超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在老年骨科PFNA手术中的比较研究

段海萍+张维义+郑新华+哈思远+付俊+周波

[摘要] 目的 探讨超声引导下腰丛坐骨神经阻滞在老年骨科PFNA手术中的效果。方法 选择老年骨科PFNA手术患者38例，根据麻醉方式分为A组（采用超声引导下腰丛坐骨神经阻滞）20例，B组（采用腰硬联合麻醉）18例。比较两组术前、阻滞后5min、10min、20min、30min、术毕时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）变化情况及起效和维持时间。结果 A组SBP、DBP、HR术前、阻滞后各时间点无明显变化（P＞0.05）；B组在阻滞后5min开始SBP、DBP明显降低（P＜0.05），HR在各时间点无明显变化（P＞0.05）；两组患者术前SBP、DBP、HR无明显差异（P＞0.05）；但B组SBP、DBP在阻滞后5min、10 min、20min、30min、术毕min明显低于A组（P＜0.05）。A组起效时间晚于B组，维持时间长于B组（P＜0.05）。A组不良反应少于B组（P＜0.05）。 结论 超声引导下腰丛神经阻滞能提供较准确的穿刺位置，对患者机体血流动力学影响小，麻醉效果确切，术后不良反应少，对老年骨科PFNA术患者尤为适用。

[关键词] 超声；腰丛坐骨神经阻滞；腰硬联合麻醉；PFNA手术

[中图分类号] R614[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）19-0058-04

Comparative study of treating elderly orthopedics disease with PFNA operation between ultrasound guided lumbar plexus sciatic nerve block and epidural anesthesia

DUAN Haiping ZHANG Weiyi ZHENG Xinhua HA Siyuan FU Jun ZHOU Bo

Department of Anesthesiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuhan City，Hubei，Wuhan430014，China

[Abstract] Objective To investigate theeffect of treating elderly orthopedics disease with PFNA operationbetween ultrasound guided lumbar plexus sciatic nerve block and epidural anesthesia. Methods All 38 elderly patients with orthopedics disease who were treated with PFNA operation were selected， according to anesthesia mode，they were divided into group A and group B，group A in which therewere 20 cases were carried out ultrasound guided lumbar plexus sciatic nerve block， group B in which there were 18 cases were carried out epidural anesthesia. The systolic pressure（SBP）， diastolic pressure（DBP）， heart rate（HR） changes before operation，at 5， 10， 20， 30 minutes after anesthesiablock， after operation andthe onset time，duration time in two groups were compared. Results TheSBP， DBP， HR were no significant changes before operation and at every time point after anesthesia ingroup A （P＞0.05）；theDBP， SBP decreased significantly at 5 minutes after anesthesia in group B（P＜0.05）， the HR at every time point were no significant changes （P＞0.05）；the SBP，DBP， HR in two groups before operation were no significantly different （P ＞ 0.05）； but the SBP， DBP at 5，10，20， 30 minutes after operation in group B were significantly lower than those in group A（P<0.05）. The onset time in group Awas later than that of group B，the duration time was longer than that in group B（P < 0.05）.The adverse effects of group A were less than those in group B （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound guided lumbar plexus nerve block can provide more accurate puncture position， it has little influence on patients hemodynamics， anesthesia effect is good， postoperative adverse reaction is low， it is especially suitable to elderly orthopedics patient who is treated with PFNA operation.

[Key words] Ultrasound； Lumbar plexus and sciatic nerve block； Combined spinal epidural anesthesia； PFNA operation

