负压封闭引流在腹部外科的应用

王彦峰



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负压封闭引流在腹部外科的应用

王彦峰

引流是外科医生最常使用的技术，但是，对选用何种引流争议不断。负压封闭引流技术相对较新，在腹部外科的应用报道不多，作者总结了其在腹部外科的应用经验，重点介绍该技术的原理、优势和适应证。

腹腔脓肿； 胰腺炎； 负压封闭引流； 腹腔关闭

最早有关引流的记载可以追溯到公元前400年，被西方誉为医学之父的希波克拉底利用麦秆为尿潴留患者导尿。在宋代《卫济宝书》中就有关于“捻”的描述。自从有了外科，就有了外科引流。但是，在临床实践中外科医生对手术本身重视程度远远超过引流，尽管引流是多数手术不可或缺的部分，对最终疗效的成败，特别是对并发症的发生与否，起着重要作用。同时对是否放置引流，选用何种引流一直争议不断，尤其是应用到体腔时。

1　腹部引流简介

1.1常规引流存在的问题引流的目的包括排出渗液、脓液和坏死组织，消灭死腔，达到预防和治疗感染，以及促进腔隙或窦道闭合的目的。根据作用原理不同引流分为主动和被动两类。迄今没有一种引流堪称完美，或多或少存在以下不足：如应用最多的橡皮管引流是有限侧孔的点状引流，很容易被黏稠的脓液或坏死组织堵塞；被动引流时常出现引流不及时和不彻底，发生引流物在局部的聚集，导致腔隙或瘘口迁延不愈；引流管周间隙为体外细菌的入侵提供了通道，增加了院内交叉感染的机会。

1.2负压封闭引流的原理和优势20世纪90年代初，德国Ulm大学附属创伤外科医院的Fleischmann等[1]独辟蹊径，创立了负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)，并应用于处理骨科创面，取得了意想不到的优良效果。1994年武汉大学中南医院的裘华德教授最早将这一技术引入国内，并在国际上率先应用于普通外科，为胰十二指肠瘘等难治性疾病的治疗提供了新的思路，拓展了VSD的使用范围[2-3]。与传统引流相比，VSD具有如下几个方面的优势：(1)采用泡沫材料包裹多侧孔引流管，被引流区域内的脓液或坏死组织，必需首先进入泡沫的微孔，在负压的引导下，经塑型和切割变成碎屑后，才能进入引流管腔，因此大大减少了引流管孔堵塞的机会；(2)泡沫材料可以根据引流创面的大小和形状任意裁剪，与引流区域最大化接触，从而将点状引流转变为全方位引流，显著提高了引流的彻底性，同时，压力均匀分布在泡沫材料的表面，减少了普通负压引流时可能出现的点状坏死或瘘的发生；(3)用透气和透湿性良好的半透膜粘贴封闭引流管周间隙，为形成有效负压提供保障，同时将引流区与外界隔绝，避免了引流管周间隙介导的院内交叉感染的发生；(4)以负压引流瓶或中心吸引为引流动力装置，保证了引流的及时性和有效性，避免了液体和气体在引流区内的积聚和滞留，为窦道和腔隙的愈合提供了良好的环境，加速了愈合；(5)VSD作为一种方便易行的暂时性腹腔关闭的有效手段，在严重腹壁缺损和腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)时发挥独特的功效。以下将以几种疾病为例，概述VSD在腹部外科应用的情况。

2　VSD在腹部外科的应用

2.1VSD在直肠癌手术中的应用在Mile’s手术中，会阴部骶前间隙会残留一个较大的腔隙，起初采用开放换药，随后放置橡皮引流管换药，常需1个月左右的时间创面才能闭合，如果合并感染可能延长至数月。采用VSD技术能简化操作，显著缩短腔隙愈合时间。方法是在会阴部创面彻底止血后，在骶前间隙放置长10～12cm、宽2～3cm的带有多侧孔引流管的泡沫材料，引出部位皮肤全层缝合，引流管接负压持续吸引。术后5d左右，退出原引流系统，重新置入长约5cm、宽1～2cm的带有多侧孔引流管的泡沫材料再次行负压持续吸引。3～5d后去除引流，缝合切口。采用该技术后，愈合时间缩短一半以上，且大大降低了感染的机会。其作用机制在于避免局部液体的积聚，减轻组织的水肿，预防细菌的感染，高负压吸引加速创腔的缩小与愈合。在乳腺癌根治术患者，手术创面采用VSD技术亦有类似效果。从VSD在直肠癌和乳腺癌手术中的应用结果可以看出，VSD在预防无菌创面液体的聚集和促进创腔愈合方面有其他引流难以企及的功效。

