应用负压封闭引流技术预防腹部手术部位感染

李培源，孙士锦，张　敏，张连阳



·讲座·

应用负压封闭引流技术预防腹部手术部位感染

李培源，孙士锦，张敏，张连阳

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是腹部外科手术后常见的并发症，尽管有系统的预防手术部位感染的措施，但是，患者本身具有的易感因素或者某些手术操作依然会导致很高的切口感染率。负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)技术最初是应用于各种急慢性伤口，并被证实可以促进伤口的愈合。近几年，VSD逐渐应用于外科手术后的一期缝合切口以及预防高感染风险患者术后出现的切口并发症。本文介绍了腹部手术部位感染的流行病学、危险因素和预防措施，以及VSD技术运用于腹部外科手术后一期缝合切口的进展，并展望了VSD技术的发展前景。

腹部手术； 感染; 负压封闭引流; 创面治疗

随着经济的发展和社会的进步，肥胖、糖尿病、肿瘤化疗和老年患者日益增多，手术部位感染(surgical site infection,SSI)的风险日益增加，中国大陆的数据显示腹部外科的SSI发生率最高[1]，同时SSI也是最可能预防的医疗相关性感染[2]。本文简述了腹部SSI的流行病学、危险因素和预防措施，并介绍一种新的技术用来预防腹部SSI。

1腹部SSI的流行病学

SSI是术后常见的并发症，占所有手术后发生率的2%～5%，费用超过了所有伤口治疗费用的20%[3]。英国的流行病学调查数据显示，SSI在医疗相关感染(health care-associated infection，HCAI)中排名第三，发生率为15.7%[2]；中国大陆SSI平均发生率为4.5%[1]。根据手术部位来分，中国大陆的数据显示腹部外科的SSI发生率最高(8.3%)，骨科的SSI发生率最低(1.0%)[1]。de Lissovoy等[4]研究了美国2005年最常见的7类外科手术共72万病例后发现，SSI发生率最高为结直肠外科(4.11%)，最低为妇产科(0.06%)，纳入的其他外科手术还包括神经外科、心血管外科、皮肤软组织乳腺外科、胃肠外科和骨科；类似的，意大利Fiorio等[5]2002年的数据显示，普通外科SSI发生率最高为小肠(16.3%)和结肠(12.5%)，以上这些数据可能被低估，因为没有纳入出院后发生SSI的患者，因此实际SSI发生率可能更高。

SSI给患者带来身体和心理负担，增加治疗费用，延长住院时间；腹部SSI会增加腹腔内感染的发生率和患者的再入院率，严重的甚至可能威胁生命；相应的，SSI也会影响有限的医疗资源配置。

2腹部SSI的危险因素及预防措施

造成SSI的因素很多，1999年，美国疾病预防控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)预防SSI指南中列出了以下影响因素：(1)患者因素，包括：年龄、营养状态、糖尿病、吸烟、肥胖、伴随身体其他部位感染、微生物定植、术前住院时间、免疫缺陷；(2)手术因素，包括：手术时间、皮肤消毒、术前备皮、术前抗生素、手术室通风、手术器械、手术部位置入物、外科引流，还有外科技术如止血、消灭死腔、组织创伤等。Fry[6]列出如下影响因素：长期肾脏或肝脏疾病、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、低氧/长期肺部疾病、低体温、滥用药物、使用糖皮质激素、恶性肿瘤、化疗、皮肤贴膜、输血、切口创伤、肠道准备、自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)、备皮方法、手术切口类型、术中冲洗、术后切口包扎等；其他影响SSI因素：贫血、是否使用腔镜技术、麻醉方法、严格的无菌操作、切口皮下脂肪厚度；而对于腹部外科而言，最重要的影响因素是腹腔内污染情况[7]。

预防SSI的措施主要来自美国CDC 1999年的指南，包括：合理使用抗生素、术前条件允许的情况下治疗患者已有的感染、控制血糖、戒烟、缩短术前住院时间、使用灌肠和导泻行肠道准备；术中严格的无菌操作、轻柔操作、有效止血、减少组织损伤、消灭死腔、合理放置引流；其他措施还有术中有效的冲洗、使用恰当的缝合技术、缝合材料、使用腔镜技术、负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术。

