输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石52例报告

杨雪松,邬韬,李雨根,朱平宇,廖波,唐铁龙,李建勇

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充　637000)



输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石52例报告

杨雪松,邬韬,李雨根,朱平宇,廖波,唐铁龙,李建勇

(川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充637000)

目的：探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床价值。方法：使用输尿管软镜钬激光碎石术治疗52例输尿管上段结石，观察清石率，手术并发症等指标。结果：：52例患者中有51例成功行输尿管软镜钬激光碎石术。51例成功软镜术病例的清石率为96.1%，没有严重并发症发生。 结论：输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石安全有效，可作为体外冲击波碎石治疗无效输尿管上段结石的首选，值得推广。

输尿管上段结石；输尿管软镜；输尿管软镜碎石术；钬激光

输尿管软镜应用于临床已有50年的历史，早期输尿管软镜仅能用于检查。随着输尿管软镜的改进，以及钬激光和超细光纤的出现，输尿管软镜愈来愈广泛的用于临床治疗[1-3]。输尿管软镜目前主要用于治疗2 cm以下的肾结石。随着输尿管软镜钬激光碎石术的广泛开展，其在输尿管上段结石的应用越来越被关注。2013年5月至2014年11月，川北医学院附属医院使用输尿管软镜钬激光碎石术治疗52例输尿管上段结石患者，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组52例患者中，男性36例，女性16例，年龄23～72岁，平均年龄43.5岁，左侧29例，右侧23例。临床表现为腰部胀痛不适的33例，腰痛伴肉眼血尿的7例，其余12例无明显临床表现为体检发现；本组患者中无严重肾绞痛或高热表现。术前行静脉肾盂造影，可见结石1.0～1.6 cm，平均(1.2±0.7)cm。52例结石均位于腹部平片骶髂关节上缘之上，符合输尿管上段的定义，其中8例位于肾盂输尿管交界处。术前CT平扫见轻至中度积水38例，重度积水14例。12例CT值>1 000，40例CT值<1 000。尿常规提示感染的28例，血常规提示感染的1例。一些患者伴有影响手术的全身因素，其中高血压9例，糖尿病5例，老年7例，冠心病3例，重度肥胖2例。一些患者存在影响手术的解剖结构异常，胸腰椎畸形2例，髋关节畸形融合1例，重复肾2例。18例怀疑输尿管狭窄或梗阻性感染患者预置双J管1～2 周。

1.2方法

全麻满意后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，置输尿管硬镜(Wolf，F8/9.8)入膀胱。在斑马导丝的引导下，用输尿管硬镜观察输尿管至中上段，并同时扩张输尿管。发现输尿管结石后，把斑马导丝轻轻放在离结石约1 cm处，退出输尿管镜后在导丝的引导下置入输尿管通道鞘(Cook，F12/14,男性45 cm,女性35 cm)。通道鞘到输尿管上段遇到阻力则停止，以免将结石推入肾盂及损伤输尿管。通过通道鞘置入输尿管软镜(Olympus，URF，P3)入输尿管上段，采取人工注水的方式进行灌注冲洗。发现结石后，置入200 μm钬激光光纤碎石。置入钬激光光纤时需保持输尿管软镜在0度水平，以免光纤头刺伤软镜操作通道。碎石时光纤头应该伸出软镜2～3 mm，防止钬激光烧坏软镜。碎石功率选择在10～16W(能量0.5～0.8 J，频率20 Hz)，使用 “虫蚀法”逐渐把结石粉碎成2 mm以下的碎石块。对于上段输尿管迂曲，碎石困难的病例，可用软镜结合冲水将结石冲入肾盂，可提高碎石效率。碎石结束后置入斑马导丝并退出输尿管通道鞘，使用输尿管硬镜放置输尿管内支架。术后使用抗生素3～5 d，术后第1天嘱患者下床活动并多饮水，以利于碎结石的排出。术后3 d常规行腹部平片检查，了解内支架的位置及残石情况。如残石较大，估计难以排出，则考虑行体外冲击波碎石辅助治疗；如无需再次输尿管软镜碎石术，则于术后3周取出内支架。清石标准设定为腹部平片无结石残留或残石小于4 mm且无临床症状。

2　结果

52例患者均1次置鞘成功，有45例置鞘到输尿管上段，其余7例置鞘到输尿管下段。1例因输尿管扭曲严重，即使输尿管软镜直视下也不能到达结石段输尿管，改为后腹腔镜输尿管切开取石术，其余51例进行了输尿管软镜碎石术。术中有13例较大块结石被冲入肾脏，其中4例位于肾上盏，5例位于肾中盏，2例位于肾下盏，2例重度肾积水患者术中未能找到残石。手术时间15～72 min,，平均35.6 min。术后3 d复查腹部平片，有2例残石约6 mm和9 mm，行体外冲击波碎石辅助治疗。其余50例残石均在4 mm以下，根据清石标准可知清石率为96.1%。术后有6例出现低热，无尿源性脓毒血症出现。31例出现轻度的肉眼血尿，均无血红蛋白的明显下降。9例患者出现尿频、尿急、尿痛，7例患者出现轻度患侧腰部胀痛，考虑为双J管引起的不适，予以对症治疗后缓解。

3　讨论

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，一般采用药物排石和体外冲击波碎石治疗，但结石在输尿管内嵌顿或被肉芽组织包裹则需要手术治疗。输尿管中下段结石采用输尿管硬镜治疗已被公认为“金标准”，但输尿管上段结石采用何种手术方式治疗仍争议较大[4-5]。目前常用于处理输尿管上段结石的微创手术有输尿管硬镜碎石术、经皮肾镜碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术[6-7]。

