围术期肺功能康复训练联合低分子肝素防治胸外科患者术后急性肺栓塞*

张志斌，席俊峰，蒋占鑫，魏学强

陕西省榆林市第一医院 胸心外科(榆林　719000)



围术期肺功能康复训练联合低分子肝素防治胸外科患者术后急性肺栓塞*

张志斌，席俊峰，蒋占鑫，魏学强△

陕西省榆林市第一医院 胸心外科(榆林719000)

【摘要】目的探讨围术期肺功能康复训练联合低分子肝素防治胸外科患者术后急性肺栓塞的效果。方法 选取2013年2月至2015年2月陕西省榆林市第一医院胸心外科患者共154例，将患者随机分为试验组(n=79)和对照组(n=75)。对照组给予围手术期肺功能康复训练；试验组在对照组基础上，于术后1～7 d，皮下注射低分子肝素0.4 mL。记录两组术后心电监护时间、引流管留置时间、胸腔引流量和住院时间，术前及术后7 d检测肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)]、凝血酶时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、血小板计数(PLT)和D-二聚体(D-D)，以及两组术后肺部并发症、急性PE发生率和不良用药反应。结果两组术后心电监护时间、引流管留置时间、胸腔引流量、住院时间、肺功能指标及肺部并发症差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后Fib、D-D明显低于对照组(P<0.05)，而PT、PLT差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后急性PE发生率明显低于对照组(P<0.05)；试验组中，注射部位硬结2例，注射部位皮下出血1例， 牙龈出血1例，经针对性处理后，症状缓解或消失，未对临床治疗造成影响。结论围术期肺功能康复训练联合低分子肝素可降低Fib、D-D水平，预防急性PE发生。

【关键词】胸外科手术；低分子肝素；肺功能康复训练；急性PE；纤维蛋白原

胸外科手术风险较大，术后肺部并发症发生率高达20%～40%[1]。近年来，围手术期肺功能康复训练在预防胸外科术后肺部并发症的作用越来越受到重视。蔡颖娟等[2]研究指出，围手术期进行肺功能训练可改善呼吸功能，降低术后肺部并发症发生率。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由各种栓子阻塞肺动脉系统诱发的临床综合征的总称，是胸外科术后较为常见的并发症，可能与术后血液黏度升高、长时间卧床、术中使用止血药物、吸烟、肥胖等有关。据报道[3]，未经治疗的PE患者病死率高达25%～30%，积极干预后死亡率可降低约20%。因此，早期诊治急性PE，并干预治疗，可改善疾病预后。低分子甘素是临床常见的溶栓药物，可预防术后PE发生。研究[4]报道，低分子肝素预防骨折、肿瘤术后深静脉血栓栓塞、PE效果确切。本研究分析了低分子肝素联合围手术期肺功能训练对胸外科手术患者肺部并发症、PE等疾病的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年2月至2015年2月陕西省榆林市第一医院胸心外科手术患者154例作为研究对象，将患者随机分为试验组(n=79)和对照组(n=75)。纳入标准：1)符合胸外科手术适应症；2)术前肝肾功能、凝血功能正常；3)无血栓史；4)经医院伦理协会通过，患者知情并自愿签署知情同意书。排除标准：1)严重肝肾功能异常；2)低分子肝素过敏；3)术前1个月使用抗凝药物治疗；4)活动性溃疡或出血倾向；5)妊娠期或哺乳期妇女。脱落标准：1)术后出现呼吸功能衰竭、吻合口瘘等严重并发症和死亡；2)低分子肝素严重不良用药反应需停药的患者；3)受试者主动撤回知情同意书。试验组，男44例，女35例， 年龄25～64(42.86±2.68)岁；BMI 17.80～26.10 (23.05±1.47) kg/m2；疾病类型：20例纵隔疾病，16例气胸，22例肺癌，15例食管癌，2例贲门癌，1例胸腺瘤，3例食管平滑肌瘤。对照组，男42例，女33例，年龄26～67(44.21±2.94)岁；BMI 17.40～25.80(21.84±1.39) kg/m2；疾病类型：18例纵隔疾病，14例气胸，21例肺癌，15例食管癌，3例贲门癌，2例胸腺瘤，2例食管平滑肌瘤。两组患者性别、年龄、BMI和疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2药物

