体外受精-胚胎移植中胚胎移植位置与妊娠结局的临床分析

陈丽，沈亚，丁家怡，施蔚虹



·论著·

体外受精-胚胎移植中胚胎移植位置与妊娠结局的临床分析

陈丽，沈亚，丁家怡，施蔚虹

[摘要]目的：探讨超声引导下胚胎移植位置妊娠结局的关系。方法：回顾性研究本生殖医学中心近4年来398个新鲜周期体外受精-胚胎多植(IVF/ICSI-ET)的资料，按患者子宫矢状面上移植泡到子宫内膜宫底距离(TDF)差异分为4组。组1：TDF<1.00 cm；组2：1.00 cm≤TDF<1.50 cm；组3：1.50 cm≤TDF≤2.00 cm；组4：2.00 cm0.05)。结论：胚胎放置于距宫底1.5～2 cm处妊娠率最高。

[关键词]体外受精-胚胎移植； 移植位置； 妊娠率； 种植率

Clinical analyis of relationship between transfer distance from the fundus and pregnancy outcome of IVF/ICSI-ETCHENLi,SHENYa,DINGJia-yi,etal.(ReproductiveMedicineCenter,NantongMaternalandChildCareHospital,Jiangsu226018,China)

【Abstract】Objective：To study the relationship between transfer distance from the fundus (TDF) and pregnancy outcome of IVF/ICSI.Methods：A total of 398 fresh cycles of IVF/ICSI were investigated from recent 4 years in our center. They were divided into 4 groups according to the TDF：Group 1 (TDF<1.00 cm), Group 2 (1.00 cm≤TDF<1.5 cm), Group 3 (1.50 cm≤TDF≤2.00 cm), and Group 4(TDF >2.0cm). The clinical outcomes in the 4 groups were compared.Results:There was no significant difference in average age,duration time of infertility,number of retrieved oocytes,number of fertilization,number of high quality embryos,number of transferred embryos and endometrial thickness among the four groups(P>0.05).However the clinical pregnancy rate in group 3(61.4%) as well as the embryo implantation rate (40.0%) was significantly higher than that in other groups.No significant differences were observed in the ectopic pregnancy rate and abortion rate among the groups.Conclusion:Embryo with TDF 1.50-2.00cm may have higher clinical pregnancy rate.

【Key words】In vitro fertilization and embryo transfer; Transfer distance from the fundus; Pregnancy rate; Implantation rate

体外受精-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)是治疗不孕症的重要手段，作为辅助生殖技术已广泛应用于临床，但影响其成功率的因素有很多，如年龄，不孕年限，超排卵方案，胚胎质量，移植技术，子宫内膜容受性等[1]，其中，胚胎移植是重要的环节之一。Ema等[2]进行Meta分析已明确超声引导下胚胎移植能提高IVF/ICSI-ET的成功率，因超声引导下胚胎移植可清晰观察到子宫位置，宫腔长度，宫颈与宫体的轴线关系，动态监测插管，以及胚胎移植的全过程，可将胚胎注入到指定位置。但是，关于胚胎移植的最佳位置，目前尚无统一意见。本文对本中心近4年来398个周期的IVF/ICSI-ET患者的临床结局进行回顾性分析，旨在探讨超声引导下胚胎移植内管距宫底的距离和妊娠结局的关系。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月-2013年12月在本中心行IVF/ICSI-ET的398个新鲜周期资料为研究对象，已排除输卵管积水、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫畸形等患者，参考Frankfuter等[3]的方法，TDF (the distance from the transfer embryo to the fundal endometrium)代表矢状面上从移植泡到子宫内膜宫底端的距离，根据TDF将这398个周期分组。组1∶TDF<1.00 cm；组2∶1.00 cm≤TDF<1.50 cm；组3∶1.50 cm≤TDF≤2.00 cm；组4∶2.00 cm0.05)。见表1。