3VSD技术在腹部外科手术一期缝合切口中的应用

最近几年，VSD技术逐渐应用于外科手术后的一期缝合切口，预防高感染风险患者术后出现切口并发症。国际上首先将这项技术应用于一期缝合切口的研究见于2006年Gomoll等[8]的文章，他们将VSD应用于35例高感染风险的骨科手术后一期缝合切口，应用的指征包括：足、踝和胫骨远端骨折伴局部软组织损伤严重者，肥胖患者、需要广泛软组织剥离者(意味着术后需要更长时间的引流)，患者本身服用免疫抑制剂者。笔者在缝合切口后采用VSD覆盖，外接负压源进行吸引，持续3d，所有患者术后均随访3个月以上，无一例出现手术切口感染；之后VSD技术逐渐被用于其他外科手术一期缝合切口。笔者将VSD在腹部外科手术一期缝合切口中的应用介绍如下。

3.1产科腹部切口Mark等[9]回顾性分析了63例病理性肥胖(体重指数BMI>45kg/m2)剖腹产手术患者，作者比较了腹部切口缝合后采用VSD覆盖和传统敷料换药的效果，结果显示传统敷料换药对照组有5例切口并发症发生，而VSD实验组没有切口并发症发生(10.4% vs 0,P=0.15)，尽管没有统计学差异，但是作者认为是样本量太小的原因，作者得出的结论是病理性肥胖的剖腹产手术患者术后切口应用VSD技术可以降低切口并发症的发生。在一项单中心的前瞻性随机对照研究中，Chaboyer等[10]比较了92例肥胖(BMI>30kg/m2)的择期剖腹产手术患者腹部切口缝合后采用VSD覆盖和传统敷料换药的效果，结果显示VSD实验组术后SSI发生率更低(22.7% vs 27.9%,P=0.579)，实验组SSI的相对危险度(relative risk,RR)为0.80(95%可信区间0.46～1.42)，尽管没有统计学差异，他们认为肥胖的剖腹产患者术后切口使用VSD技术可能有益，未来需要更大样本量的实验来进一步证实。

3.2普通外科腹部切口Conde-Green等[11]回顾性分析了56例腹壁重建手术患者，作者比较了腹部切口缝合后使用VSD覆盖和传统敷料换药的效果，结果显示VSD实验组的切口并发症发生率较低(22% vs 63.6%,P=0.020)、切口裂开率更低(9% vs 39%,P=0.014)，结论是VSD技术相比较传统敷料换药可以降低患者切口并发症发生率；Matatov等[12]将VSD技术应用于腹股沟手术患者，在比较手术后切口应用VSD技术和传统敷料后发现，VSD实验组的SSI发生率更低(6% vs 30%,P=0.001)，结论是VSD技术可以降低腹股沟SSI的发生率；Vargo[13]将VSD技术应用于高感染风险的腹部手术缝合后切口，作者纳入研究的危险因素包括低氧、糖尿病、服用免疫抑制剂、病理性肥胖(BMI>40kg/m2)和手术部位既往有感染史，结果显示没有患者出现切口感染、皮肤坏死或者缺血，2例出现切口血肿，切口并发症发生率为3%，结论是VSD应用于高感染风险的腹部一期缝合切口是安全的；在另外一项回顾性研究中，Blackham等[14]将VSD技术应用于高感染风险的腹部手术缝合切口，作者纳入的危险因素包括肥胖、手术时间>6h、预计失血量>1L和结直肠癌根治术，疾病包括结直肠肿瘤、胰腺肿瘤、腹腔内恶性肿瘤，结果显示尽管VSD实验组较传统换药组有更高的SSI风险，但是实验组的切口感染率更低(6.7% vs 19.5%,P=0.015)，作者进行亚组分析后发现，对于清洁-污染的Ⅱ类切口而言，VSD实验组表浅切口感染率更低(6.0% vs 27.4%,P=0.001)，结论是VSD技术应用于高感染风险的腹腔肿瘤手术可以降低SSI发生率；Bonds等[15]将VSD技术应用于开放性结直肠手术后一期缝合切口，结果显示VSD实验组的SSI发生率比对照组更低(12.5% vs 29.3%,P=0.046)，Logistic回归分析显示使用VSD技术是保护因素(OR值0.32，P<0.05)，结论是开放性结直肠手术应用VSD技术可以降低SSI发生率。

