腹部外科中的负压封闭引流现状及展望

张连阳



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腹部外科中的负压封闭引流现状及展望

张连阳

通过十年百项技术推广及国内诸多专家的积极示范，负压封闭引流(VSD)技术在我国腹部外科应用有了显著进步。本文基于2016年1月5日“十年百项计划”VSD技术推广组组织的VSD技术在普通外科应用专题讨论会意见，阐述了腹部外科中治疗性和预防性应用VSD的目的和适应证，引流材料及其放置和拔出，VSD术后管理，以及继发性肠道损伤、腹壁切口疝等腹部外科VSD应用并发症。

腹部外科； 负压封闭引流； 现状及展望

引流是外科基本技能和手术方法，负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)，也称负压创面治疗(negative-pressure wound therapy，NPWT)，是利用聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫材料充当引流管与被引流区之间的中介，提供主动引流动力，将开放性创面转为闭合创面，被裘法祖院士称为“革命性进步”。通过原卫生部十年百项技术推广及国内诸多专家的积极倡导和示范，VSD技术在我国腹部外科应用有了显著进步[1]。2016年1月5日，“十年百项计划”VSD技术推广组组织了国内10余名专家专题讨论VSD技术在普通外科的应用，包括VSD技术在腹部外科应用中的难点、适应证和技术发展趋势。笔者以此次会议框架结论为基础，结合10余年来在创伤外科和腹部外科应用VSD的经验和国内外进展，阐述VSD在腹部外科的应用现状和未来发展趋势，以期进一步促进其在腹部外科的合理应用，供同行借鉴。

1　腹部外科中VSD应用目的和适应证[2]

1.1治疗性应用以引流及重建屏障为目的，包括：(1)腹壁浅部或深部切口感染；(2)腹壁陈旧性血肿或积液；(3)腹膜腔或腹膜后脓肿；(4)重症胰腺炎或胰腺损伤[3]，虽然VSD可提高引流效率，对于没有发生自身消化的胰腺损伤早期应用效果较好，而对于已经发生自身消化的胰腺炎患者，絮状坏死组织常堵塞泡沫，故需反复更换泡沫，效果较差；(5)胃、十二指肠、小肠等消化道瘘,而结肠瘘由于黏液或粪便常无法经泡沫引流故不适合；(6)暂时性腹腔关闭[4]，负压封闭辅助的暂时性腹腔关闭已经成为标准方法，可显著扩大腹腔容积，保护腹腔内脏器，避免感染，提高生存率，降低胃肠道瘘发生率[5]。

1.2预防性应用以引流渗液、吸闭腔隙为目的，包括：(1)经腹会阴切除术后盆底腹膜缝闭后的会阴部伤口，或者III类切口或严重污染的Ⅱ类切口等难以避免感染的腹部切口；(2)肝、胆、胰腺、上消化道损伤或手术后预置，不接负压，一旦发生胆漏、胰漏或肠漏则接负压持续引流，避免胆汁、胰液和肠液流至腹腔内其他部位，防止发生腹膜炎等；(3)一期缝合切口感染并发症预防，肠道手术后手术部位感染(surgical site infection, SSI)发生率达4.11%～16.3%[6]，在切口表面应用VSD可提供更加清洁封闭的环境，避免缝合面和各层组织间积液，使腹壁各层组织间紧密贴合，消灭可能的腔隙及组织间错位移动等，从而促进愈合。与传统敷料相比，切口感染发生率从30%降至6%[7]。