低分子肝素由深圳赛保尔生物药业有限公司分装，国药准字H20060191，规格：0.5 mL∶5 000 AXa单位。

1.3治疗方法

对照组行围手术期肺功能训练。术前肺功能训练方法：1)健康教育。入院第1 天向患者及家属讲解肺功能康复训练的重要性、方法等，可通过多媒体演示、图片等方式展示训练方法，增加患者的了解；护士示范训练方法，指导患者实施。2)呼吸训练。腹式呼吸法：站立位，双腿半屈，一手放于腹部，经鼻缓慢吸气至最大容量后，屏气2～5 s，再缓慢经鼻呼气，腹肌收缩，手有下垂感；每次持续10～15 min，4～6 次/d。缩唇呼吸：经鼻吸气至最大容量后，屏气2～5 s，将唇缩成“吹口哨”状，再缓慢呼气，吸气和呼气时间比为1∶2；每次持续20～30 次，3 次/d。行走、登楼训练：术前在病区内快步行走15 min，爬楼梯15 min，3 次/d。术后肺功能训练：1)指导呼吸。待手术患者麻醉清醒后，指导患者进行呼吸训练，间隔2 h进行1次深呼吸，即经鼻缓慢吸气至最大容量后，屏气，再经口呼出，呼气时先收缩胸部，再收缩肺部，尽量排尽肺内气体；指导患者进行腹式呼吸，直至术后48～72 h。2)排痰。术后指导患者咳嗽、排痰，咳嗽时按压手术切口，减少疼痛。对于痰液黏稠者，可将手掌空扣成杯状，轻轻扣打胸壁，促使痰液排出。

试验组在对照组基础上，术后1 d经皮给予低分子肝素0.4 mL，持续7 d。

1.4观察标准

1.4.1术后观察指标记录两组术后心电监护时间、引流管留置时间、胸腔引流量和住院时间。

1.4.2肺功能检测术前及术后7 d检测肺功能，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)和第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)。

1.4.3凝血指标检测手术前后均行空腹静脉采血。采用全自动凝血仪检测凝血酶时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)，采用全自动学细胞分析仪及配套试剂检测血小板计数(PLT)，采用酶联免疫吸附试验检测D-二聚体(D-D)。

1.5不良反应

记录两组术后肺部并发症、急性PE发生率以及使用低分子肝素期间出现的不良反应。

1.6统计学方法

2结果

2.1两组术后观察指标比较两组术后心电监护时间、引流管留置时间、胸腔引流量和住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2两组手术前后肺功能比较

两组术后FVC、FEV1、FEV1%并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.3两组手术前后凝血指标比较

两组术前PT、Fib、PLT、D-D差异无统计学意义(P>0.05)，术后7 d PT、PLT有所上升，与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后Fib、D-D明显上升，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后Fib、D-D明显低于对照组(P<0.05)，而PT、PLT差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

注：与术前比较，＊P<0.05；与对照组术后比较，△P<0.05，#P<0.001

2.4两组术后肺部并发症比较

两组术后肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

2.5两组术后不良反应比较

对照组4例出现急性PE，占5.33%；试验组术后无1例出现急性PE，差异有统计学意义(2=0.375，P<0.05)。试验组79例患者均未出现血小板严重减少、过敏、严重出血等不良反应；注射部位硬结2例，注射部位皮下出血1例，牙龈出血1例，经针对性处理后，症状缓解或消失，未对临床治疗造成影响。

3讨论

胸外科手术创伤大，胸部完整性和胸腔负压被破坏，且受术后卧床休息、伤口疼痛等因素的影响，易致肺功能下降，增加术后肺部感染的发生率。因此，临床应重视围手术期肺功能训练。围手术期肺功能训练可通过指导患者术前、术后进行肺功能训练，产生足够代偿，改善肺通气功能；术后掌握正确的排痰方式，及时排出呼吸道内滞留痰液，预防肺部感染。本研究中，试验组术后肺功能和肺部并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明围手术期肺功能训练在改善术后肺功能和降低术后并发症发生率中起积极作用，与肖开阳等[5]研究结果一致。