股骨粗隆间骨折多见于老年患者，占股骨近端骨折的55％[1]。近年来微创手术由于具有创伤小、时间短、术后恢复快等优点，已在骨科中得广泛应用，这为老年人骨折患者通过手术改善生存质量提供了机会。由于老年患者较年轻患者骨量丢失严重，骨密度下降明显，因此选择合适手术及麻醉方式对提高患者术后生存质量具有较大影响。PFNA术是股骨骨折的微创手术，需在X线下定位进行，手术创伤有时较大，对血流动力学的影响也较明显；加之老年患者各组织系统呈退行性改变，常伴严重的基础性疾病如糖尿病、高血压、心功能不全等，且自主神经系统调控能力差，耐受手术及麻醉能力低，增加了麻醉手术的风险，这给麻醉管理提出了挑战。由于传统的腰硬联合麻醉易造成患者血压下降，循环不稳定，若阻滞平面过高，还会引起呼吸抑制，近年来超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉定位精确，成功率高，麻醉效果好，其对患者呼吸、循环及其他生理功能影响小，尤其适用于老年患者[2]。本研究对单侧股骨粗隆间骨折38例分成两组，分别采用超声引导下腰丛坐骨神经神经阻滞和腰硬联合麻醉方法，对照两种方法的优劣，为临床PFNA手术提供更有效的麻醉方法。

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1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年1月~2014年1月我院骨科收治的老年单侧股骨粗隆间骨折患者38例，根据麻醉方式分为A组（采用超声引导下腰丛坐骨神经阻滞）和B组（采用腰硬联合麻醉）。A组20例，其中男6例，女14例；年龄62～76岁，平均（67.6±3.5）岁；体质量50～62 kg，平均（54.3±2.8）kg； ASAⅠ～Ⅱ级9例，Ⅱ～Ⅳ级11例；伴高血压3例，糖尿病2例，冠心病4例，心律失常3例，胸腔积液1例，通气功能障碍3例，慢性支气管炎1例，肝肾功能不全1例，骨质疏松2例。B组18例，其中男5例，女13例；年龄60～78岁，平均（68.2±3.6）岁；体质量51～63 kg，平均（54.0±2.6）kg； ASAⅠ～Ⅱ级8例，Ⅲ～Ⅳ级10例；伴高血压1例，糖尿病2例，冠心病3例，心律失常4例，胸腔积液1例，通气功能障碍2例，慢性支气管炎1例，肝肾功能不全2例，骨质疏松1例，凝血功能1例。

1.2 麻醉方法

入手术室后开放上肢静脉，吸氧2 L/min，乳酸钠林格注射液静滴（6～8） mL/kg。咪达唑仑1～2 mg及芬太尼1μg/kg静滴以确保镇静镇痛效果。常规监测无创血压（NBP）、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸情况。

A组采用超声引导下行腰丛-坐骨神经阻滞。超声探头频率为4～8MHz，穿刺针100～150 mm，短斜面，22 G绝缘针。腰丛神经阻滞：取健侧卧位，局麻药采用20～30 mL 0.5％罗派卡因。于L3～4 或L4～5行旁矢状位扫描获得的腰大肌及横突间隙清晰显像，以后正中线旁开约5 cm为穿刺点。常规消毒，于患者小腿贴放电极，连接神经刺激仪辅助定位，刺激电流1.0 mA，频率2 Hz；以无菌薄膜保护超声探头，探头垂直于皮肤，针尖紧靠探头进针，方向稍朝向中线，在超声引导下，针尖至腰肌间隙接近腰丛时， 引出典型的股四头肌收缩为穿刺成功，减小电流至0.4 mA以下，如仍有股四头肌收缩，且B超显示穿刺针旁无血流，回抽无血注射药物。

坐骨神经阻滞：局麻药采用10～20 mL 0.5％罗派卡因。患者取侧卧位，患肢在上，选择臀大肌下入路。采用4~8 MHz线性探头于股骨大转子与坐骨结节连线中点横切扫描，坐骨神经位于呈低回声的股二头肌和半腱肌的外侧，坐骨神经呈卵圆形或三角形的高回声。常规消毒，于患者小腿贴放电极，连接神经刺激仪辅助定位，刺激电流1.0 mA，频率2 Hz；以无菌薄膜保护超声探头，超声引导穿刺针至坐骨神经周围，以神经刺激仪辅助进针，针尖接近坐骨神经引起典型腓肠肌收缩，伴足跖屈即为穿刺成功，减小电流至0.4 mA以下后，如仍有收缩，回抽无血注入药物。

