急性脊髓损伤综合治疗管理模式在临床中的应用效果

吕甲涛,肖以磊,李忠民,陈秋兰,张瑞敏,侯桂英

(1泰山医学院聊城临床学院，山东聊城252000；2聊城市人民医院;3青岛大学附属医院)



急性脊髓损伤综合治疗管理模式在临床中的应用效果

吕甲涛1,2,肖以磊2,李忠民2,陈秋兰2,张瑞敏2,侯桂英3

(1泰山医学院聊城临床学院，山东聊城252000；2聊城市人民医院;3青岛大学附属医院)

摘要：目的探讨急性脊髓损伤综合治疗管理模式的临床应用效果。方法 急性脊髓损伤患者89例，其中应用综合治疗管理模式组32例，患者进入新的急性脊髓损伤综合治疗管理模式进行管理。同期入院但未进行综合治疗管理患者57例作为对照组。分别于入院时、治疗后1、3、6个月采用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评分标准对两组患者运动、感觉功能进行评定。同期随访两组患者及家属进行满意度调查。结果治疗后1、3个月，两组感觉、运动功能评分均有提高，综合治疗管理模式组提高更为明显(P均<0.05)。治疗后6个月，对照组患者运动、感觉功能评分均未再出现明显提高；综合治疗管理模式组仍有明显恢复，与对照组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。综合治疗管理模式组患者及家属的满意度明显优于对照组(P均<0.05)。结论 急性脊髓损伤综合治疗管理模式在治疗急性脊髓损伤方面临床应用效果良好。

关键词：脊髓损伤；管理模式；效果

急性脊髓损伤(SCI)是神经外科常见的严重创伤，包括原发性损伤和继发性损伤，主要是由上行和下行神经纤维传导阻断引起的功能障碍。脊髓的损伤具有不可再生性[1]，目前仍没有特效的治疗方法。2013年1月~2014年9月，笔者采用新的SCI综合治疗管理模式治疗SCI患者32例，取得了良好的效果。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料SCI患者89例，男58例、女31例，年龄(40.4±10.5)岁。平均入院时间为受伤后(4.6±2.6)h。损伤部位在颈椎23例、胸椎44例、腰椎22例，行手术的患者56例。将患者随机分为观察组32例及对照组57例，观察组入院时运动功能评分(38.6±13.8)分、感觉功能评分(92.4±30.5)分，对照组分别为(39.7±15.1)、(93.5±31.4)分，两组年龄、性别构成、损伤部位、损伤程度、治疗方法等方面比较差异无统计学意义。

1．2方法对照组给予常规治疗：在转移的过程中，应采取颈托固定的方法，防止二次损伤。对患者进行核磁共振扫描，对患者的年龄、病因、损伤节段、神经状态、并发症等进行评价。检查结束后，存在手术指征者进行手术治疗，并进行重症监护。实验组进行了SCI综合治疗的管理模式。此模式的流程如图1所示。综合治疗管理模式特点:a.急救绿色通道:接到急救120电话后开启绿色通道，急救现场根据患者症状、体征，怀疑存在颈髓损伤的患者即刻给予颈托制动，搬动时两人保护颈部，动作轻柔，保护颈髓，避免二次损伤[2]，转运途中通过车载视频对讲系统与急诊神经外科医生沟通，观察病情，及时对症处理，同时通知脊柱神经外科医生、CT室、磁共振室，患者到院后即刻行颈椎CT及核磁共振扫描，判定具体伤情，决定下一步治疗计划[3]。b.多学科参与:SCI综合救治管理参与科室包括脊柱神经外科、干细胞实验室、骨科、影像科、检验科、手术室、康复科、心理咨询科、信息科等相关科室。进行救治管理小组全体成员共同参与病例讨论，针对每个患者形成个体化应急救治预案和长期治疗计划。积极进行多部门合作，启动各科绿色通道，为患者救治争取时间。入库患者通过信息处理系统，在各科室管理计算机上有明确标记、提示为科室重点关注对象，设专人管理，并有相应的预案处理流程，确保患者安全。c.治疗:早期给予激素大剂量治疗，若SCI发生在3 h以内，给予甲强龙30 mg/kg冲击治疗，随后每小时5.4 mg/kg，治疗24 h；若损伤发生在3~8 h，起始剂量30 mg/kg，随后每小时5.4 mg/kg，共治疗48 h。同时给予营养神经，抗氧化剂、自由基清除剂及对症支持治疗，预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮等并发症。伴有骨折、脱位、硬脊膜囊明显受压、脊髓变性、活动性出血者应积极准备手术[4]。通过手术减压等方法，缓解脊髓受压迫症状，避免损失进一步加重。术后的自体骨髓间充质干细胞移植，为神经功能的康复提供了新途径[5]。d.规范院内转运流程:转送流程为：评估→处理→预约→护送。即转运前必须认真评估患者的呼吸、血压、心率、经皮血氧饱和度，引流管、敷料固定情况，患者神经功能症状，呼吸道有无痰液[6]。如上述各项指标正常，协助患者配戴颈托，连接备用氧气装置，携带转运急救箱，提前预约检查科室和转入科室，并提供优先检查和优先接待等各项服务。由责任医生和护士护送转运，严格交接流程，保障转运安全，降低转运过程中的危险，防止意外发生。e.心理调试：SCI多有不同程度的神经功能障碍，饮食、睡眠等多受到较大影响。而脊椎手术由于部位特殊，手术创伤较大。患者精神压力大, 对预后缺乏信心，可出现烦躁不安、消极悲观等情绪。针对患者心理特点，心理咨询师提早干预，入院后即开始进行焦虑状态评定[7]，并进行在院期间跟踪评估，根据评定结果对患者进行心理干预，并认真解答患者提出的疑问，以消除患者的疑虑和恐惧心理，增强对治疗的信心[8]。f.自我效能管理启动：充分利用患者知识和经验，发挥患者主观能动性，提高患者治疗依从性。实行自我管理是以健康教育为基础的，通过口头宣教、文字图画、院内网络视频不同方式给予患者教育，内容包括疾病症状体征、病因，药物作用、注意事项、康复训练的自我效能管理对预后的积极影响[9]。

