产后甲状腺炎28例超声声像图表现及分析

周华玲+唐潮浪+张莹

[基金项目] 浙江省科技计划项目（2013C31002）

[摘要] 目的 探讨产后甲状腺炎（PPT）超声声像图特征及其鉴别诊断。方法 回顾性分析28例经临床证实为产后甲状腺炎患者的甲状腺超声声像图特征：二维条件下甲状腺大小、实质回声；彩色多普勒条件下腺体血流分布情况；频谱多普勒条件下甲状腺上动脉峰值流速（PSV）。 结果 甲状腺体积增大者85.7%（24/28）；实质回声弥漫性减低者82.1%（23/28），局限性减低者17.9%（5/28）；实质回声呈网格状改变者10.7%（3/28），伴单发或多发结节者14.3%（4/28）；血流信号丰富呈“火海”征53.6%（15/28），血流信号稍增多35.7%（10/28），血流信号不明显或仅浅表1/3范围内有血流信号分布10.7%（3/28）； 不同组PSV显著高于对照组。 结论 超声对产后甲状腺炎有较高的诊断符合率，可作为PPT临床诊断的首选影像学检查方法。

[关键词] 产后甲状腺炎；超声；诊断

[中图分类号] R445.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）19-0079-03

28 cases of the ultrasonographic manifestation and analysis of postpartum thyroiditis

ZHOU Hualing1 TANG Chaolang2 ZHANG Ying3

1.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing314000，China;2.Department of Outpatient Hospital of Armed Police Corps in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China;3.SecondAffiliatedHospital of Medicine School of Zhejiang University, Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To explore the features of postpartum thyroiditis（PPT） and its differential diagnosis. Methods 28 cases of thyroid sonographic features of clinically confirmed in patients with postpartum thyroiditis was retrospectively analyzed，included the size of thyroid under the two-dimensional condition，the real echo，the gland blood flow distribution under the color Doppler condition and the superior thyroid artery peak velocity（PSV） under the spectrum Doppler condition. Results The volume of thyroid with significantly increased accounted for 85.7%（24/28）， parenchyma echo diffuse reduction accounted for 82.1%（23/28），limitations reduce accounted for 17.9%（5/28）， parenchyma echo with grid changed accounted for 10.7%（3/28）and with single or multiple nodules accounted for 14.3%（4/28）， blood flow signal with "fire sign" accounted for 53.6%（15/28）， with slightly increased accounted for 35.7%（10/28）， with not obvious or only superficial blood flow signals in the range of 1/3 accounted for 10.7%（3/28）. PSV was significantly higher than that of the control group. Conclusion Ultrasound diagnosis of postpartum thyroiditis has higher compliance rate，which can be used as a preferred imaging method in clinical diagnosis of PPT.

[Key words] Postpartum thyroiditis； Ultrasound； Diagnosis

产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是产后一年内或流产后发生的甲状腺功能异常综合征，可以是暂时性的，也可以是永久性的，其病理基础是潜在的自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎在妊娠因素的影响下转变为显性甲状腺功能异常，是最常见而又最具特征的产后破坏性自身免疫性甲状腺炎的一种类型[1，2]。近年来，PPT发病率有逐年升高的趋势，其临床表现形式多样，可为一过性的甲亢后的甲减症状，也可表现为无症状型的甲减[3]，为临床诊断和治疗带来极大的困难。随着超声显像技术的发展，超声检查已被广泛应用于甲状腺类疾病的早期诊断和治疗疗效的评价[4]。本研究通过对我院2010年4月~2013年3月诊治的产后甲状腺炎28例患者的甲状腺超声声像图进行回顾性分析，研究PPT病程中超声显像的特点，并探讨甲状腺超声影像在预测及诊断PPT病程变化过程中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年4月～2013年3月共诊治产后甲状腺炎28例，所有患者均经临床确诊。28例患者年龄21～36岁，平均（28.3±3.5）岁，发病时间为产后1～11个月；自然分娩16例，剖宫产10例，流产2例；其中24例初产，4例经产；产前全部无甲状腺疾病病史。28例患者均因颈部不适、甲状腺肿大就诊，其中11 例主诉有心悸、怕热、多汗，3例主诉怕冷、乏力、食欲欠佳；14例伴甲状腺功能亢进（血清FT3、FT4增高，TPOAb阳性），10例甲状腺功能正常（血清FT3、FT4正常，TPOAb阳性），4例甲状腺功能减低（血清FT3、FT4降低，TSH升高，TPOAb阳性）。细针穿刺活检28例甲状腺均有弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润。

