1一般资料本组12例四肢大面积皮肤缺损，均伴有不同程度深部组织损伤，如骨质、神经、血管以及关节等重要组织外露，其中男性8例，女性4例；年龄18～42岁，平均29.5岁。上肢损伤7例，下肢损伤5例；手腕并前臂5例，肘部2例，足背、踝前4例，右胫前1例。7例为机器操作时受伤，2例道路交通伤，2例烧伤，1例胫骨骨折术后胫前皮肤坏死钢板外露。7例伤区伴有不同程度骨折，9例存在相应肌腱毁损，组织缺损面积最大18cm×7cm～26cm×10cm。

2治疗方法

2.1一期创面处理首先进行彻底清创，骨折、肌腱、血管神经损伤者均一期修复，以周围组织筋膜瓣覆盖，维持关节处于适当位置，使修复后的血管、神经、肌腱处于松弛位，避免影响二期皮瓣的修复；然后于创面近端标记相应条件下近心处的动静脉，以备二期手术所用；最后松止血带创面止血，根据创面大小、形状修整VSD护创材料，周缘间断缝合以利材料与创面充分紧密敷贴，安装生物半透明膜密封，接持续负压(120～400mmHg)，5～7d后拆除。根据创面情况，若创面仍有部分坏死组织，则再次扩创重新加做一次VSD负压封闭引流，直至创面干结、肉芽组织生长良好。

2.2二期皮瓣修复全麻下创面再次清创止血，根据标记伤缘近心处的动静脉再在显微条件下向近心端游离，其游离长度应根据皮瓣血管蒂的长度及血管吻合条件适宜取舍。根据清创后创面大小设计皮瓣，以髂前上棘至髌骨外缘连线为轴，其中点与腹股沟中点做一连线，此线下2/3为股外侧动旋脉降支的体表投影。以髂前上棘至髌骨外缘连线中点上1/3、下2/3、内1/3、外2/3设计皮瓣。皮瓣切取时在股外侧肌和股直肌间隙可见1～3条穿支进入皮瓣，断血管前先判断皮瓣血运，创缘渗血活跃，再在旋股外侧动脉降支处，根据所需蒂的长短决定血管的长短。皮瓣游离后植于受区，对合伤缘，缝合固定，与标记的近心处动静脉端端吻合，供区创面由对侧大腿刃厚皮片移植，加压包扎。

3结果12例皮瓣均顺利存活，术后无血管危象发生，皮瓣血运良好，移植成功，2例皮瓣吻合处发生感染，经分泌物培养，换用敏感抗生素和感染区换药后伤口愈合。经6～18个月随访，皮瓣外形饱满，色泽红润，5例二期行肌腱移植或转位等功能重建手术，患肢功能均得到不同程度的恢复。

讨论

1VSD技术的优点VSD技术首先由Fleisehmann等[1]创造使用，其原理主要是依靠持续负压吸引充分引流创面炎性渗出液，降低组织液充溢度、血管后负荷、组织间压，改善毛细血管循环及血运状况，提高局部血液中的含氧量，促进肉芽组织生长。创面持续处于高负压封闭状态，可较彻底引流出创面的渗出液、坏死液化组织以及细菌等，同时该装置将普通引流的点状吸引变为面状吸引，达到引流彻底[2]。创面VSD覆盖周期5～7d，不需频繁更换，不仅减轻患者的痛苦，降低医生的劳动强度，更重要的是大大降低了每日换药引起感染或感染加重的风险。

2股前外侧皮瓣修复的优点四肢大面积软组织坏死、缺损，致骨质、神经、血管以及关节等重要组织外露，选用带蒂皮瓣修复不能完全满足创面的需要。随着显微外科的深入发展，对应用游离皮瓣移植进行组织缺损修复大家已有共识[3-4]。股前外侧皮瓣在修复四肢软组织缺损方面与其他皮瓣比较，具有较大的优势，越来越多的学者认为股前外侧皮瓣应作为肢体创面修复的首选皮瓣[5]。其优点： (1) 旋股外侧动脉降支的穿支较为恒定，变异较少; (2) 该降支发出数支穿支进入皮瓣，营养的皮瓣面积大，可满足大面积组织缺损修复的需求； (3) 与近端动静脉吻合的血管较粗，皮瓣血管危象发生率低，存活概率大。