4VSD技术可以预防切口并发症的机制

VSD技术可以预防切口并发症的机制包括：(1)VSD技术使用生物半透膜对手术切口和泡沫材料进行封闭，可提供一个清洁封闭的环境，避免外界污染[8]。(2)VSD技术需要外接医院的中心负压源或者负压机，持续的负压吸引可以及时清除渗出液，避免缝合面和各层组织间积液[12]，而积液是细菌良好的培养基，容易引起切口并发症。(3)Timmers等[16]采用激光多普勒超声监测成年志愿者使用VSD后的皮肤血流量变化，结果显示在-300mmHg压力时皮肤血流量增加了5倍；在-125mmHg压力时，皮肤血流量增加了4倍；切口血流量的增加可以增加局部氧供，促进切口愈合。(4)Horch[17]研究发现，应用VSD技术可以增加腹部和大腿内侧皮肤的氧饱和度，促进切口愈合。(5)持续的负压吸引使腹壁各层组织间紧密贴合，消灭可能的腔隙及组织间错位移动，促进愈合[18]。(6)Hsu等[19]研究了受损的犬肾[Madin-Darby canine kidney(MDCK)]细胞和人类角化[human keratinocyte(HaCaT)]细胞使用VSD技术的修复效果，结果显示不同负压压力在改善细胞愈合效果、愈合时间、愈合率方面均有作用，细胞在特定压力下有明显的迁移特征，-125mmHg的压力可以帮助上皮细胞迁移，从而促进伤口的愈合。此外，对于某些术后换药较困难的部位如臀部、会阴、腹股沟，可以大大减少医护人员的工作量[8]。

5并发症及注意事项

当然，VSD技术也有一些局限性，包括：(1)可能引起疼痛；(2)局部产生水疱；(3)压力过大时引起局部肿胀、皮下组织和肌肉组织出血，甚至引起肌肉变性；(4)负压装置漏气失效时可能造成渗液的积聚,需要经常观察和判断VSD负压的有效性[20]；(5)限制了患者的活动，对于高龄患者有潜在的增加肺部感染和血栓的风险。因此，在使用VSD技术的过程中，要严格掌握其适应证和禁忌证，在不同治疗环境下采用合理的负压压力，并且严密监视其使用过程中是否有漏气、积液等情况。

综上所述，尽管有一系列预防SSI的措施，SSI仍然是困扰外科手术医生和患者的并发症，特别是SSI发生率最高的腹部外科手术。因此，本文介绍了一种新的预防SSI的方法，在治疗具有高感染风险的患者，如合并有糖尿病、肥胖，化疗后存在免疫缺陷或巨大疝腹壁重建、结直肠手术等情况时可以考虑采用VSD技术。需要强调的是，无论采用何种新的预防SSI的方法，术前治疗患者基础疾病、合理使用抗生素、术中严格的无菌操作、轻柔操作、控制污染、有效的冲洗、合理放置引流、术后安全有效的切口护理仍然是最重要的。

[1] Fan Y,Wei Z,Wang W,et al.The incidence and distribution of surgical site infection in mainland China: a meta-analysis of 84 prospective observational studies[J].Sci Rep,2014,4：6783.

[2] Leaper DJ,Tanner J,Kiernan M,et al.Surgical site infection: poor compliance with guidelines and care bundles[J].Int Wound J,2015,12(3)：357-362.

[3] Raymond DP,Pelletier SJ,Crabtree TD,et al.Surgical infection and the aging population[J].Am Surg,2001,67(9)：827-833.

[4] de Lissovoy G,Fraeman K,Hutchins V,et al.Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs[J].Am J Infect Control,2009,37(5)：387-397.

