交通事故致下肢皮肤撕脱伤48例治疗的体会

龚　滨,童伟林,何　梦



·短篇论著·

交通事故致下肢皮肤撕脱伤48例治疗的体会

龚滨,童伟林,何梦

目的探讨道路交通事故致下肢皮肤撕脱伤的治疗体会。方法回顾性分析2011年10月～2014年12月期间收治的48例交通事故导致下肢皮肤撕脱伤患者，其中男性31例，女性17例；年龄12～55岁，平均32.4岁。根据创面的不同情况选择皮片移植术和皮瓣移植术两种不同方法进行治疗。结果34例患者采用皮片移植术修复创面，一期皮片成活率达91.2%(31/34)；14例采用皮瓣移植术修复，一期皮瓣存活率为92.8%(13/14)，功能恢复好，外观良好。结论皮片移植术和皮瓣移植术是目前道路交通事故致下肢皮肤撕脱伤的常用治疗方式，疗效满意。

皮肤撕脱伤； 皮片； 皮瓣； 移植； 交通事故

下肢皮肤撕脱伤是急诊创伤外科中常见的创伤之一，其致伤因素复杂，伤情严重，多伴有出血性休克、合并伤或多发伤，处理难度极大，预后差，并发症和后遗症多。交通事故是最常见的原因之一，多由于行进中的汽车直接碾压或汽车剧烈碰撞、拖行、翻滚、坠落等导致下肢皮肤撕脱伤[1]。近年来，随着我国交通业和汽车制造工业的快速发展，加之行人和司机对交通法规的遵守不严，导致下肢皮肤撕脱伤的发生率呈逐年上升趋势[2]。2011年10月～2014年12月，笔者科室共收治交通事故导致的下肢皮肤撕脱伤48例，根据受伤部位深部肌肉肌腱的损伤程度和被撕脱皮肤完整与否、血供良好与否，采取皮片移植术和皮瓣移植术对创面进行修复，对其疗效予以评估和分析。

临床资料

1一般资料

本组48例,男性31例,女性17例；年龄12～55岁,平均32.4岁。致伤原因均为交通事故中碾轧暴力直接作用导致，由笔者单位120急救或外院转入科室，受伤时间为0.5～3h，平均1.5h。下肢皮肤撕脱伤部位:单纯左侧12例，单纯右侧31例；双下肢合并损伤5例。其中大腿含臀部8例，膝部3例，小腿26例；大腿合并小腿4例；小腿及足部混合撕脱 7例。损伤类型：片状撕脱伤36例，套状撕脱伤5例，潜行剥脱伤7例。撕脱面积：3cm×5cm～62cm×14cm。合并胫骨骨折9例,腓骨骨折10例,胫腓骨骨折5例,跟骨粉碎性骨折3例,颅脑损伤6例，腹部内脏损伤3例,下肢动脉损伤4例，早期创伤性休克5例。

2治疗方法

对于危及生命的内脏损伤优先予以抢救，如患者出现呼吸减慢、脉搏微弱、口唇轻度发绀、血压下降等休克或有潜在休克的症状，予以输血、输液，纠正血容量不足，适当应用镇静、止痛药物，并在抗休克的同时进行手术。手术采取全麻或硬膜外麻醉，常规备皮,彻底清创，同时尽可能切除坏死筋膜及肌肉组织，反复冲洗创面，彻底清创，充分止血。根据深部肌肉肌腱损伤情况决定不同的修复方法。(1)若创面条件好，无骨质、肌腱及重要血管、神经裸露，不需行后期深部组织修复，可行皮片移植术。将撕脱的皮肤切下，逆行血运的皮片全部切除，顺行血运者，可边切边观察边缘血运，直至出血鲜红、活跃为止。切下的撕脱皮肤中如无明显挫伤，可修剪成全厚皮片或制成中厚皮片回植至创面，不足之处是要从身体其他处切取皮片补充。所回植、移植的皮片多处打孔，以利引流。术后放负压封闭引流，创面平坦处行荷包加压包扎，关节处行无菌油纱、纱布、棉垫适当加压包扎，再用石膏托制动。(2)对于大面积撕脱伤，清创后伴有肌腱、血管、神经和骨外露者，采用皮瓣移植方式覆盖创面。如创面附近有正常皮肤可供形成皮瓣时，用以转移覆盖裸露的深部组织；如创面附近有肌肉可利用，也可用肌瓣覆盖，其余创面仍行皮片移植修复；如创面局部无皮肤和肌肉可利用时，采用游离皮瓣、肌皮瓣或交腿瓣修复。(3)大面积撕脱伤一期处理后或多或少会有部分皮肤发生坏死，因为早期皮肤清创时，很难准确判断皮肤的血运及活力，把已失活的皮肤保留，导致皮肤坏死，通常采取二期处理方法。采用50%高渗盐水湿敷于坏死皮肤所留下的创面，2次/d，7～10d，创面红润，无分泌物，肉芽组织生长良好，行创面扩创，腹部游离植皮，荷包加压包扎，10～12d拆除荷包。