1.2 方法

1.2.1 超声检查方法使用仪器Philips iU22彩色多普勒诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部。依次检查甲状腺大小、形态、内部回声，彩色多普勒观察甲状腺的血流，频谱多普勒测量双侧甲状腺上动脉的峰值流速（PSV）。

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1.2.2 超声诊断标准超声图像大致为甲状腺弥漫性增大（以侧叶宽度≥25 mm、厚度≥20 mm、峡部厚度≥5 mm，三者之中有1 项即认为甲状腺增大统计[5]），峡部增厚显著，回声多普遍降低，分布不均匀，随着病程的进展，可见散在条索状强回声，呈分隔状或网格状。

1.2.3 临床诊断标准[6] ①产后1～2个月颈部增粗、甲状腺肿大；②血清FT3、FT4增高，TPOAb阳性，但甲状腺摄131I率低于正常；③产后6个月内自发缓解后转为甲减。表现为甲减的PPT特点是：①产后甲状腺肿大，并于3～9个月出现甲减；②血清FT3、FT4降低，TSH升高，TPOAb阳性；③产后5～10个月自行缓解。要想初步诊断产后甲状腺炎，需要符合以下几个标准：①孕妇分娩或流产一年内出现甲状腺功能异常；②产前诊断甲状腺功能正常者；③排除其他甲状腺疾病，如Graves病、桥本甲状腺炎等。符合上述条件基本可临床诊断为产后甲状腺炎，但确诊仍需要做病理学检查[7，8]。

1.3 统计学方法

所有数据处理应用SPSS 13.0软件，各项数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用方差分析，多个样本均数间的两两比较采用Q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1超声检查甲状腺大小

甲状腺右侧叶宽度（22.4±4.2） mm，厚度（20.2±4.3） mm，左侧叶宽度（21.3±5.1） mm，厚度（19.0±4.2） mm，峡部厚度（5.2±3.2） mm。甲状腺体积增大共24例（24/28，85.7%）。

2.2甲状腺实质内回声及血流情况

实质回声弥漫性减低23例（23/28，82.1%），局限性减低5例（5/28，17.9%）；实质回声呈网格状改变3例（3/28，10.7%），伴单发或多发结节4例（4/28，14.3%），血流信号丰富呈“火海”征15例（15/28，53.6%），血流信号稍增多10例 （10/28，35.7%），血流信号不明显或仅浅表1/3范围内有血流信号分布3例（3/28，10.7%）。甲状腺实质超声图像见封三图1~3。

2.3 甲状腺上动脉峰值流速表现

不同组的双侧甲状腺上动脉峰值流速（PSV）与对照组比较呈对称性增高，以甲亢组明显（P<0.05），见表1。

表1 28例产后甲状腺炎患者与对照组PSV的比较[（x±s），cm/s]）

注：*与对照组比较，P<0.01

2.4 超声诊断

本组28例患者均经临床确诊为产后甲状腺炎，超声诊断为产后甲状腺炎20例，符合率（20/28，71.4%）。3例误诊为桥本甲状腺炎，2例误诊为结节性甲状腺肿，3例误诊为Graves病。

3 讨论

PPT 是产后妇女常见的一种自身免疫性甲状腺疾病[9，10]，涉及体液和细胞免疫两方面。妊娠母体可能存在免疫耐受，产后免疫抑制作用消失，出现暂时性的免疫反弹，产生一系列免疫反应[11]，其临床特征为产后一过性、无痛性、弥漫性甲状腺肿大，伴有甲状腺功能亢进或减退，部分可自行缓解，但有20%以上的PPT患者发展为永久性甲状腺功能持续减退状态[12]，伴血TPOAb阳性和甲状腺结节。