2　腹部外科中VSD应用关键技术

2.1引流材料VSD材料接触真皮深层及其下方组织，根据国家食品药品监督管理总局第15号令，应按照第三类医疗器械管理，有3种：(1)白色聚乙烯醇泡沫海绵，孔隙较小，但抗牵张力强，采用插管式引流；(2)黑色聚氨酯泡沫海绵，孔隙较大，肉芽易长入，抗牵张力弱，不宜与深层组织接触，以避免其碎片残留导致不良后果，采用吸盘式引流；(3)由下层聚乙烯醇泡沫和上层聚氨酯泡沫组成的白加黑海绵，采用吸盘式引流。均可加冲洗管。在开放腹腔暂时性腹腔关闭时，为提高早期筋膜层关闭率及降低肠道损伤，在非腹腔感染的患者可在海绵与肠管之间衬以3L袋、无菌塑料套等薄膜，避免肉芽组织早期生长形成冻结腹部伤口(dynamic closure procedure)[8]。而合并腹腔感染的患者以引流控制感染为首要目的，不宜衬以薄膜影响引流效果。在预防性放置时，可同时在泡沫旁放置单腔引流管，先以被动引流为主，发现肠漏等情况后再启用VSD主动引流。

2.2引流材料放置对于腹壁浅部或深部切口感染等腹膜外应用负压封闭治疗，感染切口敞开后应清除切口内缝线，彻底冲洗，按照伤口长度和宽度的80%剪裁泡沫材料，既充分引流，又有利于缩小伤口促进愈合。腹腔内放置应遵循取最短途径引出体外的原则，根据需要修剪成合适的长宽度，至少保留1cm材料在体外便于观察负压效果。有动物实验表明开放腹腔引流治疗12、24、48h后小肠壁上的点状出血灶明显增大，在肠道和负压源间增加一保护盘，可减少点状出血的数量[9-10]。故推荐泡沫材料应避免或减少与小肠接触，可靠的方法是剪短泡沫材料使其距离吻合口1cm左右，或者在泡沫与肠管间固定间置大网膜。同理应避免泡沫材料与大血管接触。

2.3引流材料拔出VSD引流的一个特点是其泡沫体积明显大于普通引流导管，持续留置泡沫可数天后拔出后遗留较大的创腔。如果直接拔出腹腔或腹膜外内泡沫，皮肤先行愈合则可能遗留残腔。在达到理想效果后泡沫材料体内超过10～15cm时，需要在严格无菌条件下逐渐换用较窄(每次1～3cm)、较短(每次3～5cm)的泡沫，最后泡沫宽度在5cm×5cm以内才直接拔出。

2.4VSD术后管理使用VSD的患者，鼓励患者床上或床下活动。通常使用中心负压，需下床活动等情况可使用专用的负压吸引机。体表负压值为-125～-450mmHg(-17～-60kPa)；腹腔内负压值为-100～-200mmHg(-13～-27kPa)。当有堵塞可能时可临时性调高负压值，保证通畅引流；有活动性出血、患者不适感时可临时调低，甚至夹闭引流。有研究表明-50～-170mmHg负压可显著降低肠壁微血管血流量，并与负压值呈正相关，推测如果肠壁血流量降低持续存在可能会导致肠壁缺血和继发性坏死，理论上，可能促进肠瘘的形成[11]。故腹腔内应用VSD的负压值等需要进一步的深入研究。

应密切观察负压和引流效果，如外露于体表的泡沫材料的弹性和塌陷状态。泡沫材料有效引流时间为4～7d，视引流物的性状可缩短或延长，如果发生泡沫材料堵塞应及时更换，尤其是重症胰腺炎时。

腹膜内应用、预防性应用不建议冲洗，原因是冲洗与引流并非同步，泡沫或导管堵塞所致的引流时效几乎不可能立即被发现，堵塞时冲洗液可进入大腹腔，导致污染或感染扩散等；治疗性应用引流区域局限、引流48～72h后可以考虑冲洗；应确保引流管通畅，确保冲洗液体引流；冲洗液推荐生理盐水。