胸外科手术时间长，术中易损伤血管，大量凝血因子被激活，加之术中使用止血药物、术后长时间卧床、原发疾病等因素的影响，易致血液黏度升高，使机体处于高血凝状态，增加血栓发生风险。PT是反应外周血凝血系统凝血因子的活性。Fib是由肝脏合成的凝血物质，可激活血小板并促使其聚集，增加血栓发生风险[6]。邱丽君等[7]指出，Fib是临床诊断血栓前状态的重要指标。D-D是交联的纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性分子标志物，健康人体内含量较少，但血栓患者受凝血纤溶系统激活的影响，D-D明显升高[8]。目前，临床常采用D-D筛查PE，当D-D低于正常值时，可直接排除PE疾病，具有操作简便、可重复性强的特点。然而，D-D受肿瘤、手术治疗、慢性阻塞性肺疾病的影响也会有所升高，诊断急性PE的特异性较低。PLT具有黏附、凝聚等作用，在血栓发生中起重要参与作用，但PLT在急性PE诊断中无价值。据了解，胸外科术后出现PE的几率较高，是导致患者死亡的重要原因之一。

目前，96%国外外科医师推荐胸外科术后注意预防PE，国内外科医师也认识到胸外科术后预防急性PE的重要性。抗凝治疗是临床预防PE的基础治疗方案，常用的抗凝药物包括低分子肝素、华法林、利伐沙班等药物。华法林在抗凝中具有积极作用，但基于其自身的药物代谢动力学和作用特点，需进行动态监测，降低出血风险。目前，利伐沙班用于骨科大手术后抗凝预防PE、下肢深静脉血栓的报道较多，但用于胸外科术后抗凝鲜少报道。低分子肝素是临床常用的抗凝药物，是在普通肝素基础上亚硝酸分解、纯化而成的低分子肝素钙，可作用于抗凝血酶，降低抗凝血因子Xa的活性；抑制凝血酶原激活，发挥抗血栓作用。此外，该药物具有生物利用度高(达98%)、半衰周期长、用药便利的特点，加之对部分凝血活酶时间无明显影响，无需进行药物监测，广泛用于临床预防术后PE。任志明等[9]指出，低分子肝素在预防血栓发生中起积极作用。王晓波等[10]发现，给予低分子肝素治疗血流流变学改善情况优于不给予低分子肝素治疗，且无1例出现PE。既往考虑到胸外科术后血管压力升高，胸腔内呈负压，给予抗凝治疗，一旦出现术后出血，止血难度较大；但李步军等[11]持不同意见，其研究发现，低分子肝素抗凝治疗并不会增加胸腔引流量。2007年ASCO[12]和NCCN指南[13]中提出，肿瘤住院患者，尤其是手术患者，应给予积极抗凝治疗，预防PE。本研究中，试验组术后Fib、D-D明显低于对照组，急性PE的发生明显低于对照组(P<0.05)，PT、PLT差异无统计学意义(P>0.05)，说明低分子肝素可预防术后急性PE发生，与李文元[14]研究结果一致。

胸外科术后低分子肝素抗凝的安全性是外科手术医师重点关注问题，本组患者均未出现严重出血、血小板减少等并发症，以注射部位硬结、注射部位皮下出血、牙龈出血为主，经针对性处理后均消失，未对临床治疗造成影响，说明低分子肝素预防胸外科术后急性PE安全有效。

本研究存在不足之处：1)有待扩大研究范围，进行大范围、多中心、前瞻性研究，提高研究结果的客观性；2)低分子肝素最佳抗凝剂量还有待进一步探讨；3)除使用低分子肝素抗凝外，还应积极鼓励患者使用其他方式抗凝，如：抬高患肢促使静脉血回流、辅助患者尽早下床活动、采用其他方式进行术中止血和尽量减少止血药物使用剂量等。

综上所述，围手术期肺功能训练能帮助胸外科术后肺功能恢复，降低术后并发症发生率；术后经皮下注射低分子肝素，可降低血液黏度，预防急性PE发生。

参考文献

[1]李玉萍,谢冬,杨健,等.普胸外科重返重症监护室患者术后并发症分析[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(9):545-548.

[2]蔡颖娟,周晓琴,杨小兰,等.综合呼吸功能训练对肺癌患者术后康复效果的观察[J].东南大学学报(医学版),2012,31(2):208-210.

[3]李银平,华琦,秦俭,等.急性肺栓塞患者76例诊治分析[J].中国全科医学,2011,14(1):96-98.

[4]夏锡仪,谭玉林,孙亚伟,等.低分子肝素预防外科术后患者的肺栓塞[J].中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.

