不同颅骨修补术时机对脑血流及神经功能康复的影响

郑维超,张立杰,闫广显

营口经济技术开发区中心医院 神经外科(营口　115007)



不同颅骨修补术时机对脑血流及神经功能康复的影响

郑维超,张立杰,闫广显

营口经济技术开发区中心医院 神经外科(营口115007)

【摘要】目的观察不同时机行颅骨修补术对患者脑血流及脑功能康复的影响，为颅骨修补术时机的选择提供临床依据。方法选择行颅骨修补术患者305例，根据颅骨修补手术时间分为早期、中期和晚期手术组。观察3组患者手术前、后颅内血供情况，并评价其神经和认知功能。结果1)与术前相比，除晚期手术组的颈内动脉(ICA)外，术后各组其余血管患侧血流速率均明显升高(P<0.05)，术前两侧血流不对称的情况得到有效改善。2)术后各组神经、 认知功能与术前相比均明显改善(P<0.05)，早期手术组患者术后NIHSS和CSS评分低于中期手术组和晚期手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论早期颅骨修补术可更好地恢复和改善颅骨缺损患者颅内血供，有利于患者脑功能康复。

【关键词】颅骨修补术；脑血流；脑功能；修补时机

颅骨缺损是神经外科的常见疾病之一，失去颅骨的天然屏障作用可导致脑组织继发性损伤，因此大于3 cm的颅骨缺损应在适当时机予以颅骨修补术[1-2]。颅骨修补术对恢复颅脑供血、改善脑功能、促进脑组织血液灌注和提高患者生存质量具有重要意义[3]。有学者认为，颅骨缺损修补术应于一期手术后1～3个月进行，以利于患者脑神经功能恢复，但由于缺乏大规模随机对照研究，临床对颅骨修补术时机的选择尚无定论。本研究通过对305例颅骨缺损患者手术前后脑血流、脑功能康复的观察分析，探讨不同手术时机对颅脑缺损患者预后的影响，为临床选择颅骨修补术最佳时机提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2010年1月至2015年1月营口经济技术开发区中心医院收治的颅骨缺损患者305例，其中男213例，女92例，年龄11～73(33.7±11.3)岁。纳入标准：1)因去骨瓣减压术造成面积>3 cm×3 cm以上颅骨缺损；2)修补术前行头颅CT检查确诊并合并不同程度神经及认知功能障碍。排除标准：1)颅骨修补术前CT检查合并其他颅内器质性病变；2)出现感染、头皮愈合不良等并发症。根据颅骨缺损修补时间不同，将患者分为3组：早期手术组(一期手术后4～12周)132例、中期手术组(一期手术后3～6个月)105例和晚期手术组(一期手术后6个月以上)68例。各组患者性别、年龄、术前颅骨缺损面积、缺损位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1颅骨修补方法以沿原手术切口为宜，钝性游离出头皮，再紧贴颞肌与硬脑膜间游离出颞肌，沿骨缘切开，向外侧暴露1 cm区域。分离时要注意保护硬脑膜的完整，一旦有硬脑膜破损必须严密缝合。取术前准备的钛网放置于颅骨缺损处，将硬脑膜悬吊在钛网上，用多枚钛自攻螺钉将钛网固定在颅骨上，严密缝合肌肉，皮下放引流管一根，头皮止血后分层缝合。

1.2.2颅内血流检测采用彩色多普勒超声仪于颅骨缺损修补术前2 d及术后3个月，分别测定患者的患侧及健侧大脑中动脉(MCA)、颈内动脉(ICA)的平均血流速度。

1.2.3神经和认知功能评价颅骨缺损修补术前2 d及术后1年，分别采用《美国国立卫生研究院脑卒中量表》(NIHSS)、《中国卒中患者神经功能缺损评分标准》(CSS)评价神经功能，采用《简易智能精神状态检查量表》(MMSE)评价认知功能。

1.3统计学方法

2结果

2.1各组手术前后脑供血情况

各组术前患侧血流速率明显低于健侧且两侧血流速率不对称。与同组术前相比，除晚期手术组的ICA外，术后其余血管患侧血流速率均明显升高(P<0.05)，术前两侧血流不对称的情况得到有效改善(表1)。

2.2各组手术前后神经、认知功能评价

颅骨修复后，各组神经、认知功能与术前相比均明显改善(P<0.05)。其中，早期手术组患者术后NIHSS和CSS评分低于中期手术组和晚期手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而术后各组间MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