图1　SCI综合治疗管理模式流程图

分别于入院时、治疗后1、3、6个月采用美国脊髓损伤协会(ASIA)制定的评分标准对两组患者运动、感觉功能进行评定。同期随访两组患者及家属的满意度。

2结果

2.1两组神经功能评分比较见表1。

表1　两组神经功能评分比较(分，±s)

注：与对照组比较，aP<0.05；与同组治疗前比较，bP<0.05；与同组治疗后6个月比较，cP<0.05。

2.2两组满意度比较观察组患者满意度、家属满意度分别为96.8%(31/32)、93.7%(30/32)，对照组分别为85.0%(49/57)、89.0%(51/57)。观察组患者及家属的满意度均高于对照组(P均<0.05)。

3讨论

SCI主要是影响年轻男性，其病理机制为脊髓产生广泛而严重的挫伤、水肿、出血，并伴有大量炎性因子及免疫因子释放[10]。SCI原发损伤部位的机械力量直接剪切神经细胞和内皮细胞的胞膜，首先在柔软并富于血管的灰质区域形成出血坏死灶。而损伤后组织不均衡移动，也会使脊髓中心区出现出血，并有神经细胞膜和结缔组织的剪切损害[11]。随着脊髓压缩的持续，会发生特殊的分子和细胞机制，进一步演化为继发性损伤，最终导致神经细胞坏死、凋亡，从而使患者出现严重神经功能障碍。在SCI早期，这表现为一个逐渐加重的病理生理过程。因此，SCI患者尽早得到及时有效的治疗至关重要。

SCI综合治疗管理模式可节省患者入院后的检查时间，使患者第一时间得到有效治疗。并利用多学科参与，使各种治疗因素完美结合，整合医院最佳医疗资源，为SCI患者提供最安全有效的治疗方案，并针对每个患者形成个体化应急救治预案和长期治疗计划，使患者得到最大程度的康复。SCI综合治疗管理模式强调规范院内转运流程，最大程度避免了SCI患者的二次损伤，为患者的最大程度康复提供可能，且还突出心理调试和自我效能管理的作用。总之，一切程序皆以患者为中心，一切为患者康复着想，拉近了患者及家属与医护人员的关系。本研究结果显示，观察组运动及感觉评分均高于对照组，观察组满意度高于对照组，提示SCI综合治疗管理模式在SCI的临床治疗中应用效果良好，且提高了患者及家属的满意度。

参考文献：

[1] Watt JW, Wiredu E, Silva P, et al. Survival after short- or long-term ventilation after acute spinal cord injury: a single-centre 25-year retrospective study[J]. Spinal Cord, 2011,49(3):404-410.

[2] Vanderhave KL, Chiravuri S, Caird MS, et al. Cervical spine trauma in children and adults: perioperative considerations[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2011,19(6):319-327.

[3] Patel AA, Hurlbert RJ, Bono CM, et al. Classification and surgical decision making in acute subaxial cervical spine trauma[J]. Spine, 2010,35(21 Suppl):S228-S234.

[4] Lenehan B, Fisher CG, Vaccaro A, et al. The urgency of surgical decompression in acute central cord injuries with spondylosis and without instability[J]. Spine, 2010,35(21 Suppl):S180-S186.

[5] Das AK, Gopurappilly R, Parhar I. Current status and prospective application of stem cell-based therapies for spinal cord injury[J]. Curr Stem Cell Res Ther, 2011,6(2):93-104.

[6] Berney S, Bragge P, Granger C, et al. The acute respiratory management of cervical spinal cord injury in the first 6 weeks after injury: a systematic review[J]. Spinal Cord, 2011,49(1):17-29.

[7] Bonanno GA, Kennedy P, Galatzer-Levy IR, et al. Trajectories of resilience, depression, and anxiety following spinal cord injury[J]. Rehabil Psychol, 2012,57(3):236-247.

[8] Peter C, Müller R, Cieza A, et al. Psychological resources in spinal cord injury: a systematic literature review[J]. Spinal Cord, 2012,50(3):188-201.

[9] Ljungberg I, Kroll T, Libin A, et al. Using peer mentoring for people with spinal cord injury to enhance self-efficacy beliefs and prevent medical complications[J]. J Clin Nurs, 2011,20(3-4):351-358.

[10] Cuzzocrea S, Deigner HP, Genovese T, et al. Inhibition of ceramide biosynthesis ameliorates pathological consequences of spinal cord injury[J]. Shock, 2009,31(6):634-644.

[11] Guilcher SJ, Craven BC, Calzavara A, et al. Is the emergency department an appropriate substitute for primary care for persons with traumatic spinal cord injury[J]. Spinal Cord, 2013,51(3):202-208.

(收稿日期：2015-09-10)

中图分类号：R826.64

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)01-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.028

通信作者：李忠民(E-mail:15906354846@163.com)

基金项目：山东省自然科学基金资助项目(ZR2015HQ023)；山东省医药卫生科技发展计划项目(2014WS0045)。