血凝酶在标准大骨瓣减压术中的止血效果



血凝酶在标准大骨瓣减压术中的止血效果

朱明启

(山东省菏泽市立医院 神经外科, 山东 菏泽, 274000)

关键词:血凝酶; 大骨瓣减压术; 出血; D-二聚体

标准大骨瓣减压术是神经外科对脑疝患者行之有效的治疗措施[1]。研究[2]证明，标准大骨瓣减压术安全、有效，可显著提高患者预后良好率。但该手术需做较大面积的头皮下软组织剥离，暴露丰富供血的颅骨板障，术区出血量偏高，常规单侧标准大骨瓣减压术出血量为600～800 mL[3]。血容量的维持对于脑疝患者术中、术后的平稳过度及恢复尤为重要。血凝酶(巴曲亭)是从巴西矛头蝮蛇中提取的酶性止血剂，可在出血部位加速并巩固血凝块的形成，安全、迅速止血，其可通过肌注、静脉、局部等多途径给药，已在临床上广泛应用[4]。本研究对行标准大骨瓣减压术患者术前、术中应用血凝酶，取得了满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2015年1月在山东省菏泽市立医院神经外科行标准大骨瓣减压术患者39例，均诊断为脑疝，脑出血量为(70±15) mL，其中男24例，女15例；年龄20～65岁，平均(40.28±3.54)岁；病程1～12 h。排除标准：出血性血液疾病者；长期服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者；复合伤合并其他器官出血者；血红蛋白(Hb)<90 g/L，有周围神经血管疾病、恶性肿瘤、血管栓塞史者。

将患者随机分为试验组20例和对照组19例，2组性别、年龄、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2组于全麻后均行标准大骨瓣减压术，手术方法：于颧弓上耳屏前1 cm开始手术切口，沿发际缘向后延伸至顶骨正中线，向前至前额发际。皮瓣、肌肉瓣分别向额颞部、颞部翻转。采用游离骨瓣，骨窗尽量靠近前、中颅窝底；去除骨瓣，悬吊硬脑膜，弧形或T形剪开，清除血肿及坏死的脑组织，缝合硬脑膜；硬脑膜外置负压引流管1根，术后给予常规治疗。试验组术前30 min及术中，分别在术区皮下和术腔注射血凝酶(2 kU溶于10 mL生理盐水)。术毕及术后1、3、5、7 d连续复查血液分析，Hb<70 g/L时输入异体浓缩红细胞至Hb≥80 g/L；Hb在70～100 g/L者，据病情决定是否输血，记录输血患者例数及输血量。

1.3观察指标

①采用容积法[5]记录术中失血量、术后可见失血量以及隐性失血量，具体依据Gross方程和Nadler等方法计算；记录术后Hb、红细胞压积(PCV)及输血量。②术前、术后3 h检测D-D、FIB、PT及APTT。③观察患者切口愈合情况、下肢深静脉血栓发生率和睑结膜颜色变化。

2结果

2.1失血情况及术后Hb和PCV比较

2组术中失血量差异无统计学意义(P> 0.05)；试验组术后可见失血量、隐性失血量低于对照组(P<0.01)；术后Hb、PCV高于对照组(P<0.01)；术后试验组输血4例(20.00%)，对照组输血10例(52.63%)，试验组输血量明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

指标试验组(n=20)对照组(n=19)tP术中失血量/mL110.13±41.04105.58±47.200.322>0.05术后可见失血量/mL150.57±15.40221.05±20.5212.173<0.01隐性失血量/mL550.26±117.99747.37±182.624.025<0.01术后Hb/(g/L)88.03±11.2972.74±14.363.707<0.01术后PCV/%32.50±4.1027.16±3.084.579<0.01术后输血量/mL400.12±100.81800.54±100.3412.427<0.01

2.22组术前、术后凝血指标比较

术前2组FIB、PT、APTT、D-D差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 h，2组D-D均高于术前，且对照组高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，FIB、PT、APTT差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

指标试验组(n=20)对照组(n=19)tPFIB/(g/L)术前3.60±0.623.63±0.510.165>0.05术后3h3.80±0.513.72±0.410.538>0.05PT/s术前12.70±1.4413.17±1.331.057>0.05术后3h13.20±1.4413.08±1.260.276>0.05APTT/s术前33.46±5.1334.21±4.100.503>0.05术后3h34.16±5.1335.32±6.160.640>0.05D-D/(mg/L)术前0.35±0.110.37±0.130.520>0.05术后3h0.82±0.371.32±0.493.608<0.01

2.3术后一般情况

2组手术切口均为一期愈合，未形成下肢深静脉血栓；术后试验组睑结膜呈苍白色5例(25.00%)，对照组6例(31.50%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

标准大骨瓣减压术出血量多，常引起患者脑部易受损区域缺氧，Hb降低使脑血流量降低，处于无氧代谢，加重脑水肿，影响患者预后，因此减少术中、术后失血量至关重要[6-7]。血凝酶的主要作用是将纤维蛋白原降解，并促使降解的纤维蛋白I单体在血管破损处形成多聚体，促使血小板聚集，加速血栓形成，使血管破损处止血[8-9]。本研究试验组术前、术中局部应用血凝酶，加速止血，因此术后Hb、PCV明显高于对照组。血凝酶止血效果明显，故术后试验组失血量、平均输血量明显低于对照组，与文献[10-11]报道一致。所有患者均采用单侧标准大骨瓣减压术，由同一组医生完成，有效减少了术中因操作造成的出血，故术中出血量差异无统计学意义。

血凝酶在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用，不激活血管内纤维蛋白稳定因子()，因此纤维蛋白I单体聚合体易在体内被降解，不会引起血栓和血管内弥漫性凝血[12]。D-D是纤维蛋白水解后的特异性降解产物，作为体内血栓形成、机体处于高凝状态和纤溶亢进的分子标记[13]，术后检测D-D在反映是否有发生血栓倾向方面具有指导意义[14]。本研究结果显示，由于机体凝血酶形成[15]，术后2组D-D均迅速升高，于24 h左右达到高峰，显著高于术前，差异有统计学意义。为避免术后继发性纤溶等因素影响，选择术后3 h D-D作为纤溶亢进指标，与对照组比较，试验组D-D显著低于对照组，证明术后试验组血凝酶通过一系列级联反应抑制早期纤溶反应，使D-D上升趋势受到抑制，止血效果显著，因而术后2组患者出现高凝状态方面有显著性差异。此外，术后2组患者下肢均未形成深静脉血栓，睑结膜呈苍白色数无显著差异，以上结果均说明血凝酶在正常血管内无凝血作用，没有增加形成深静脉血栓的风险，与徐果等[14]研究结果一致。术前、术后2组患者FIB、PT、APTT比较，差异均无统计学意义，提示血凝酶对患者凝血指标无影响，不会对患者生理凝血功能造成障碍。

参考文献

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基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523409)

收稿日期:2015-11-04

中图分类号:R 651.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-148-02

DOI:10.7619/jcmp.201603052