老年脑梗死患者低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄的相关性

马文巧　濮孟久　李佳坤

作者单位：　1.天津医科大学总医院　神经内科　300052　2.天津市黄河医院　300110



老年脑梗死患者低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄的相关性

马文巧1濮孟久2李佳坤2

作者单位：1.天津医科大学总医院神经内科3000522.天津市黄河医院300110

【摘要】目的探讨低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸在颈动脉狭窄的发生发展中的意义。方法对符合纳入标准的老年脑梗死患者采用颈动脉超声判断患者颈动脉狭窄程度，抽取空腹静脉血检测低密度脂蛋白胆固醇及同型半胱氨酸水平。用单因素分析及Logistic回归分析血低密度脂蛋白胆固醇及同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄形成的风险关系。结果单因素分析结果显示颈动脉狭窄≥50%组的患者年龄、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平高于颈动脉狭窄<50%组(P<0.05)，差别有统计学意义。Logistic回归结果示，在校正了年龄因素后，低密度脂蛋白胆固醇水平升高增加了颈动脉狭窄形成的风险(OR=4.137，95%CI 1.818~9.414，P<0.05)，同型半胱氨酸水平升高增加了颈动脉狭窄形成的风险(OR=1.068，95%CI 1.006~1.133，P<0.05)。 结论血低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平升高是老年脑梗死患者颈动脉狭窄形成的独立危险因素。

【关键词】颈动脉狭窄低密度脂蛋白胆固醇同型半胱氨酸

随着人口老龄化，急性脑梗死的发病率呈升高趋势，老年脑梗死的发病率、致残率及死亡率均较高，严重威胁老年人群的生命健康。脑动脉粥样硬化、动脉狭窄是脑梗死发病的重要原因之一。本研究通过对老年脑梗死患者低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平进行综合分析,探讨LDLC与Hcy在颈动脉狭窄的发生发展中的意义。

1.材料与方法

1.1材料选择2014年9月~2015年11月我科住院或门诊就诊的老年脑梗死患者共84例。纳入标准: 诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]，急性脑梗死或有档案记录的脑梗死患者，有头CT或头核磁影像资料证实；年龄≥60岁；近两个月未服用抗氧化剂及他汀类药物；认知功能正常，能配合完成颈动脉超声检查者。排除标准：心源性和动脉炎所致脑梗死者；身体严重残疾，不能配合完成检查者；严重的肝肾功能不全者；急慢性感染者；合并自身免疫性疾病和肿瘤者。

1.2颈动脉超声检测方法采用美国GEViVid7全数字彩色多普勒超声仪，探头频率为12 Hz。由超声科专业医师操作，沿颈动脉走行自下而上连续扫描双侧颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉、颈内动脉(ICA)颅外段及椎动脉。颈动脉内-中膜厚度(IMT)≥1.0 mm为内-中膜增厚，颈动脉斑块诊断标准：IMT>1. 5mm或大于周围正常IMT值至少0. 5 mm，或大于周围正常IMT值的50%以上，且凸向管腔的局部结构变化为斑块形成。再采用管腔直径测量法判断颈动脉狭窄程度在最大斑块位置。颈动脉狭窄程度直径测量法：(狭窄远端正常颈动脉的管径-残余管径)/狭窄远端正常颈动脉的管径×100%。

1.3实验室检查对所有入选患者均于就诊后次日清晨抽取空腹时肘静脉血，送我院检验中心完成同型半胱氨酸、低密度脂蛋白胆固醇检测。

1.4统计学分析采用SPSS 21统计软件进行分析，计数资料采用率表示，计量资料以均数±标准差表示，对两组资料进行单因素分析，率的比较采用卡方检验，计量资料用两独立样本的t检验，低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄程度的风险关系采用二分类Logistic回归模型分析，检验水准α=0.05。

2.结果

2.1老年脑梗死患者低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸水平及其临床资料(详见表1)所有入选患者均有不同程度的颈动脉内膜-中膜增厚，按照颈动脉狭窄程度分为狭窄<50%组和≥50%组，颈动脉狭窄程度<50%组共62例，其中包含31例无明显颈动脉狭窄患者；颈动脉狭窄≥50%组共22例。两组患者在性别、吸烟史、酗酒史、高血压史、糖尿病史基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)。颈动脉狭窄≥50%组的年龄高于颈动脉狭窄<50%组(P<0.05)，差别有统计学意义。颈动脉狭窄≥50%组的LDLC水平高于颈动脉狭窄<50%组(P<0.05)，差别有统计学意义。颈动脉狭窄≥50%组的Hcy水平高于颈动脉狭窄<50%组(P<0.05)，差别有统计学意义。