[5] Fiorio M,Marvaso A,Vigano F,et al.Incidence of surgical site infections in general surgery in Italy[J].Infection,2006,34(6)：310-314.

[6] Fry DE.Fifty ways to cause surgical site infections[J].Surg Infect (Larchmt),2011,12(6)：497-500.

[7] Alp E,Altun D,Ulu-Kilic A,et al.What really affects surgical site infection rates in general surgery in a developing country[J].J Infect Public Health,2014,7(5)：445-449.

[8] Gomoll AH,Lin A,Harris MB.Incisional vacuum-assisted closure therapy[J].J Orthop Trauma,2006,20(10)：705-709.

[9] Mark KS,Alger L,Terplan M.Incisional negative pressure therapy to prevent wound complications following cesarean section in morbidly obese women: a pilot study[J].Surg Innov,2014,21(4)：345-349.

[10] Chaboyer W,Anderson V,Webster J,et al.Negative pressure wound therapy on surgical site infections in women undergoing elective caesarean sections: a pilot RCT[J].Healthcare,2014,2(4)：417-428.

[11] Conde-Green A,Chung TL,Holton LR,et al.Incisional negative-pressure wound therapy versus conventional dressings following abdominal wall reconstruction: a comparative study[J].Ann Plast Surg,2013,71(4)：394-397.

[12] Matatov T,Reddy KN,Doucet LD,et al.Experience with a new negative pressure incision management system in prevention of groin wound infection in vascular surgery patients[J].J Vasc Surg,2013,57(3)：791-795.

[13] Vargo D.Negative pressure wound therapy in the prevention of wound infection in high risk abdominal wound closures[J].Am J Surg,2012,204(6)：1021-1024.

[14] Blackham AU,Farrah JP,McCoy TP,et al.Prevention of surgical site infections in high-risk patients with laparotomy incisions using negative-pressure therapy[J].Am J Surg,2013,205(6)：647-654.

[15] Bonds AM,Novick TK,Dietert JB,et al.Incisional negative pressure wound therapy significantly reduces surgical site infection in open colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2013,56(12)：1403-1408.

[16] Timmers MS,Le Cessie S,Banwell P,et al.The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion[J].Ann Plast Surg,2005,55(6)：665-671.

[17] Horch RE.Incisional negative pressure wound therapy for high-risk wounds[J].J Wound Care,2015,24(4S)：21-28.

[18] Kilpadi DV,Cunningham MR.Evaluation of closed incision management with negative pressure wound therapy (CIM): hematoma/seroma and involvement of the lymphatic system[J].Wound Repair Regen,2011,19(5)：588-596.

[19] Hsu CC,Tsai WC,Chen CP,et al.Effects of negative pressures on epithelial tight junctions and migration in wound healing[J].Am J Physiol Cell Physiol,2010,299(2)：C528-534.

[20] 张连阳.重视负压封闭引流在腹部外科中的应用[J].创伤外科杂志,2012,13(5)：389-391.

(本文编辑： 黄小英)

Reducing surgical site infection with vacuum sealing drainage following abdominal surgery

LIPei-yuan,SUNShi-jin,ZHANGMin,ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Surgical site infection (SSI) is a common complication after abdominal surgery. Despite the measures of the prevention of SSI,however,patients with multiple comorbidities or certain procedures will still result in a high rate of wound infection. Vacuum sealing drainage (VSD) was originally applied to many kinds of acute and chronic wounds,and it is proved that it can promote wound healing. In recent years,VSD has been gradually applied in closed incisions following many surgeries to prevent wound complications in high risk patients. We introduced the epidemiology of abdominal SSI, risk factors,preventive measures,and VSD application to closed incisions following abdominal surgery,and looked forward to the prospects for the development of VSD.

abdominal surgery; infection; vacuum sealing drainage; wound therapy

1009-4237(2016)08-0510-03

国家科技支撑计划(2012BAI11B01)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

张连阳，E-mail:dpzhangly@163.com

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.022

2016-04-29；

2016-05-23)