经皮心包穿刺行心外膜射频消融术患者的临床观察和护理

秦　容，曾莉钧，杨　庆

四川大学华西医院 心脏内科心导管室(成都　610041)



经皮心包穿刺行心外膜射频消融术患者的临床观察和护理

秦容，曾莉钧，杨庆△

四川大学华西医院 心脏内科心导管室(成都610041)

【摘要】目的探讨心外膜射频消融术患者的临床观察及护理方法。方法分析四川大学华西医院2015年7月至2016年2月7例行心外膜射频消融术患者的临床观察及护理。结果7例患者均经心外膜射频消融治疗成功。1例术中发生室颤，立即行体外电除颤后恢复窦性心律；3例出现心动过缓。所有患者在术后3 d内均无心包填塞， 5例诉不同程度胸痛，超声心动图检查未发现心包积液，心电图未见ST-T改变。随访时间2～3月，无心律失常复发，无心包炎和心包积液。结论手术前充分准备，术中良好配合，可减少术后并发症的发生，也是取得手术成功的保障。

【关键词】心外膜射频消融术；观察；护理

在快速性心律失常中，室性心动过速(室速)较为危险，患者的血流动力学变化大，尤其合并器质性心脏病(如心肌病、冠心病等)的患者发生室速时，死亡率较高。当药物不能终止室速时，射频消融是最重要、最有效的治疗手段。但目前，常用的心内膜射频消融对器质性心脏病的室速患者治疗成功率只有45%～75%[1-2]，其原因主要是由于部分室速的异常激动点或折返环位于心内膜下心肌内或心外膜[3-4]，常规心内膜消融途径难以到达。

心外膜射频消融术是指通过剑突下心包穿刺，在心外膜标测并行消融的介入治疗。目前，行心外膜电生理标测和射频消融术的路径为经皮剑突下穿刺心包，使导管进入心包腔，行心外膜标测[5]。这项技术适用于瘢痕依赖性室速、特发性室速、房室旁道以及心内膜途径射频消融失败的心律失常[6]。2005年心外膜射频消融术在四川大学华西医院首次开展，与常规心内膜消融术相比，该技术操作难度高，患者术中创伤相对较大，其护理难度远高于心内膜消融术。同时，现阶段全国开展此技术的医院相对较少，患者围术期护理尚未形成统一标准，仍处于摸索完善阶段。本研究分析并总结四川大学华西医院2015年7月至2016年2月行心外膜射频消融术患者的围术期护理，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2015年7月至2016年2月于我院心血管内科行心外膜射频消融治疗的心律失常患者共7例。其中，男6例，女1例；年龄16～63岁(中位数年龄52岁)。心律失常类型：房室旁道2例，室速伴器质性心脏病4例，左室流出道室速不伴器质性心脏病1例； 室速伴器质性心脏病患者中，2例为扩张型心肌病，2例为缺血性心肌病并安置ICD。7例患者既往均无心脏外科手术史及心包炎病史，均为常规心内膜消融失败的病例。所有患者同意行心外膜射频消融治疗，并签署手术同意书。

1.2手术方法

常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉。经锁骨下静脉置入冠状窦电极，经右侧股静脉置入右室电极，经右侧股动脉监测体内血压。在X线透视下，用硬膜外穿刺针从剑突下穿刺进入心包腔。穿刺针一旦进入心包腔，注射少许对比剂，证实在心包腔内后，导丝引导下放置鞘管，放入标测电极，在Carto 3系统下行心外膜标测。行射频消融前，进行冠状动脉造影，以显示冠状动脉与拟消融部位的位置，避免消融引起冠脉损伤。在Carto 3系统下，用导航温控大头电极导管先标测找到最早激动点，避开冠状动脉后，选择能量40 W、50 ℃放电。经消融后，心动过速终止，观察15 min，诱发心律失常无发作，则手术成功。退出消融电极和鞘管，心包腔内留置引流管。术后患者转入CCU病房严密监测，24 h后血流动力学稳定，且复查床旁心脏彩超无心包积液者，可转入普通病房，观察3～5 d，复查心脏彩超示仍无心包积液，可拔除引流管。

2结果

7例患者均经心外膜途径消融成功。1例缺血性心肌病患者术中发生室颤，立即行体外电除颤后，恢复窦性心律。3例出现心动过缓。所有患者在术后3 d内，均无心包填塞，但有5例均诉不同程度胸痛，超声心动图检查未发现心包积液，心电图未见ST-T改变。随访时间2～3月，无心律失常复发，无心包炎和心包积液。