[5]肖开阳,古群英,洪滔,等.围术期综合呼吸功能训练对肺癌术后恢复的影响[J].南昌大学学报(医学版),2014,54(5):72-74.

[6]刘佳,闫建齐.急性脑梗死患者血浆内皮素及血液流变学指标检测分析[J].解放军预防医学杂志,2015,33(2):187-188.

[7]邱丽君,顾青,孟俊,等.脑血管疾病血栓弹力图和纤维蛋白原相关性探讨[J].检验医学,2012,27(5):382-385.

[8]艾静,张连祥.D-二聚体测定评估慢性心力衰竭患者血栓风险的临床价值[J].检验医学,2015,30(4):314-317.

[9]任志明,李建国,詹丽春.前列地尔联合低分子肝素改善膝关节置换术后凝血功能的疗效观察[J].现代药物与临床,2015,30(10):1275-1279.

[10] 王晓波,喻昌利,赵金良.低分子肝素预防下肢骨折患者肺栓塞发生的临床研究[J].实用药物与临床,2015,18(7):872-874.

[11] 李步军,张露.低分子肝素预防胃肠道术后静脉血栓形成132例[J].中国现代普通外科进展,2012,15(9):735-738.

[12] Lyman GH，Khorana AA，Falanga A，etal. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer[J].J Clin Oncol，2007，25(34):5490-5505.

[13] Khorana AA.The NCCN clinical practice guidelines on venous thromboembolic disease:strategies for improving VTE prophylaxis in hospitalized cancer patients[J].Oncologist,2007,12(11):1361-1370.

[14] 李文元.剖宫产术后肺栓塞形成的危险因素及低分子肝素的预防价值[J].中国妇幼保健,2015,30(18):2928-2931.

Clinical Observation of the Effect of Perioperative Pulmonary Function Rehabilitation Training Combined with Low Molecular Weight Heparin on the Prevention and Treatment of Acute Pulmonary Embolism in Patients After Thoracic Surgical Operations

ZhangZhibin,XiJunfeng,JiangZhanxin,WeiXueqiang△.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheFirstHospitalofYulin,Yulin719000,China

【Key words】Thoracic surgical operations; Low molecular weight heparin; Pulmonary function rehabilitation training; Acute pulmonary embolism; Fibrinogen

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of perioperative pulmonary function rehabilitation training combined with low molecular weight heparin on the prevention and treatment of acute pulmonary embolism in patients after thoracic surgical operations. Methods154 cases of patients who underwent thoracic surgical operations between February of 2013 and February of 2015 were selected as study subjects and were randomized into the experiment group (79 cases) and the control group (75 cases). The control group received the perioperative pulmonary rehabilitation training. The experiment group was treated with the same training and the subcutaneous injection of 0.4ml low molecular weight heparin during the first 7 days after operations. The postoperative ECG monitoring time, drainage tube indwelling time, chest drainage volume and hospitalization time of the two groups were recorded. The pulmonary functions such as forced vital capacity (FVC), forced vital capacity in 1 second (FEV1), ratio of FEV1to predicated value (FEV1/PV), thrombin time (PT), fibrinogen (FIB), platelet count (PLT) and D-Dimer (D-D) were detected before operations and on the 7th day after operations. The incidence rates of pulmonary complications, acute pulmonary embolism and adverse drug reactions in the two groups were recorded. ResultsThere were no significant differences between the two groups in postoperative ECG monitoring time, drainage tube indwelling time, chest drainage volume, hospitalization time, pulmonary function indexes and pulmonary complications (P>0.05). FIB and D-D in the experiment group were significantly lower than those in the control group after operations (P<0.05), but PLT and PT were not significantly different between the groups (P>0.05). The incidence rate of postoperative acute pulmonary embolism was significantly lower in the experiment group than in the control group (P<0.05). There were 2 cases with injection-site induration, 1 case with subcutaneous hemorrhage and 1 case with bleeding gums in the experiment group, but those symptoms were relieved or disappeared after systematic treatment and didn′t affect the clinical treatment. ConclusionPerioperative pulmonary function rehabilitation training combined with low molecular weight heparin can reduce the levels of Fib and D-D and prevent the incidence of acute pulmonary embolism.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.006

*基金项目：国家自然科学基金资助项目(No：81301041)

通信作者：△魏学强，E-mail:xshr1357@163.com

【中图分类号】R563.5

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1657.048.html

·论著·