表1　84例老年脑梗死患者颈动脉狭窄分组的单因素分析

2.2颈动脉狭窄的Logistic回归分析(详见表2)以颈动脉狭窄<50%和颈动脉狭窄≥50%为因变量，血LDLC浓度、Hcy浓度为自变量，同时校正单因素分析中对颈动脉狭窄程度有影响的年龄危险因素，进行二分类Logistic回归分析显示LDLC与颈动脉狭窄程度的风险相关(OR=4.137，95%CI 1.818~9.414，P<0.05)，Hcy与颈动脉狭窄程度的风险相关(OR=1.068，95%CI 1.006~1.133，P<0.05)，是颈动脉狭窄形成的独立危险因素。

3.讨论

颈动脉狭窄是脑卒中的诸多病因之一，颈动脉狭窄约导致10%的缺血性脑卒中[2]。症状性颈动脉狭窄通常具有易损颈动脉粥样硬化斑块，如薄的纤维帽、 斑块溃疡、大的脂质坏死核芯、斑块破裂，继发血栓形成，常导致颅内血管栓塞，栓子阻塞概率与颅外动脉狭窄的严重程度有关[3]。斑块破裂和血栓形成是不稳定的颈动脉狭窄最常见的病理表现，薄的纤维帽斑块被认为是斑块破裂的前驱病变，其特点是坏死脂质核芯上覆盖薄的纤维帽(≤ 65μm)，巨噬细胞和淋巴细胞浸润，斑块内出血是坏死核芯扩大的主要原因[4]。早期动脉粥样硬化斑块进展从病理性内膜增厚到纤维粥样斑块被认为是巨噬细胞浸润的结果，病理性内膜增厚的特征是脂质池的存在，巨噬细胞浸润，释放基质金属蛋白酶，伴随着巨噬细胞的凋亡，导致脂质坏死核芯形成[4]。该纤维斑块具有厚的纤维帽，经历一段时间，通过巨噬细胞释放金属蛋白酶和平滑肌细胞凋亡，纤维斑块转换成薄的纤维帽斑块[4]。经历侵蚀或破裂，这些高风险的富含脂质的易损斑块在循环中暴露血管结构或坏死的核心部分，使组织因子的激活和纤维蛋白原形成(凝血级联)，同时血小板和炎症细胞聚集，暴露的动脉粥样硬化斑块的成分之间的相互作用，血小板和凝血因子的受体，最终导致血小板活化、聚集和血栓形成(即动脉粥样硬化血栓)[5]。

表2　低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸水平与

胆固醇的水平明显影响着动脉粥样硬化形成的程度及进展速度，特别是LDLC，LDLC与动脉粥样硬化的脂质核心存在相关，与颈动脉粥样硬化程度相关，LDLC水平的降低可以减少颈动脉斑块及狭窄程度[6, 7]。在人体血浆中低密度脂蛋白经过多次修饰脱唾液酸，失去脂肪，颗粒尺寸减小，其负电荷和脂质过氧化增加，诱导动脉粥样硬化发生[8]。带负电的LDL亚组分已被证明与动脉粥样硬化有关，并成为众多研究课题的对象[9]。LDLC可促进斑块炎症，介导斑块破裂临床事件[10]。由颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件，有证据表明当LDLC下降≥50%或LDLC≤1.8mmol/L时，二级预防更有效[11]。本研究结果与此一致，老年脑梗死患者低密度脂蛋白胆固醇水平与颈动脉狭窄程度的风险相关。对于老年脑梗死患者，尤其伴有颈动脉狭窄的高危患者，应鼓励调整饮食结构，他汀类药物降脂治疗。老年人常患有多种慢性疾病，需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝、肾功能减退，以及药动学改变，易发生药物之间相互作用和不良反应，使用他汀前应充分评估调脂治疗的风险与获益比，以得到最大获益，降脂药物剂量选择需个体化，起始剂量不宜过大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量[12]。

Hcy是一种含硫氨基酸，是人体必需氨基酸蛋氨酸正常代谢的中间产物。叶酸、维生素B12，维生素B6不足和酶活性降低抑制Hcy的分解，从而增加细胞内Hcy的浓度。高同型半胱氨酸血症与血管形态学改变有关，介导氧化应激，血管内皮细胞功能受损，诱导促凝环境，促进血栓形成[13]。血Hcy升高可能导致颈动脉内膜-中膜增厚，并参与颈动脉斑块形成[14]。Hcy介导动脉粥样硬化脂蛋白的微生物聚集体形成，在动脉易损斑块的形成过程中阻碍滋养血管[15]。根据现有的证据，越来越要求在高危人群对高同型半胱氨酸诊断和治疗，特别是在表现为血管疾病的患者[13]。本研究亦显示相似结果，血Hcy水平与颈动脉狭窄程度的风险相关，因此对于老年脑梗死患者应重视Hcy的检查，早期发现和纠正高同型半胱氨酸血症，可能会延缓颈动脉狭窄的进程。对于伴有高同型半胱氨酸血症的高危人群可以补充叶酸、维生素B6以及维生素B12降低Hcy水平[11]。