3护理

3.1术前护理

3.1.1患者准备术前1 d，护士与手术医师一起进行术前访视，告之患者手术的目的、疗效、并发症、注意事项及术中配合要求等。患者手术当天，于术前4～6 h禁食，并排空大、小便，安置保留尿管。进入导管室后，护士为患者粘贴体表参考电极(3个解剖参考电极固定于患者背部，以心脏中点为中心，向两侧肩胛及脊柱方向约5 cm处贴上参考电极，其形状为倒的正三角形；另外3个电极以心脏为中心正三角形粘贴)。为患者粘贴除颤电极片，连接12导联心电监护及心脏体外除颤器，连接时需避开剑突下穿刺部位；在患者左上肢建立静脉通道，固定患者双上肢。对于体内植入ICD的患者，术前须关闭ICD治疗功能，以免术中将射频电流误感知为快速性室性心律失常，造成误放电。

3.1.2仪器设备及药品准备包括连接标测系统及电生理仪、生命体征监护仪、急救物品(除颤仪等)、药品(阿托品、异丙肾上腺素等)、电生理导管、体表参考电极、穿刺鞘、导丝等。

3.2患者心理状态评估及干预

心外膜射频消融的患者多易出现各种心理问题，与手术失败的经历、对病情的过度担心、手术时间较长等有关。护士术前应全面了解患者的心理状况，及时发现并对心理问题进行干预。术前可采用示范与脱敏，利用视频或图片方式为患者讲解手术部位、手术方式及时间，减轻患者焦虑、紧张心理，并取得其对医护人员的信任。术中应主动与患者交流，安抚患者的不安、恐惧情绪，鼓励患者配合手术操作，避免患者因术中长时间严格制动而出现紧张焦虑情绪。对于因术中疼痛刺激耐受较差引起紧张焦虑的患者，可适当降低消融能量、静脉注射3 mg盐酸吗啡注射液和吸氧2～3 L/min等方式，减轻疼痛，降低患者紧张感。

3.3心外膜标测及射频消融术中观察和护理

3.3.1术中患者症状及体征评估术中应密切观察患者的意识状态、生命体征及X线透视下心脏搏动情况，每隔10～15 min询问患者的症状(包括胸痛、心悸胸闷、有无呼吸困难等)。监测动脉血压，若出现血压降低>20 mm Hg、心脏搏动减弱、患者出现胸闷黑曚症或呼之不应、意识不清等情况，需立即报告医生并查找原因。本研究中，1例患者术中突发意识丧失，心电图示心室颤动，手术护士配合医生立即行体外电除颤后，转复为窦性心律。此外，术中由于患者紧张、禁食、疼痛刺激等原因，常可引起迷走神经反射，出现出汗、恶心、呕吐、缓慢性心律失常等。本研究3例患者术中由于迷走神经反射，出现心动过缓，1例为窦性停搏，2例为房室传导阻滞，均伴有不同程度的出汗、恶心、呕吐症状，立即令患者平卧头偏向一侧，密切观察患者生命体征变化，吸氧3 L/min，静脉注射阿托品0.5～1 mg，并快速滴注平衡盐液，对于呕吐患者，同时给予胃复安10 mg肌肉注射；积极消除引起迷走神经反射的诱因，如安慰患者减轻其紧张感、降低消融强度减轻疼痛感等。经过以上处理，患者心率均恢复正常，手术得以继续进行。虽然室早、室速或房室旁路的射频消融中，手术本身导致窦房结或房室结功能受损的机率很低，但在护理工作中也要提高警惕，密切观察。此外，术中为避免损伤冠状动脉往往需要行冠脉造影，护理上还需要观察造影过程中有无冠脉痉挛和造影剂过敏的相关症状。

3.3.2术中心电图及影像记录的观察心外膜射频消融大多数用于室速治疗，这类患者本身易发生恶性心律失常，加之手术紧张、导管刺激等多种因素，术中随时可能发生室速或室颤等，即使患者已安装ICD，在手术过程中也须关闭治疗功能，因此，术中密切观察心电图尤其重要。护士应密切监测心电图，及时将异常信息报告医生。本研究中，1例患者发生室颤，及时发现并行体外电除颤后转复为窦性心律。另外，由于消融部位位于心外膜，消融时可能伤及冠状动脉，若冠状动脉损伤或破裂可引起心包填塞，因此，密切观察X线透视下心脏搏动情况，重点观察有无心包积液。