B组采用腰硬联合麻醉法。取侧卧位，患肢在上，L3～4腰椎间隙腰麻穿刺成功后注入2 mL 0.5％罗哌卡因，平面控制在T10以下。

1.3 观察指标

记录术前、阻滞后5 min、10 min、20 min、30 min、术毕时的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）、心率（HR）；记录感觉神经、运动神经阻滞起效及维持时间。阻滞效果评价标准[3]：优：患者术中无痛，肌松满意；良：患者术中稍有疼痛，术中辅助少量镇静、镇痛药，肌松尚可；差：患者术中疼痛明显，麻醉平面不能满足手术需要，需改为全麻。同时记录术后48 h并发症（局麻药中毒、局部血肿、神经损伤等）及麻醉不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学处理。SBP、DBP、HR等用（x±s）表示，不同时间点采用协方差分析，组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以α=0.05为检验标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、阻滞后各时间点SBP、DBP、HR变化情况

A组SBP、DBP、HR术前、阻滞后各时间点及术毕无明显变化（P＞0.05）；B组在阻滞后5min开始SBP、DBP明显降低（P＜0.05），HR在各时间点无明显变化（P＞0.05）；两组患者术前SBP、DBP、HR无明显差异（P＞0.05）；但B组SBP、DBP在阻滞后5 min、10min、20min、30min及术毕明显低于A组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组感觉神经、运动神经阻滞起效、持续时间比较

A组感觉神经、运动神经起效时间均明显晚于B组（P＜0.01），但维持时间明显长于B组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组感觉神经、运动神经阻滞起效、持续时间比较（min，x±s）

2.3 两组并发症及麻醉不良反应情况比较

A组无穿刺针误入血管、局麻药中毒等并发症，无恶心、呕吐等不良反应发生。B组无穿刺针误入血管、局麻药中毒等并发症发生，但有4例患者发生恶心、呕吐，10例发生尿潴留，麻醉不良反应发生率明显高于A组（χ2=6.827，P=0.00）。

3讨论

老年骨科PFNA手术患者各组织系统存在退行性改变，自控能力差，常伴严重的基础性疾病如糖尿病、高血压、心功能不全等，耐受手术及麻醉能力低，因而增加了麻醉手术的风险。腰硬联合麻醉易致阻滞平面过高，致使患者血流动力学波动较大，影响重要脏器的灌注状态[4]。

超声引导下腰丛坐骨神经阻滞只对患侧肢体进行麻醉，对血压、呼吸干扰小，对老年患者尤为适用。本研究中，A组患者术前及术中SBP、DBP、HR均无明显改变，说明超声引导下腰丛坐骨神经阻滞的血流动力学较稳定，从而有利于手术的进行。而B组患者在阻滞后5min SBP、DBP明显降低，提示腰硬联合麻醉对患者机体血压影响较大，从而增加患者的手术风险。据研究报道，术前伴高血压、糖尿病、冠心病等严重基础疾病的患者，其围手术期发生心肌缺血的危险度明显增加；一旦发生心肌梗死，其致死率可达50％～83％[5]。全麻和椎管内麻醉引起的低血压会使机体各组织脏器低灌注，从而增加心肌缺血与心梗的危险[6]。

本研究结果显示，A组起效时间晚于B组，但维持时间明显长于B组，且不良反应也明显低于B组。这是由于腰丛神经阻滞需从腰大肌入路，对部分肥胖患者，腰大肌结构显示较模糊，腰丛神经难以直接显像；坐骨神经阻滞需采用臀大肌下入路，患者的体重指数与超声测量穿刺深度呈正相关[3]，故肥胖患者1次穿刺成功率较低，这也一定程度影响起效时间。超声引导神经刺激器定位深部神经阻滞法可清晰地识别腰丛、坐骨神经及其周围组织结构，较准确地 定位穿刺部位，引导穿刺针准确抵达神经靶点，引发阻滞神经所支配的肌颤搐，保证了阻滞定位的准确性，从而减少并发症的发生[7]。而且超声图像上可清晰显示神经周围血管分布和药物浸润情况，为是否追加给药提供客观指征；观察进针行径，避免神经阻滞的盲目性；由于药物直接作用于神经，可根据阻滞效果调整注射药物的剂量[8]，大大提高药效，使维持时间延长，降低药物使用量，同时也减少不良反应的发生。