注：与同组术前比较，*P<0.05，**P<0.001；与早期手术组术后比较，△P<0.05；与中期手术组术后比较，▲P<0.05

注：与同组术前比较，*P<0.05；与早期手术组术后比较，△P<0.05

3讨论

已有大量临床病例证实，颅骨缺损患者可能会出现一系列继发性神经、精神症状，如严重眩晕、记忆力明显下降、对噪音的耐受力下降，并且在颅骨缺损的状态下，肢体运动及语言功能障碍亦不易恢复，还有诱发癫痫发作的可能[4]。至于出现上述神经、精神症状的原因，有学者将其归因于大气压对缺乏颅骨保护的脑组织的压迫，也有学者认为颅骨缺损造成脑脊液循环受阻是其主要原因[5]。因此，颅骨缺损后在适当时机予以修补已成为国内外神经外科界的共识，颅骨修补术不仅能实现美容整形的作用，且对于改善颅脑血供和患者脑神经功能具有重要作用[6]。关于颅骨修补术手术时机的选择，目前尚有争议，有学者认为颅骨缺损后1～3个月行修补术有利于患者脑神经功能恢复，也有学者认为颅骨缺损修补术应在伤后3～6个月进行，感染伤口的颅骨修补应在伤口愈合后6～12个月进行，但现有文献报道大多局限于小样本的观察，说服力不强，临床对于颅骨修补术时机的选择尚无定论[7]。

本研究显示，不同时机手术组术后与术前相比，除晚期手术组的ICA外，术后患侧血流速率均明显升高(P均<0.05)，术前两侧血流不对称的情况均得到有效改善；术后各组神经、认知功能与术前相比均有较大改善(P<0.05)，早期手术组患者术后NIHSS和CSS评分低于中期手术组和晚期手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示早期手术组患者神经功能改善更明显。

综上所述，我们认为与中期和晚期修补术相比，在符合手术适应症的前提下，应尽早行颅骨修补术以及早恢复颅骨的完整性，避免外界因素(如大气压等)对颅内压及脑血流的影响，以利于患者脑功能的恢复。

参考文献

[1] Wen L, Lou HY, Xu J,etal. The impact of cranioplasty on cerebral blood perfusion in patients treated with decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury[J].Brain Inj,2015,29(13-14):1654-1660.

[2] 关新明.颅骨缺损修补术时机对神经功能康复的影响[J].实用临床医药杂志,2013,17(16):56-57,60.

[3] 唐协林,姚庆宁,黎乾科,等.不同手术时机颅骨修补对颅骨缺损患者脑血流、脑功能的影响[J].山东医药,2013,53(41):48-50.

[4] 王煜,陈红,陈劲草,等.早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(6):327-328.

[5] 钱忠心,孙伟,刘卫东,等.颅骨修补前后脑血流变化的CT灌注评价[J].临床神经外科杂志,2012,09(2):107-109.

[6] 屠传建,柳建生,章月江,等.早期修复颅骨缺损在脑损伤恢复期的意义[J].浙江创伤外科,2008,13(2):111-112.

[7] 毛丰,袁贤瑞.早期颅骨修补在脑外伤治疗中的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(9):35-36.

Influence of Different Timings of Skull Repair upon Cerebral Blood Flow and Neurological Function Recovery

ZhengWeichao,ZhangLijie,YanGuangxian.

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofYingkouEconomicandTechnologicalDevelopmentZone,Yingkou115007,China

【Key words】Cranioplasty; Cerebral blood flow; Brain function; Timing of skull repair

【Abstract】ObjectiveTo explore the influence of the different timings of skull repair upon the cerebral blood flow and the brainl function recovery in order to provide a new clinical basis for the selection of the optimal skull repair timing. Methods305 patients treated with cranioplasty surgery were divided into three groups according to the different timings of skull repair, which are the early-stage group, the intermediate-stage group, and the late-stage group. The cerebral blood flow and the neurological and cognitive function before and after the cranioplasty surgery in the three groups were compared and analyzed respectively. ResultsThe postoperative side blood flow rates were significantly higher than the preoperative ones in all the three groups except for in the internal carotid artery (ICA) of the late-stage group (P<0.05). The symmetry of the blood flow in the both sides and the neurological and cognitive function were significantly improved after the cranioplasty surgery (P<0.05). NIHSS and CSS scores of the early-stage group were significantly lower than those of the intermediate-stage group and the late-stage group (P<0.05). ConclusionThe cranioplasty surgery at the early stage can improve the cerebral blood flow of patients with skull defect more effectively, which is beneficial to the recovery of the neurological function.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.017

【中图分类号】R651.1+1

【文献标志码】A

网络出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160418.1127.022.html

·论著·