2.2VSD在腹腔脓肿治疗中的应用腹腔脓肿是阑尾穿孔、急性胰腺炎等疾病的自然转归，也见于肝切除等手术后。对于这类病灶，引流不可避免。由于脓液的黏稠和持续坏死组织的脱落，橡皮管非常容易被堵塞，导致脓腔经久不愈。笔者使用VSD治疗，根据病灶的大小和位置在超声引导下或开腹实施，取得良好疗效。使用VSD处理腹腔脓肿的优点在于：泡沫材料可以根据脓腔的大小和形状进行裁剪，最大化引流材料与脓腔壁的全面接触，达到全方位引流的效果；脓腔内的坏死组织和黏稠的脓液在高负压作用下，被泡沫材料切割成细小颗粒后进入引流管，不容易发生堵塞；高负压吸引有助于脓腔的缩小；经VSD处理后的创面肉芽组织新鲜，拔管后迅速闭合，避免了死腔的形成和再度感染的发生；半透膜阻止了体外细菌的二重感染。动物实验研究发现VSD通过如下机制促进感染创面的愈合：促进创面的血液循环，有利于细菌的清除，促进肉芽组织的生长，促进修复细胞的增殖和胶原的合成[4]。

2.3VSD在急性重症胰腺炎中的应用急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是腹部外科最凶险的疾病之一，并发症多而重，病死率极高。对其治疗方式的选择经历了多次的反复。19世纪之前单纯采用内科非手术治疗，病死率高达80%。20世纪初外科医生涉足其中，经历了从单纯引流到广泛清创和切除坏死组织的过程。手术介入后死亡率虽然有所下降，但是仍然高达40%，加上需要反复多次的干预，以及与手术相关并发症的发生，令医生不得不重新思考手术治疗的合理性和必要性。1990年在昆明举行的第三届全国胰腺外科会议，来自上海瑞金医院张圣道教授提出了“个体化”治疗方案，其核心内容是除胆源性胰腺炎宜早期手术解除胆道梗阻之外，其余尽可能避免手术，特别是避免早期手术，延期手术只是在内科非手术治疗无效之后，用以治疗局部的感染和外科并发症。中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的急性胰腺炎诊治指南(2014)是个体化治疗方案的延续与升华，重点突出了CT检查在急性胰腺炎中的诊断价值[5]。急性胰腺炎的病理过程可以人为地大致分成以下三个阶段：(1)发病前2周的急性期，胰酶异常激活，发生自体组织消化，毒素吸收导致严重的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，迅速出现多器官功能衰竭(multisystem organ failure，MOF)；(2)发病2～4周的演进期，此时全身情况基本稳定，病变局限在胰腺及其周围，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现；(3)发病4周以后的感染期，表现为胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。遵照这些治疗原则，SAP的死亡率确实有所下降，但是，早期死亡率仍然较高，并且方案依赖于全静脉营养、生长抑素、抗生素等昂贵药品，以及ICU监护、呼吸机和血液透析等仪器，费用高昂，患者普遍难以承受。笔者在SAP早期，采用开腹或腹腔镜下处理胆道疾病，同时用5cm宽的泡沫材料包裹引流管，放置于胰腺表面，行VSD治疗。术后患者的全身情况迅速得到改善，晚期感染并发症明显下降[6]。早期采取VSD治疗SAP具有下述优势：腹腔镜下进行VSD治疗，避免了大范围清创和坏死组织切除术创伤大的弊端，患者可以良好耐受；借助VSD全方位的高效引流，及时彻底清除胰腺周围聚集而导致的SIRS和MOF的“毒源”，可以迅速改善和稳定患者的全身情况；胰周的渗液和坏死组织是诱发日后局部感染的重要原因，VSD的彻底引流，有利于坏死组织的清除和降低继发感染；半透膜的使用避免了院内交叉感染的发生；相对于常规引流，VSD的高效引流避免了含有胰酶的引流液对皮肤的腐蚀，不需要每天更换敷料，明显减轻了患者痛苦，显著减少了医护人员的工作量；该技术简便易行，适合于在大部分医院实施；缩短了病程，大大降低了医疗成本，绝大多数患者可以承受。目前世界范围内对SAP建议延期手术，造成这种现状的重要原因是缺乏创伤小而引流效果好的手段，VSD在这方面具有独特的优势，伴随对VSD研究的深入和广泛的使用，VSD可能在SAP治疗中发挥愈来愈大的作用。使用VSD治疗胰十二指肠损伤和上消化道瘘具有同样的优势。