老年骨科患者对药物反应性增高，而对镇静、镇痛等麻醉性药物的耐受性降低，尤其是高龄骨折患者。因此选择对呼吸系统、循环系统影响小的麻醉方式尤其重要。超声引导腰丛坐骨神经阻滞麻醉法获得了较大的进展，除了技术及设备进步完善的原因之外，老年骨科患者手术明显增加也一定程度促进了其发展。超声引导腰丛坐骨神经阻滞可仅对单侧肢体进行麻醉，其对机体生理干扰小，不会影响胃肠道及泌尿系统的功能，且不受抗凝药物的影响，大大降低了恶心呕吐的发生率，尤其适用于合并严重基础疾病的PFNA患者。我院对合并严重呼吸系统、心脑血管疾病的PFNA手术患者均采用超声引导腰丛坐骨神经阻滞法，取得了满意的效果。穿刺前应用较少量的镇静、镇痛药物，减轻疼痛。局麻药可选择罗哌卡因合剂，起效快，持续时间长，不良反应少。该方法镇痛效果确切，对生理功能影响小，这与PFNA手术间断刺激特点相符，因此是老年尤其高龄PFNA手术患者最佳选择。

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综上所述，老年骨科PFNA术采用腰硬联合麻醉起效时间短、麻醉药使用量少、中毒发生率低，但也存在控制腰麻上界阻滞平面困难，麻醉后血管扩张，对血流动力学影响较大，易发生麻醉相关并发症等不足。而超声引导下腰丛坐骨神经阻滞仅仅阻滞患侧肢体，无交感阻滞作用，对血流动力学影响小，麻醉效果确切，术后不良反应少，对老年骨科PFNA术患者尤为适用。

[参考文献]

[1]苗永刚，王宇冬，周群. PFNA与Gamma钉内固定治疗中老年股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国老年学杂志，2013， 33（20）：5179-5180.

[2]王利祥，杨明乾，刘会长. 超声引导下腰丛坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在膝关节镜手术的效果比较[J]. 实用临床医药杂志，2012，16（23）：164-165.

[3]Thallaj A，Rabah D.Efficacy of ultrasound-guided obturator nerve block in transurethral surgery[J]. Saudi J Anaesth，2011，5（1）：42-48.

[4]金平湖，董慧春，祝崇雪． 神经刺激器引导腰丛一坐骨神经阻滞用于下肢手术的麻醉配合[J]． 实用医学杂志，2009，25（3）：500．

[5]Bruhn J，Van Gefen GJ，Gielen M， et al． Visualization of the cou of the sciatic nerve in adult volunteers by ultrasonography[J]． Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（9）：1298-1302．

[6]田玉科，梅伟，张毅，等． 下肢手术患者超声引导腰丛-坐骨神经联合阻滞的效果[J]． 中华麻醉学杂志，2010， 30（1）：119．

[7]梅伟，金传刚，张毅. 下肢手术患者超声引导腰丛坐骨神经联合阻滞的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2010，30（1）：119-120.

[8]Neuman MD，Silber JH，Elkassabany NM，et al． Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults[J]． Anesthesiology， 2012， 117 （1）：72-92．

（收稿日期：2014-03-06）

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综上所述，老年骨科PFNA术采用腰硬联合麻醉起效时间短、麻醉药使用量少、中毒发生率低，但也存在控制腰麻上界阻滞平面困难，麻醉后血管扩张，对血流动力学影响较大，易发生麻醉相关并发症等不足。而超声引导下腰丛坐骨神经阻滞仅仅阻滞患侧肢体，无交感阻滞作用，对血流动力学影响小，麻醉效果确切，术后不良反应少，对老年骨科PFNA术患者尤为适用。

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（收稿日期：2014-03-06）

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综上所述，老年骨科PFNA术采用腰硬联合麻醉起效时间短、麻醉药使用量少、中毒发生率低，但也存在控制腰麻上界阻滞平面困难，麻醉后血管扩张，对血流动力学影响较大，易发生麻醉相关并发症等不足。而超声引导下腰丛坐骨神经阻滞仅仅阻滞患侧肢体，无交感阻滞作用，对血流动力学影响小，麻醉效果确切，术后不良反应少，对老年骨科PFNA术患者尤为适用。

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（收稿日期：2014-03-06）

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