3　腹部外科VSD应用并发症

3.1继发性肠道损伤腹部VSD最主要的担心是泡沫材料及负压所致的肠道损伤，甚至泡沫腐蚀导致肠瘘[12-13]，这也是要求泡沫材料与肠管间置大网膜间或塑料薄膜的原因。但多数回顾性或前瞻性研究认为VSD辅助的暂时性腹腔关闭术是安全有效的。如Navsaria等[14]报道20例暂时性腹腔关闭患者13例3d关闭筋膜层，治疗过程中1例小肠瘘(5%)自愈，3例感染(15%)，治疗结束时没有瘘。Bertelsen等[15]报道101例非创伤的下消化道手术后腹腔应用VSD，其中弥漫性腹膜炎47例，需要再次剖腹探查26例，因肠道水肿等无法关闭腹腔24例，筋膜坏死4例。61例达到一期关闭，1例可能死于开放腹腔相关的医源性穿孔后的瘘；40例延迟筋膜关闭，也认为应用VSD几乎没有相关并发症。Richter等[16]复习了2010年4月～2011年8月间两家医院的所有病例，81例开放腹腔，26例开始治疗时即有肠瘘，最初没有肠瘘的55例中9例发生肠瘘，所有患者均使用各种VSD治疗，没有瘘的患者死亡率显著低，仅憩室炎是肠瘘的预测因素，没有发现VSD治疗与肠瘘的相关性。

3.2腹壁切口疝包括腹腔内应用VSD后遗留3～4cm的腹壁小切口所致的切口疝，以及开放腹腔后未能实现早期筋膜层关闭而需植皮或单纯缝合皮肤形成的计划性腹疝。一旦采用VSD辅助的暂时性腹腔关闭术，就应努力早期关闭腹腔，避免肠瘘等各种并发症，实际上所有开放腹腔的暂时性腹腔关闭技术中，VSD为主的技术早期关闭率最高。Jang等[17]报道了50例开放腹腔的韩国经验，30例行急诊手术，包括腹膜炎、腹腔内脓肿、肠梗阻、系膜缺血和腹腔出血，VSD平均应用17.9d，11例没有早期闭合伤口。Atema等[18]选取以非创伤后腹膜炎患者为主的暂时性腹腔关闭病例研究，74项研究描述了78组患者，4 358例中3 461例为腹膜炎患者，VSD结合网片或中线牵引筋膜层的方法一期筋膜关闭率最高，达73.1%。VSD结合牵拉、单纯VSD、单纯使用网片肠瘘的发生率分别为5.7%、14.6%和17.2%。

VSD与其他引流一样，还可能引起其他并发症：(1)肠粘连，同引流管一样，即使是组织相容性较好的泡沫，仍能不同程度地刺激组织发生炎症反应造成粘连。(2)出血，退出泡沫材料时的少量出血，特别应注意活动性出血是VSD的禁忌证，暂时性腹腔关闭时将大网膜与切口缝合等错误的外科操作可能导致咳嗽时网膜血管撕裂出血，应避免此类错误操作。如发现泡沫染血，需及时终止负压，拆开泡沫探查止血。

VSD在腹部外科的应用同样遵循“如有怀疑，即放引流(when in doubt，drain)”的原则，可极大地改善有适应证患者的结局。与其他腹部外科引流方法一样，使用应充分考虑其安全性和有效性、带来的益处和风险，确保负压有效。开展高质量的多中心前瞻性对照研究，以及开发更好的套装设备，将有助于回答VSD是否增加肠瘘发生率、如何进一步提高开放腹腔早期腹壁筋膜层关闭率等问题。

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(本文编辑： 黄小英)

Application of vacuum sealing drainage in abdominal surgery:status and prospects

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Through active promotion of the program of “Ten Years,Hundred Techniques” and active demonstration of many domestic experts, the application of vacuum sealing drainage (VSD) technology in abdominal surgery has been significantly improved in China. Based on the proposal of the symposium about VSD technology in general surgery organized by the program of “Ten Years,Hundred Techniques” on Jan.5,2016,the author demonstrates the purpose and indications of therapeutic and prophylactic applications of VSD,placement and removal of drainage materials,postoperative management of VSD,and abdominal surgical complications related to VSD application such as secondary intestinal damage and incisional hernia.

abdominal surgery; vacuum sealing drainage; status and prospects

1009-4237(2016)08-0449-03

国家科技支撑计划(2012BAI11B00)

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.001

2016-06-12)