超声图像特征与疾病的发展阶段相关联，PPT在病理上有大量淋巴细胞浸润，伴有滤泡破裂和溶解，在剩余的未受损的滤泡中有上皮增生，所以部分患者会出现甲状腺功能亢进表现，超声声像图表现为甲状腺体积增大，腺体回声不均匀性减低[13]。本组研究中甲状腺体积增大者24例（85.7%），实质回声弥漫性减低者23例（82.1%），局限性减低者5例（17.9%）；之后出现甲状腺功能减低表现，超声表现为腺体内部网格样条索状强回声。本组研究中实质回声呈网格状改变者3例（10.7%），伴单发或多发结节者4例（14.3%）。根据PPT的不同功能状态，所以典型病程临床分为3个阶段[14]：①甲状腺毒症期、甲状腺功能低下期、恢复期3型，其声像图表现可为多种多样。合并结节样病变超声表现复杂多变，对于形态欠规则、边界不清晰、伴有钙化灶者要警惕合并恶变的可能。本组28例产后甲状腺炎中，彩色超声多普勒显示大部分病变甲状腺血流丰富呈“火海”征者15例（53.6%），血流信号稍增多者10例（35.7%）。双侧甲状腺上动脉峰值流速（PSV）呈对称性增高，以甲亢组明显，可能是因TSH分泌增多，导致甲状腺腺体内的血管代偿性增生，甲状腺内滤泡间血管明显增多，管腔扩张充血，甚至呈“火海征”。至病变中期，甲状腺滤泡上皮细胞急性破坏，甲状腺激素合成减少，则出现血清甲状腺激素水平降低，腺体萎缩，体积缩小，如甲状腺体积萎缩者，血管变细、变小，血流信号减少或缺如，甲状腺内血流减少。病变后期，滤泡上皮细胞逐渐恢复，甲状腺功能恢复正常。部分病例中，随着原有的甲状腺滤泡消失或严重变性，纤维组织增生，低回声内会持续出现“网格状”高回声或结节样改变。

PPT患者的超声表现多种多样，且病程短暂，需要结合临床与下列疾病相鉴别[1，15]：（1）亚急性甲状腺炎（SAT）：PPT发病前无明显的上呼吸道感染史，无甲状腺肿大、疼痛和触痛，无ESR增快，无白细胞计数及病毒抗体滴度升高；而甲状腺自身抗体阳性，腺体回声不均匀性减低，甲状腺病理显示淋巴细胞浸润，产后发病为其突出特征；SAT超声主要表现为斑片状或团块状低回声，边界不清晰。（2）Graves病：较PPT甲亢症状较明显而持久，甲状腺激素分泌过多症候群相对也较重，并且有特异性抗体TMAb、TGAb增高，常伴有眼征、粘液性水肿，超声主要表现为甲状腺肿大及血流丰富。（3）Sheehan 综合征：为垂体性甲减，血清TSH正常或偏高、降低，常有产后大出血病史。PPT为甲状腺性甲减，血清TSH明显升高，超声主要表现为甲状腺回声偏低及血流稀疏。（4）桥本氏病（HT）：与PPT较难鉴别，多数HT在妊娠前已有症状，且一旦患病很难痊愈，不具有PPT自然病程中甲状腺功能变化特点，需详细了解病史及长期随访。（5）甲状腺腺瘤：PPT并单发结节时应注意与腺瘤的鉴别，PPT的结节无包膜、结节外腺体回声不均，后者有完整的包膜、形态大多较规则、周边还可见低回声晕。（6）结节性甲状腺肿：本组研究中PPT伴发结节者2例，结节均为实性、回声减低、结节之外腺体回声增粗、减低，结节性甲状腺肿的结节可为实性、囊性、囊实性，结节之外腺体回声多正常。

早期发现、早期治疗、定期随访，将有助于更好地防治该病，避免对母婴造成不良后果。PPT以往多依靠实验室检查及核医学检查进行诊断，随着影像技术不断发展，影像学诊断也成为必不可少的检查方法，其中超声检查就是一种简单、有效、无创的首选方法。

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（收稿日期：2014-02-21）

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（收稿日期：2014-02-21）

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