2.4VSD在暂时性腹腔关闭(temporary abdominal closure，TAC)时的应用在少数需要多次清创和更换引流的严重腹腔感染或重度腹壁创伤患者，TAC技术不可避免，特别是在合并有ACS时。如果强行关腹，可能会加重ACS， 导致胸腔压力升高、肾脏血流减少和腹内脏器血流灌注减少，诱发MOF。医用3L袋、补片以及可吸收网和不可吸收网片等材料较常用于TAC，而VSD由于具有如下优势已成为TAC的标准技术[7-8]：高效的引流促进感染的控制和水肿的消退；封闭系统有效预防感染的发生；显著提高确定性腹腔关闭的成功率[9]；同时兼顾瘘口处理并减轻其对周围组织的腐蚀[10]；持续负压状态可使腹壁切口相互靠拢有利于伤口愈合[11]。

综上所述，VSD独特的设计赋予了其全创面、零聚集、高效、封闭、促进肉芽生长的优良特性，显著提升了引流效果，加快腔隙的闭合和感染创面的愈合，大幅度减少抗生素的使用，有效防止院内交叉感染发生，缩短住院时间，减轻患者痛苦，减少医务人员的工作量。在直肠癌Miles手术、SAP、腹腔脓肿和TAC等方面发挥了独特的疗效。同时，VSD在腹部外科的应用属于起步阶段，其疗效需要多中心随机对照临床试验加以验证。在合理的压力设置、是否冲洗、放置时间和更换方法等方面需要进一步研究。沟槽负压引流管路的临床应用，给VSD带来了新的挑战，目前未见二者应用效果的对比研究。

[1] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] 王彦峰,陶世明,陈务民,等.应用医用泡沫材料负压封闭引流治疗复杂创面感染[J].中华实验外科杂志,1997,14(5):312-313.

[3] 裘华德,王彦峰.负压引流技术介绍[J].中国实用外科杂志,1998,18(4):233-234.

[4] 李金清,陈绍宗,付小兵,等.封闭负压引流对猪皮肤软组织爆炸伤感染创面肉芽组织生成的影响[J].解放军医学杂志,2004,29(8):690-693.

[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J].中华实用外科杂志,2015,35(1):50-53.

[6] 陶世明,王彦峰,裘华德.腹腔镜下负压封闭引流治疗重症急性胰腺炎[J].实用医学杂志,2001,17(7):634-644.

[7] Diaz JJ Jr,Cullinane DC,Dutton WD,et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:part 1-damage control[J].J Trauma,2010,68(6):1425-1438.

[8] Rasilainen SK,Mentula PJ,Leppäniemi AK,et al.Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients[J].Br J Surg,2012,99(12):1725-1733.

[9] Regner JL,Kobayashi L,Coimbra R.Surgical strategies for management of the open abdomen[J].World J Surg,2012,36(3):497-510.

[10] Cipolla J,Baillie DR,Steinberg SM,et al.Negative pressure wound therapy: unusual and innovative applications[J].OPUS 12 Scientist,2008,2(3):15-29.

[11] Suliburk JW,Ware DN,Balogh Z,et al.Vacuum-assisted wound closure achieves early fascial closure of open abdomens after severe trauma[J].J Trauma,2003,55(6):1155-1160.

(本文编辑： 黄小英)

Application of vacuum sealing drainage in abdominal surgery

WANGYan-feng

(Institute of Hepatobiliary Diseases of Wuhan University,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan430071,China)

To choose what kind of drainage is controversial even though drainage is the most commonly used technology by surgeons. The reports regarding vacuum sealing drainage(VSD) in the application of abdominal surgery are limited. This review summarizes the experience of VSD in the application of abdominal surgery and focuses on its principle and advantages and indications.

intra-abdominal abscess； pancreatitis； vacuum sealing drainage； abdominal closure

1009-4237(2016)08-0452-03

430071 湖北，武汉大学中南医院,武汉大学肝胆疾病研究院

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.002

2016-04-29；

2016-05-29)