磁性牵引装置在小型家猪单孔腹腔镜胆囊切除术中的应用

李强,王建华,赵占红

(天津中医药大学附属北辰中医医院,天津300400)



磁性牵引装置在小型家猪单孔腹腔镜胆囊切除术中的应用

李强,王建华,赵占红

(天津中医药大学附属北辰中医医院,天津300400)

摘要：目的探讨磁性牵引装置在小型家猪单孔腹腔镜胆囊切除术中的安全性及有效性。方法 使用磁性牵引装置辅助暴露下行小型家猪单孔腹腔镜下胆囊切除术10例(实验组)，磁性牵引装置由永久硼铷磁铁及血管夹组成，采用丝线悬吊方法辅助暴露完成单孔腹腔镜下胆囊切除术10例(对照组)，了解磁性牵引装置的性能，同时比较实验组与对照组手术时间、出血量。结果在距离0.2、0.5、1、2、4 cm时，磁性牵引装置牵引力分别为453、255、131、39、0.8 N；实验组与对照组手术时间分别为(57.5±18.3)、(53.7±20.6)min，出血量分别为(17±5.4)、(20±6.1)mL，两组比较，P均<0.05。结论 磁性牵引装置在2 cm以内可提供确切有效的牵引力,可明显暴露术野，缩短单孔腹腔镜胆囊切除术的手术时间，且安全性好。

关键词：胆囊切除术；单孔腹腔镜手术；磁性牵引装置；猪

随着内镜、腹腔镜手术的发展，单孔腹腔镜手术及经自然腔道的内镜手术越来越多地应用于临床，但是经自然腔道的内镜手术手术器械要求较高、难度较大，临床安全性有待进一步探讨。单孔腹腔镜手术为相对安全、微创、美观的一种手术方式，2014年8月~2015年4月，笔者就磁性牵引装置在单孔腹腔镜手术中辅助暴露术野的有效性及安全性进行了探讨。现报告如下。

1材料与方法

1.1材料健康小型家猪20头，体质量30~35 kg，术前给予低脂饲料喂养，样本购自天津医科大学医学动物实验室。自制磁性牵引装置1套，磁性牵引装置由内部血管夹和外部永久磁铁组成。

1.2分组及处理20头小型家猪随机分成2组，每组10头。实验组动物固定于特制实验动物床上，常规气管切开，采用氯胺酮+吸入麻醉，术者站在实验动物两腿之间，头高足低位。肚脐下方切开皮肤2.5 cm，气腹针建立气腹，置入2个5 cm及1个10 cm的戳壳，置入腹腔镜及无损伤抓钳，应用磁性锚定装置来辅助暴露手术野，暴露胆囊区，解剖胆囊三角，胆囊管及胆囊动脉均采用腹腔镜下丝线打结结扎，顺行剥离胆囊，胆囊由脐部切口取出，缝合脐下切口。胆囊床创面用电钩彻底止血。所切除胆囊自脐孔取出。腹部伤口应用2-0丝线缝合关闭。术后实验动物均存活4 h以上。对照组麻醉方法、体位及手术切口同实验组，置入腹腔镜及无损伤抓钳后，应用丝线缝合胆囊底部及胆囊壶腹来辅助暴露手术野，解剖胆囊三角及切除胆囊。

1.3磁性牵引装置提供牵引力测定固定永久磁铁具体参数60 mm×40 mm×20 mm,最大垂直拉力为60 kg，采用手动拉力测量仪分别测定磁性牵引装置在0.2、0.5、1、2、4 cm时提供的最大磁力。

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2结果

2.1两组手术时间、出血量比较实验组与对照组手术时间分别为(57.5±18.3)、(53.7±20.6)min，出血量分别为(17±5.4)、(20±6.1)mL。两组比较，P均<0.05。