3.4术后护理及并发症预防

患者术后转入监护病房后，应予持续心电监护，每小时记录心率、血压和氧饱和度。术后常规护理与普通心内膜射频消融术相同，穿刺侧肢制动24 h， 穿刺处予沙袋加压压迫6 h，注意足背动脉搏动、皮温。观察穿刺部位有无血肿，穿刺血管远端血运情况，下肢有无肿胀，有无气胸等。因本手术术后安置心包引流管，故还需注意观察心包引流管引流是否通畅，并记录引流液量，询问患者是否有胸痛、发热、气促等症状。本研究有5例患者发生不同程度胸痛，给予药物治疗后好转。心外膜射频消融术后，心脏穿孔、冠脉破裂等均导致心包积液短时间内急剧增加，若心包积液量增长较慢，应考虑心包炎可能。当患者出现心包积液量增加，必须立即报告医生，并行床旁超声检查。有研究[7]显示，心外膜射频消融后，部分患者发生反应性心包炎，表现为胸痛、心包渗液、心电图ST段抬高。若24 h后，患者血流动力学稳定，复查床旁心脏彩超心包积液无增多，可转入普通病房。观察3～5 d，复查心脏彩超示心包积液无增多或消失，可拔除心包引流管。

4结论

与临床传统的心腔内射频消融治疗相比，心外膜消融对缺血性室性心动过速 (VT)或者非缺血性VT患者均有明显优势。心外膜消融比药物治疗更有效，且出现长期并发症的几率更小；可减少ICD放电次数，也可缓解患者对潜在ICD放电的焦虑；同时，心外膜消融可以增加心内膜消融的成功率，大多数患者都可同时行心内膜消融。随着经皮心包穿刺技术的不断成熟和发展，将会被越来越多的患者所接受。但由于经心外膜射频消融术是较为复杂的治疗方法，治疗过程风险较大，对护理要求也较高，需要护理人员不断掌握新技术的应用，熟练掌握手术操作流程，对观察重点及护理难点要有预见性才能更好地为患者服务，提高患者满意度。

参考文献

[1] Cao K, Gonska BD. Catheter ablation of incessant ventricular tachycardia: acute and long-term results[J]. Eur Heart J, 1996, 17(5): 756-763.

[2] Hariman RJ, Hu DY, Gallastegui JL,etal. Long-term follow-up in patients with incessant ventricular tachycardia[J]. Am J Cardiol, 1990, 66(10): 831-836.

[3] Kaltenbrunner W, Cardinal R, Dubuc M,etal. Epicardial and endocardial mapping of ventricular tachycardia in patients with myocardial infarction. Is the origin of the tachycardia always subendocardially localized?[J]. Circulation, 1991, 84(3):1058-1071.

[4] Blanchard SM, Walcott GP, Wharton JM,etal. Why is catheter ablation less successful than surgery for treating ventricular tachycardia that results from coronary artery disease?[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1994, 17(12): 2315-2335.

[5] Sosa E, Scanavacca M, d′Avila A, Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 1996,7(6): 531-536.

[6] Sosa E, Scanavacca M, d′Avila A,etal. Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 2000, 35(6): 1442-1449.

[7] Dyrda K, Piers SR, van Huls van Taxis CF,etal. Influence of Steroid Therapy on the Incidence of Pericarditis and Atrial Fibrillation After Percutaneous Epicardial Mapping and Ablation for Ventricular Tachycardia[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7(4): 671-676.

Clinical Observation and Nursing Care of Patients with Epicardial Catheter Ablation by Percutaneous Puncture Pericardium

QinRong,ZengLijun,YangQing△.

DepartmentofCardiacCatheterizationLab,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

【Key words】Epicardial catheter ablation; Observation; Nursing care

【Abstract】ObjectiveTo investigate the observation and nursing care of patients with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium. MethodsThe data of 7 patients treated with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium in West China Hospital of SCU between July of 2015 and February of 2016 were analyzed to investigate the clinical observation and nursing care. ResultsAll the Seven patients were treated successfully with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium. One patient suffered from ventricular fibrillation during the operation and was restored to sinus rhythm immediately via external defibrillation. Three patients suffered from bradycardia. No peicardium tamponade occurred during the first 3 days after operation. Five patients complained about chest pain of different degrees. No pericardial effusion was found in Echocardiography and no ST-T changes were found in Electrocardiogram. There were no arrhythmia recurrence, pericarditis and pericardial effusion in the follow-ups which lasted for two to three months. ConclusionFull preparations before operation and good cooperation during operation can reduce the complications and guarantee the success of the operation.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.028

通信作者：△杨庆，E-mail: westxiaoyu@vip.sina.com

【中图分类号】R473.5

【文献标志码】B

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160620.1108.010.html

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