结　果

34例采用皮片移植术修复创面，一期皮片成活率达91.2%(31/34)；失败的病例中，2例为合并胫骨中下段骨折伴小腿前下方皮肤缺损，1例为跟骨粉碎性骨折伴足跟后方皮肤缺损，患者早期不适当的功能锻炼，导致一期植皮皮肤坏死，二期予以相应皮瓣转移修复术成功愈合。14例采用皮瓣移植术修复受损创面，一期皮瓣存活率为92.8%(13/14)；1例为远端带蒂腓肠肌皮瓣修复跟骨粉碎性骨折合并皮肤缺损。因引流不畅，导致皮肤坏死约20%，取除坏死组织、换药，二期创面愈合。本组48例患者出院后，均随访6～18个月，移植皮肤及取皮部位的皮肤均有不同程度的色素沉着，修复创面部位无明显瘢痕增生或挛缩，未见溃疡及感染窦道形成，皮肤肌肉丰满，皮肤感觉良好，邻近关节功能无异常。

讨　论

道路交通事故已经成为中青年人群的首位死因[3]，而在交通事故中对患者造成的下肢皮肤撕脱伤是一类严重创伤。笔者科室根据患者创面损伤的具体情况，选择了不同的修复方式。如果皮肤撕脱伤清创后血运丰富，无血管、神经、肌腱、骨和关节外露，非功能部位可选用皮片移植术，植皮的皮源首先考虑撕脱皮肤的回植。目前，多主张在判断皮瓣血运的基础上尽可能多地保留有血运的组织，把无血运的组织切除，残余创面采用切除皮瓣反取皮成中厚皮片移植，或从其他部位取皮移植[4]。对于皮肤缺损较大、不适合一期植皮的患者，可以一期清创拉网植皮联合负压封闭引流(VSD)覆盖创面，并在充分引流的情况下预防感染，同时创面内的适宜负压可增加植皮的存活率[5]。在缝合皮片时，应避免皮片与皮片缝合处呈线状垂直跨越关节的伸侧或屈侧，否则皮片成活后，患处形成线状瘢痕挛缩，影响关节活动。对于闭合性潜行撕脱伤，可采用原位回植，小切口切开负压引流和适当加压包扎，也可获得较好的效果[6]。对血液循环比较差的撕脱皮片，为防止继发坏死的发生，提高皮片的成活率，可考虑将其修成真皮下血管网薄皮片回植。但对于四肢的逆行撕脱伤，往往皮片血运损伤严重，多需将大部分皮片切除，如贸然回植，将导致组织坏死、感染。可以利用低温延迟回植技术对这类伤口进行修复，不仅能够有效提高创面的植皮成活率，同时能极大降低创面感染率[7]。如损伤波及足部，只要足跟部皮肤与周围仍有相连的部分，多能存活，应设法保留，不应随便切除，否则在足跟上进行游离植皮，皮片不易成活，成活后在晚期由于负重步行容易破溃，形成溃疡经久不愈，并可引起严重的足跟疼痛[8]。本组一期皮片移植术失败的患者中，即是由于跟骨粉碎性骨折伴足跟后方皮肤缺损，患者过早下地负重行走，导致移植皮片坏死，出现溃疡、感染，经换药未见明显改变，二期再予以相应皮瓣转移修复术。

