微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石疗效比较

吕玉良

作者单位：　连云港市东方医院　泌尿外科　222042



微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石疗效比较

吕玉良

作者单位：连云港市东方医院泌尿外科222042

【摘要】目的比较微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜碎石术对输尿管上段结石的治疗效果。方法选取输尿管上段嵌顿性结石患者112例，随机分为观察组和对照组，每组56例。观察组采用微创经皮肾镜治疗，对照组采用经尿道输尿管镜碎石术治疗。比较两组患者结石清除率、手术时间、住院时间、住院费用和手术并发症。结果观察组术后3天的结石清除率为100%，高于对照组的76.8%(P<0.01)。观察组患者的手术时间、住院时间和住院费用明显低于对照组(P<0.01)。两组患者并发症不具有统计学意义(P>0.05)。结论微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石患者，结石清除率高，安全性较好，患者经济负担小，值得临床推广。

【关键词】微创经皮肾镜取石术经尿道输尿管镜碎石术输尿管结石

输尿管上段嵌顿性结石为泌尿外科常见疾病，临床常用经尿道输尿管镜碎石术治疗，但该手术方法会受到多种因素的限制，影响治疗效果[1]。微创经皮肾镜取石术具有损伤小、并发症少和结石清除率高等优点，越来越广泛应用于治疗输尿管上段嵌顿性结石。本研究选取连云港市东方医院输尿管上段嵌顿性结石患者112例，采用微创经皮肾镜治疗，取得显著效果，现具体报道如下。

1.材料与方法

1.1材料选取2013年3月～2015年3月连云港市东方医院收治的输尿管上段嵌顿性结石老年患者112例为研究对象，经CT、B超、腹部X射线平片和静脉肾盂造影检查后均被确诊为输尿管上段嵌顿性结石，所有患者随机分为观察组和对照组，每组56例。观察组男性32例，女性24例，年龄54～79岁，平均年龄67.3±7.5岁，病程4个月～13年，平均病程4.53±3.23年；结石位于左侧27例，右侧29例，结石大小1.3×0.6～2.8×1.9cm。对照组男性33例，女性23例，年龄58～76岁，平均年龄64.8±8.1岁，病程6个月～14年，平均病程5.11±4.42年；结石位于左侧30例，右侧26例，结石大小1.5×0.5～2.7×1.8cm。排除肾积水、心脑血管疾病、泌尿系统感染、凝血功能障碍患者。各组患者年龄、性别、病程和结石大小等一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组采取微创经皮肾镜治疗，具体如下[2]：取患者结石位，采用连续硬膜外麻醉。在侧位处插入5～6F输尿管导管，使其进入结石部位，插入方法为逆行插入，待输尿管导管留置和固定后，取患者俯卧位，并维持患者腰背呈低拱形状态。于11肋间或者12肋缘下，进行穿刺点选择，在X线或者B超的指导下，进行定位，以肾下盏或者肾中盏为穿刺目标，有尿液流出后则表明穿刺成功，随即将斑马导丝置入，采用筋膜扩张器进行扩张处理，由F8扩张至F20。在肾镜的指导下，于输尿管及肾盏上段确定结石部位，在气压弹道碎石机的处理下击碎结石，并用异物钳将碎石取出[3]，进行灌注冲洗处理防止结石残留。待结石全部取出后，常规留置肾盂造瘘管及双J管，术后1个月拔出。

对照组采用经尿道输尿管镜碎石术治疗，硬膜外麻醉，患者取截石位，经尿道将输尿管镜放置于膀胱处，输尿管的导管在其管口处入镜，确定结石位置，在气压弹道碎石机的处理下将结石击碎，并用异物钳将碎石取出。如果患者出现输尿管息肉，则一同切除。整个操作过程中，防止灌注压过大导致结石返回肾脏。待结石全部取出后，常规留置双J管，术后1个月拔出。

1.3观察指标比较两组患者手术时间、住院时间、住院费用。分别于术后3天及术后1个月，行腹部X射线平片及B超检查，比较两组结石清除率，同时观察手术并发症发生情况。结石清除标准为残留结石长径≤4mm。

1.4统计学方法数据分析采用SPSS 16.0统计软件包进行，计量资料用进行表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2进行检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术后结石清除率比较观察组术后3天结石清除率为100%(56/56)，高于对照组的清除率76.8%(43/56)，差异具有统计学意义(P<0.01)

2.2两组患者各项指标比较观察组患者的手术时间、住院时间和住院费用低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表2　两组患者各项指标比较±s)

注：**与对照组比较，P<0.01。

2.3两组患者并发症比较观察组患者发生输尿管穿孔1例，继发性输尿管狭窄2例，发热6例，并发症发生率16.07(9/56)。对照组输尿管穿孔2例，继发性输尿管狭窄1例，发热7例，并发症发生率17.86%(10/56)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.讨论

输尿管上段嵌顿性结石的发病原因主要为肾结石在排出过程中，在输尿管狭窄处出现嵌顿或受阻，临床多表现为血尿和疼痛等症状，常伴有输尿管梗阻以及一定程度的肾积水，影响患者工作和生活[4]。结石未及时排出容易引起机体免疫反应，引发感染，造成结石嵌顿处出现炎性狭窄、炎性息肉，加重病情，增加治疗困难[5]。体外冲击波碎石、后腹腔镜输尿管上段切开取石以及传统开放手术取石术等均为输尿管上段结石常用术式，但无论是单独使用，还是联合使用均会受到不同程度的其他因素的影响，影响治疗效果[6]。