输尿管硬镜是通过人体自然通道处理输尿管结石，创伤较小，但是上段结石离肾脏较近，易被水冲入肾盂至手术失败。有的患者上段输尿管迂曲成角，手术困难，易于产生输尿管穿孔、黏膜损伤等并发症，远期可能出现输尿管狭窄。输尿管硬镜治疗输尿管结石可出现输尿管全段撕脱的严重并发症，以治疗输尿管上段结石多见。重度肾积水患者上段输尿管迂曲较重，输尿管硬镜不能到达上段输尿管而至手术失败。为了防止结石被灌注液冲入肾脏，有术者使用封堵器置于结石的上方，能有效的防止大块残石进入肾盂，但是如果结石以上输尿管扩张较大，管路封堵器则作用有限。因此，输尿管硬镜治疗输尿管上段结石存在明显的局限性，并可能出现严重并发症。

经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石效果满意，结石清除率较高，碎石成功率可达90.9%[8]。Yang 等[9]比较了微创经皮肾镜与输尿管硬镜治疗腰4平面以上的输尿管结石，认为微创经皮肾镜清石率更高，虽出血量稍大，仍可作为输尿管上段结石的首选方式。经皮肾镜出血和感染的风险较大，可能发生失血性休克和尿源性脓毒血症等严重并发症，严重者需行肾切除或甚至导致死亡[10]。如患者为肥胖、肾功能不全、糖尿病、凝血功能障碍、腰胸部畸形、马蹄肾、孤立肾等情况，可能为经皮肾镜术的禁忌或增加经皮肾镜并发症的风险。

后腹腔镜上段输尿管切开取石术能够一次性完整取出结石，可达到开放手术的效果而创伤更小。甘伟等[11]通过后腹腔镜治疗了35例输尿管上段结石，34例获得成功，认为后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管上段结石的成熟可行方法。但后腹腔镜切开取石术要求较熟练的腹腔镜下技术，且腹腔镜缝合、打结、放置双J管均有一定难度，如不能满意缝合输尿管可能出现漏尿或输尿管狭窄的并发症，因此限制了它的广泛使用。相对于经自然腔道的输尿管软镜术，后腹腔镜输尿管切开取石术仍显创伤较大，可作为其它微创方法失败后的补救措施。

输尿管软镜治疗输尿管上段结石和输尿管硬镜一样是通过人体自然通道碎石，创伤较小，且无输尿管硬镜术时冲结石入肾盂的担心，清石率较高。资小龙等[12]报道输尿管软镜治疗输尿管上段结石一期结石清除率可达92.3%，与本组患者清石率96.1%基本一致。因输尿管通道鞘的使用，减轻了肾盂内压，减少了尿性脓毒血症发生的几率。对于存在结石嵌顿梗阻肾积脓的病例，术前需留置内支架引流并扩展输尿管，且行充分的抗感染治疗，以免发生尿性脓毒血症。相对于经皮肾镜和输尿管硬镜碎石，输尿管软镜碎石效率较低，排石主要通过术中粉末化结石和术后自然排石实现，因此对于上尿路大结石的治疗需慎重。一般认为输尿管软镜钬激光碎石术更适合2 cm以下的结石，输尿管上段结石鲜有大于2 cm的，因此术后有较高的清石率。肥胖、凝血功能障碍、躯体畸形、肾脏畸形均为经皮肾镜的禁忌，但输尿管软镜基本不受限制。资小龙等[12]通过比较输尿管软镜和微通道经皮肾镜治疗肥胖患者的输尿管上段结石，认为输尿管软镜是治疗肥胖患者的输尿管上段结石较理想的方法。孤立肾作经皮肾镜风险较大，如出血行介入栓塞可能造成严重并发症尿毒症。谢国海等[13]通过输尿管软镜治疗孤立肾的输尿管上段结石26例，效果满意，未出现严重并发症。

综上，输尿管软镜治疗输尿管上段结石结合了经皮肾镜清石率高和输尿管硬镜创伤小的优点，且操作简便，可作为体外冲击波碎石治疗无效输尿管上段结石的首选。但输尿管软镜钬激光碎石术要求的设备较贵，且易被损坏，限制了它的广泛开展，对基层医院更是如此。

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(学术编辑：伍季)

The treatment of 52 cases of upper ureter calculi by flexible ureteroscope and holium laser lithotripsy

YANG Xue-song,WU Tao,LI Yu-gen,ZHU Ping-yu,LIAO Bo,TANG Tie-long,LI Jian-yong

(DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To explore the clinical effect of flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy for upper ureteral calculi.Methods：It was observed to evaluate the operative complications and stone clearance rate of 52 patients with upper ureteral calculi by flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy.Results：51 patients were treated successfully by flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy.The stone clearance rate was；96.1%.There is no severe operative complications.Conclusion：Flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy was safe and effective.It was the preferred replacement of ESWL which was ineffective to upper ureteral calculi.

Upper ureteral stones;Flexible ureteroscope;Flexible ureteroscopic lithotripsy;Holmium laser

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.04

四川省教育厅科研课题(13ZA0218)

2015-11-04

杨雪松(1978-)，男，硕士，主治医师。通讯作者：李建勇，E-mail:330473835@qq.com

时间：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.008.html

1005-3697(2016)03-0297-03

R699

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