对于下肢皮肤撕脱伤后有骨、关节、肌腱和重要的血管、神经外露，单纯植皮不能满足功能恢复的需要，则考虑行皮瓣移植术进行修复。首先应清创，然后根据修复的需要来确定切取皮瓣的位置、面积及其转移方式[9]，方式有局部旋转皮瓣、邻近皮瓣、逆行岛状皮瓣和交叉皮瓣等，同时需要考虑修复创面的周围有无可供切取的筋膜瓣、肌瓣和局部皮瓣，因为局部组织瓣切取转移简单、代价小，局部没有条件者可考虑远位皮瓣转移。其优点是操作简单，成功率高，很少有全皮瓣坏死发生；缺点是需等2～3周后断蒂，手术次数多，疗程长。对于足底负重部位撕脱应尽可能一期采用皮瓣修复，或一期行皮片移植修复创面后，后期再行切除所植皮片，改用皮瓣移植修复，以避免足底负重部位因负重、摩擦而导致移植皮片坏死、出现溃疡感染等，尽量减轻对足部功能的影响。

交通事故中的下肢皮肤撕脱伤，是一种复杂的严重创伤，若处理不当，很容易导致皮肤及皮下其他器官组织坏死，严重感染，甚至威胁生命，给伤者带来巨大心理负担和精神压力。皮片移植术和皮瓣移植术是目前下肢皮肤撕脱伤的常用治疗方式，需要高度重视合并重要的组织器官的损伤治疗，以覆盖创面预防感染、皮肤成活为原则，同时又要兼顾愈合肢体外形和功能的恢复，充分评估伤情，选用合理的修复方法提高创面成活率。

[1] 王正国.道路交通伤研究和思考[J].中国医学科学院学报，2007，29(4)：455-457.

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[4] Hosseinzadeh AZ.Full-thickness skin avulsion of right leg following car accident trauma[J].Pak J Biol Sci,2008,11(10):1401-1404.

[5] 陈挺霖，林泉，黄聿锋.一期拉网植皮联合VSD(负压封闭引流技术)治疗皮肤撕脱伤及缺损[J].齐齐哈尔医学院学报，2015,36(27)：4093-4095.

[6] 杨越涛,麻晓林,张连阳,等.反植皮联合负压封闭引流治疗肢体大面积皮肤撕脱伤[J].创伤外科杂志，2007,9(3)：231-233.

[7] 熊健斌，孙宏志，王栋栋.低温延迟回植技术在肢体大面积皮肤撕脱伤中的应用[J].创伤外科杂志，2014，16(5)：433-435.

[8] 滕国栋,汤海萍,陈淑琴,等.足部组织缺损修复516例回顾性分析[J].中华显微外科杂志,2014,37(3):295-297.

[9] Yan H,Gao W,Li Z.The management of degloving injury of lower extremities: technical refinement and classification[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,74(2):604-610.

(本文编辑： 黄小英)

The treatment experience of 48 cases of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents

GONGBin,TONGWei-Lin,HEMeng

(Department of Emergency Trauma Surgery,The Center Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou412000,China)

ObjectiveTo explore the treatment experience of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents. MethodsFrom Oct.2011 to Dec.2014,48 patients[31 males and 17 females ranged from 12-55 (average,32.4) years] with lower limb skin avulsion injury by traffic accidents were included in the study. Skin grafting and skin flap transplantation were chosen for treatment according to different situations of the wound skin. ResultsThirty-four patients were treated by skin grafting to repair wounds,and the skin survival rate of the first phase was 91.2%(31/34). Fourteen patients were treated by skin flap transplantation,and the flap survival rate of the first phase was 92.8%(13/14) with satisfactory recovery of function and good appearance. ConclusionAt present,the two general therapy methods of skin grafting and skin flap transplantation have satisfactory effect on the treatment of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents.

skin avulsion; skin graft; skin flap; transplantation; traffic accidents

1009-4237(2016)08-0498-03

412000 湖南，株洲市中心医院急诊创伤外科

R 685

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.016

2015-09-18；

2015-11-06)