3VSD结合游离皮瓣修复创面的优点大面积皮肤缺损若一期清创后立即行皮瓣修复可能出现： (1) 创伤常导致创面周围组织潜行损伤，急诊期手术清创时对组织是否能存活的判断难度增加； (2) 创伤区肿胀明显，且3～5d至肿胀高峰，会造成血管吻合处及皮瓣蒂部的压迫，增加血管危象的发生率； (3) 急诊清创往往难以彻底，遗留的坏死组织成为细菌良好的培养基，其代谢所产生的物质刺激皮瓣蒂部血管，导致血管痉挛，影响血液循环； (4) 局部的炎症反应大大增加感染的风险，导致炎症向深部组织蔓延，引起关节炎、骨髓炎等更为复杂的并发症。以上均能影响皮瓣存活，直接导致皮瓣修复失败。而一期清创后使用VSD护创材料覆盖创面，可彻底清除创面的炎性渗液，保证创面干洁，组织肿胀消退，改善局部血液循环，增强局部抗感染能力，创面很快为新生肉芽组织替代，为二期创面的修复创造了良好的条件，从而减小皮瓣坏死的风险和发生率。

4手术的要点创面的处理是皮瓣移植成功与否的基础，而VSD技术只是外科引流技术的一种，有助于外科治疗，却不能替代必要的外科治疗手段，适度的清创仍是必要的[6]。处理的要点是： (1) 创面清创必须彻底，包括清除坏死组织、炎性肉芽组织、死骨等，必要时术前进行分泌物培养+药敏以指导临床用药； (2) 骨折复位内固定物尽量避免使用钢板等较大型器物，使用克氏针+外固定架或直接用外固定架可以尽可能避开或减少创面异物存留的机会，降低感染风险； (3) 外露的神经、血管、肌腱在VSD材料使用前需用周围组织或局部转移筋膜瓣覆盖； (4) VSD材料使用前需松止血带，对创面进行彻底止血； (5) VSD材料大小需与缺损创面一致，不能覆盖正常皮肤组织，用半透明膜前需再次清洁创周皮肤，保持VSD材料的持久密封状态； (6) 术后在病房应观察VSD的负压状态，比如材料的塌陷、引流管的管型及负压源的工作压力，发现问题及时处理； (7) 还应观察引流液的颜色，一旦发现持续鲜红血液，应及时拆开止血。

术中解剖皮瓣时发现多条穿支进皮瓣，逆行分离均来自旋股外侧动脉降支，利用近端较粗管径与肱动脉端侧吻合，既可不影响前臂的血供，又保证皮瓣血供，还不需在显微镜下操作。此手术的要点是： (1) 皮瓣修复的时机应选在创面洁净、关节腔、骨髓腔已为肉芽组织闭合情况下进行； (2) 皮瓣实际切除范围较受区(创面)实际测量面积放大20%左右； (3) 术中先游离皮瓣4周，完成后应判断皮瓣的血运；(4)逆行游离血管蒂时，操作应仔细； (5) 血管蒂越往近心端越粗，便于吻合，于近端应处理好旋股外侧血管的升支和横支，防止术后大出血； (6) 血管吻合处应远离受区创面，以减少感染发生的机会，以及避免血管痉挛的发生; (7) 术后仍然应用抗炎、抗凝、抗痉挛“三抗”治疗，并密切观察皮瓣血供(皮瓣色泽、温度及毛细血管反应)，如有异常应及时手术探查。

参考文献：

[1] Fleisehmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] Banwell PE,Musgrave M.Topical negative pressure therapy:mechanisms and indications[J].Int Wound J,2004,1(2):95-106.

[3] 邱勋永，周钢，王和驹，等.股前外侧皮瓣联合足背伸肌腱移植修复腕背复合组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27(3)：144.

[4] 向永孝，吴定庆，邓立东，等.游离股前外侧皮瓣治疗足踝部毁损伤[J].实用手外科杂志，2013，27(1)：71-73.

[5] 扈克治，甘干达，韩健.应用股前外侧穿支皮瓣修复手足软组织缺损[J].实用手外科杂志，2012，26(3)：235-236.

[6] 唐林峰，巨积辉，侯瑞兴.VSD技术联合游离股前外侧穿支皮瓣修复手部桡侧半缺损[J].实用手外科杂志，2013，27(4)：348-350.

(本文编辑： 黄利萍)

(收稿日期：2014-10-30； 修回日期： 2015-09-08)

【中图分类号】R683.42

【文献标识码】B

文章编号：1009-4237(2016)02-0118-02