随着医学的不断进步，微创手术成为手术治疗输尿管上段嵌顿性结石的主要方法[7]。经尿道输尿管镜碎石术作为微创手术的一种，已经被广泛应用于输尿管上段结石治疗。但手术过程中需要的灌注压较大，易导致结石重返肾脏，影响手术效果[8]。微创经皮肾镜作为微创手术的一种，结石定位准确，结石清除率高，效果显著，另外采用微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石，将皮肾通道扩张至F20，肾脏创伤较小，术后出血率低，安全性较高，有助于患者身体恢复，缩短住院时间，减少患者经济负担[910]。本研究结果表明，观察组的术后3天及术后1月的结石清除率明显高于对照组，手术时间、住院时间以及住院费用明显低于对照组，两组术后并发症发生率相似，说明微创经皮肾镜治疗的疗效较好，安全性相对较高，与韦钢山等[11]研究一致。

与经尿道输尿管镜碎石术比较，微创经皮肾镜需要的设备和技术相对较高，因此潜在风险较高。术中需要注意以下几点：①术前，医生要详细了解手术禁忌症，如脊柱严重侧弯、急性尿路感染、结石同侧肾肿瘤、高血压以及无法控制的出血性疾病等[12]。②术中穿刺操作需在B超定位下完成，在B超能够清晰地提供结石间、肾脏集合系统以及穿刺通道周围脏器的三维立体信息，有助于掌握穿刺深度及方向，提高穿刺成功率和准确性，有效降低周围脏器损伤及出血等并发症的发生率[13]。③术中一旦出现大出血，要立刻终止手术，并放置肾造瘘管进行压迫止血，特殊情况下，可采用扩容等方式治疗。

综上所述，在治疗输尿管上段结石患者时，首选微创经皮肾镜，不仅能够有效清除结石，且具有较高的安全性，减轻患者经济负担，值得临床推广和应用。

参考文献

1刘红耀, 米振国, 王东文,等. 经尿道输尿管镜超声碎石术的临床观察[J]. 中国内镜杂志, 2000, 6(2):10-12.

2江典存,檀华楷, 林长江, 等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管

镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2013,18(2):138-140.

3胡旭辉,陈浩,刁伟强,等.微创经皮肾碎石与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的对比分析[J].白求恩医学杂志,2014,12(2):119-120.

4Moon YJ, Kim HW, Kim JB, et al. Distribution of ureteral stones and factors affecting their location and expulsion in patients with renal colic[J].Korean J Urol, 2015, 56(10):717-721.

5张炯,朗根强,章益峰,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床观察[J]. 中国医药导报,2012,9(3):65-66,68.

6LiH,NaW,LiH, et al. Percutaneous nephrolithotomy versus ureteroscopic lithotomy for large (>15mm) impacted upper ureteral stones in different locations: is the upper border of the fourth lumbar vertebra a good indication for choice of management method[J].J Endourol, 2013, 27(9):1120-1125.

7潘铁军. 泌尿系结石微创手术治疗进展[J]. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(7): 563-566.

8Lee JY, Han JH, Kim TH, et al. Laparoendoscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteral stone disease: the first 30 cases in a multicenter study[J].J Endourol, 2011, 25(8):1293-1298.

9颜伟,郭剑明,吴振启,等. 微创经皮肾镜取石术和经输尿管镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国临床医学,2012,19(4):400-401.

10BozkurtIH, Yonguc T, Arslan B, et al. Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy[J].CanUrolAssocJ, 2015, 9(3-4):E122-E125.

11韦钢山,黄向华,覃斌,等.两种微创术式治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].广西医学,2012,34(10):1400-1401.

12娄秋平. 微创经皮肾镜取石术的手术配合[J].中国实用护理杂志, 2013, 29(3):44-45.

13湛海伦, 杨飞, 李腾成,等. 肾上盏入路经皮肾镜取石术的手术技巧及安全性分析[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2013, 7(3):39-42.

Comparison between Mini-percutaneous Nephrolithotomy and Trans-urethralUretersoscopy in Treatment of Upper Ureteral Calculi

(LVYuliang.DepartmentofUrology,Orientalhospital,Lianyungang222042,China.)

【Abstract】ObjectivesTo compare the efficacy between mini-percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)and trans urethral uretersoscopy(URL) in treatment of upper ureteral calculi.MethodsTotally 122 patients with upper ureteral calculi were divide into study group and controlgroup, 56 cases in each. Patients in study group underwent MPCNL, while those in controlgroup were treated with URL. The stone clearance rate, operative duration, hospitalization stay, hospitalized expense and surgical complications were compared between 2 groups 3 days and 1 month after operations, respectively.ResultsThe stone clearance rate3 days after operation was 100% in study group, higher than in control group (P<0.01). Meanwhile the operative duration, hospitalization stay, hospitalized expense in study group were obviously lower than those in control group (P<0.01). The surgical complications between two groups showed no significant difference (P>0.05).ConclusionsMPCNL in treatment of upper ureteral calculi has a high stone clearance rate and a favorite safety. Moreover it can reduce the financial burden and worth to being used in clinic.

【Key words】mini-percutaneous nephrolithotomy, urethral uretersoscopy, upper ureteral calculi

收稿日期：2016-1-12

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.010