本研究结果显示血LDLC与Hcy水平升高可增加颈动脉狭窄形成的风险。颈动脉超声检查是评价颈动脉狭窄程度简便、有效而又无创的手段。对老年脑梗死高危人群应重视血LDLC和Hcy的检查，结合颈动脉超声检查给予及时、有效的干预，对预防脑梗死的复发具有重要意义。

参考文献

1中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996(06):60-61.

2解恒革. 颈动脉狭窄的筛查[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2014，11:1121-1123.

3Cutlip D E, Pinto D S. Extracranial carotid disease revascularization[J]. Circulation,2012,126(22):2636-2644.

4Sakakura K, Nakano M, Otsuka F, et al. Pathophysiology of atherosclerosis plaque progression[J]. Heart Lung Circ,2013,22(6):399-411.

5Badimon L, Vilahur G. Thrombosis formation on atherosclerotic lesions and plaque rupture[J]. J Intern Med,2014,276(6):618-632.

6颈动脉狭窄的危险因素[J]. 临床荟萃,2012，13:1180.

7Virani S S, Catellier D J, Pompeii L A, et al. Relation of cholesterol and lipoprotein parameters with carotid artery plaque characteristics: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) carotid MRI study[J]. Atherosclerosis,2011,219(2):596-602.

8Tertov V V, Kaplun V V, Sobenin I A, et al. Low-density lipoprotein modification occurring in human plasma possible mechanism of in vivo lipoprotein desialylation as a primary step of atherogenic modification[J]. Atherosclerosis,1998,138(1):183-195.

9Ivanova E A, Bobryshev Y V, Orekhov A N. LDL electronegativity index: a potential novel index for predicting cardiovascular disease[J]. Vasc Health Risk Manag,2015,11:525-532.

10Chroinin D N, Marnane M, Akijian L, et al. Serum lipids associated with inflammation-related PET-FDG uptake in symptomatic carotid plaque[J]. Neurology,2014,82(19):1693-1699.

11中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J]. 中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.

12刘梅林，胡大一. 中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识[Z]. 沈阳，2010：121-132.

13Stanger O, Herrmann W, Pietrzik K, et al. DACH-LIGA homocystein (german, austrian and swiss homocysteine society): consensus paper on the rational clinical use of homocysteine, folic acid and B-vitamins in cardiovascular and thrombotic diseases: guidelines and recommendations[J]. Clin Chem Lab Med,2003,41(11):1392-1403.

14 Dietrich M, Jacques P F, Polak J F, et al. Segment-specific association between plasma homocysteine level and carotid artery intima-media thickness in the Framingham Offspring Study[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2011,20(2):155-161.

15Mccully K S. Homocysteine and the pathogenesis of atherosclerosis[J]. Expert Rev Clin Pharmacol,2015,8(2):211-219.

Correlation between Blood Low Density Lipoprotein Cholesterol and Homocysteine Concentration with the Carotid Artery Stenosis in aged Ischemic Strock Patients

(MAWenqiao1,PUMengjiu2,LIJiakun2.1.DepartmentofNeurology,Tianjinmedicaluniversitygeneralhospital,Tianjin300052,China; 2.Huanghehospital,Tianjin300110,China.)

【Abstract】ObjectivesTo study the correlation between blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration with the carotid artery stenosis in aged ischemic strock patients.MethodsThe carotid artery stenosis was examined by ultrasonography in aged ischemic strock patient. The correlation between blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration with the carotid artery stenosis was analyzed by univariate and logistic regression analysis models. ResultsUnivariate analysis indicated that the age, blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration were the risk factors for carotid artery stenosis(P<0.05).Logistic regression analysis presented that with the adjusted potential confounders, the elevated blood low density lipoprotein cholesterol concentration increased the risk of carotid artery stenosis formation(OR=4.137,95%CI 1.818~9.414,P<0.05), the elevated homocysteine concentration increased the risk of carotid artery stenosis formation(OR=1.068,95%CI 1.006~1.133,P<0.05). ConclusionsElevated blood low density lipoprotein cholesterol and homocysteine concentration were the independent risk factor of carotid artery stenosis formation.

【Key words】Carotid artery stenosis, Low density lipoprotein cholesterol, Homocysteine

收稿日期：2016-01-10

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.008