2.2不同距离时磁性牵引装置牵引力的变化在距离为0.2、0.5、1、2、4 cm时，磁性牵引装置牵引力分别为453、255、131、39、0.8 N。

3讨论

随着微创外科的发展,单孔腹腔镜手术成为更加微创及美观的手术术式。单孔腹腔镜技术是在现有腹腔镜技术的基础上逐渐发展起来的，整个手术过程与传统的腹腔镜技术虽有很多相似之处，但相对于传统的腹腔镜技术，在操作空间及术野的暴露上有着自己的特点。在单孔条件下，腹腔镜和各种器械平行进入腹腔，从而造成了操作上的困难，增加了手术难度，降低了手术安全性，延长了手术时间。因此在单孔腹腔镜手术的发展过程中，出现了不同的术中辅助暴露术野的方法，如丝线悬吊牵引[1~3]、磁性抓钳、圈套器等。Chow等[4]在单孔腹腔镜胆囊切除的过程中采用丝线悬吊胆囊底部或胆囊壶腹来改善暴露条件。但是胆囊缝合牵引完成后，不能在术中根据需要来调整胆囊或壶腹部位置，有一定的局限性。Yasumitsu等报道了在临床手术中使用改良圈套器来辅助暴露的临床研究，使用这种方法的优点是可以减少缝合牵引线时可能产生的出血和胆漏等并发症，较缝线牵引的方法具有一定的优势。

随着腹腔镜技术的发展，一些专门用于单孔手术磁性锚定器械得到了开发和应用。这些器械可以利用磁性装置根据术中需要进行调整，从而改善了术中术野的暴露。Park等[5]报道了可置入腹腔的摄像系统以及腹腔镜拉钩，这些器械通过一个Trocar置入腹腔内，并可以在腹腔展开，外部依靠永久性磁性装置将特殊的器械固定在腹壁上，术中根据具体手术要求来调节磁性装置从而调整器械的具体位置，该器械的使用使得腹腔镜手术的Trocar数量减少，对单孔腹腔镜手术有帮助。Dominguez等对患者实施了磁性锚定装置辅助下单孔腹腔镜下胆囊切除术，手术时2个磁性抓钳在腹腔镜直视下置入腹腔，其中一个抓钳钳夹胆囊底，另一个磁性钳钳夹胆囊壶腹，在腹壁外用两个大的磁性装置对里面的磁性抓钳进行操控来完成单孔腔镜下胆囊切除的术野暴露问题。作者同时解决了不同情况下磁性抓钳磁力大小的调控及两个磁场在术中产生的干扰问题。这些器械使得腹腔镜戳孔减少，为单孔腹腔镜手术术野的暴露提供了有益帮助。

本研究中磁性牵引装置的辅助装置圆形金属底座起到增加与磁铁接触面的作用，固定于血管夹的丝线在腹腔镜手术中有助于寻找血管夹，防止血管夹进入腹腔后丢失。由于小型家猪胆囊位置较深，胆囊底部位于肝中叶腹面深部，而且肝脏分叶较多(5叶)，所以胆囊的暴露较成人胆囊暴露相对困难。在实施手术过程中使用的牵引磁铁为硼铷磁铁,在医学领域中应用广泛。在本研究中，随着距离的增加，磁性牵引装置的牵引力迅速衰减；当距离在1 cm以内时，提供的磁力大于200 N，术中可提供有效的牵引力；当距离超过2 cm时，磁性牵引装置提供的牵引力明显减小,不能提供小型家猪胆囊切除时必要的牵引力。Best等研究磁性锚定装置提供有效牵引力的距离是4 cm,超过4 cm不能提供有效牵引力。与国外相关文献报道相比较,本研究磁铁提供的牵引力仍较小,有效距离短,可能与采用磁性装置的磁力大小有关,在进一步的研究中选择合适的磁铁种类和型号也许对结果有较大影响。 本研究中两组的手术时间及出血量均有统计学差异，提示磁性牵引装置在行单孔腹腔镜胆囊切除术的小猪中应用比较安全，且缩短了手术时间。

本实验中小型家猪腹壁较薄,磁性牵引装置在2 cm以内可提供确切有效的牵引力,可应用于腹壁较薄的行单孔腹腔镜胆囊切除术患者。术中可以根据手术术野暴露的需要调整牵引的方向，较丝线牵引有明显优势。磁性牵引装置在超过2 cm时提供牵引力明显减小,其性能有待于进一步研究。

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(收稿日期：2015-09-22) 2015-08-19)

中图分类号：R657.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)01-0040-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.014