[作者单位] 江苏省南通市妇幼保健院 生殖医学中心，226018

1.2超排卵方案根据患者的年龄、卵巢储备以及手术史等情况，选择个体化超排卵方案，主要方案有：(1)长方案：于妈富隆口服第17天肌注长效达菲林(注射用曲普瑞林)1.25 mg进周期，降调后第14～21 d开始给予重组人促卵泡素(果纳芬)150～300 U/d超排卵治疗。(2)短方案：月经第2天开始用达必佳(注射用曲普瑞林)0.1 mg皮下注射每天，第3天开始加用重组人促卵泡素(果纳芬)150～300 U/d; 定期行阴道B超和血性激素检查监测卵泡发育情况，并调整Gn用量，出现2个以上卵泡直径≥18 mm或3个卵泡大于等于17 mm时，于当晚肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 u，35～36 h后经阴道B超下穿刺取卵，体外培养4～6 h后授精或行ICSI。16～20 h后观察原核，取卵48 h后观察卵裂情况。取卵72 h后选取1～3个优质胚胎进行移植，剩余可移植胚胎冷冻保存。

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1.3B超引导下胚胎移植术患者膀胱适度充盈后，取膀胱截石位，经腹部超声了解子宫位置、宫体与宫颈的角度、宫颈管长度以及宫腔深度。生理盐水清洗外阴，阴道，窥阴器暴露宫颈，擦拭宫颈粘液，用含培养液的棉签清洗宫颈内口，在B超引导下将胚胎移植管(COOK公司)的外管顺势插入宫颈管，管尖到达宫颈内口处见一强回声光团，此强回声光团至宫底的距离即为宫腔深度，实验室运用三滴技术在内管中载入胚胎，将装有胚胎的内管顺外管插入宫腔至适当位置，匀速缓慢推出胚胎，屏幕上可见“串珠样”强回声光点依次进入宫腔，此为“移植泡”，停留1 min后轻轻捻动内管并缓慢退出宫腔，测量该移植泡与宫底的距离，即为TDF。将移植管交还给实验室立刻检查以确保无胚胎残留。根据TDF将这398个周期分组。组1∶TDF<1.00 cm，共35个周期；组2∶1.00 cm≤TDF<1.50 cm，共 167个周期；组3∶1.50 cm≤TDF≤2.00 cm，共 158个周期；组4∶2.00 cm

1.4胚胎移植术后用药以及随访患者排尿后臀高平卧位休息2 h后可离院，术后给予黄体酮注射液40 mg肌肉注射1次/d和达芙通20 mg BID口服，共14 d，行尿妊娠试验以及血HCG测定确认是否妊娠，移植后28 d B超检查确定临床妊娠类型。

2结果

各组患者IVF/ICSI-ET临床妊娠结局的比较结果为：组3的临床妊娠率、胚胎种植率均高于其余各组，差异有统计学意义(P<0.05)。组1宫外孕率、组4流产率均高于其余各组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　各组患者胚胎移植结局比较 (%)

3讨论

胚胎移植是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)手术成功的关键一步，胚胎移植位置的选择对于体外受精-胚胎移植的结局有一定影响[4]。随着促排卵方案、取卵方法、实验室技术的不断提高，寻找一个最佳的移植位置对于IVF-ET至关重要[5]。由于每个患者的子宫大小、位置、屈度都有差异，所以经超声引导下行胚胎移植比盲视下的移植有诸多优势[6-7]：(1)可以观察到胚胎移植的全过程，及时调整插管方向或深度，避免盲插损伤子宫内膜。(2)减少导管头碰触宫底的几率，降低子宫收缩的频率，减少出血率。(3)超声引导下的胚胎移植需充盈膀胱后进行，而膀胱的充盈可以纠正子宫的前屈度，有利于胚胎移植管的顺利置入。但是，行胚胎移植时该把胚胎放在宫腔何处目前仍结论不一。传统观点认为：胚胎移植位置应在距离宫底0.5～1.0 cm之间为最佳[8]。也有观点认为，移植胚胎应在宫腔中部。Nikas等[9]活组织切片发现，作为着床期标志的胞突饮位于距宫底2 cm处。 Coroleu等[10]认为胚胎植入在距宫底10～20 mm时胚胎种植率和临床妊娠率最高。也有学者认为，依据解剖学和重力学原理，胚胎自然着床位置在子宫腔中后部，并且曲庆兰等[11]对586例IVF-ET患者行 610个移植周期的资料进行分析，发现将胚胎移植在宫腔中下1/3处的临床妊娠率和胚胎种植率更高。

本文回顾性研究本生殖医学中心近4年来的398个新鲜周期IVF/ICSI-ET的资料，按子宫矢状面上移植泡到子宫内膜宫底端的距离的不同分为4组，评估胚胎移植位置对移植后妊娠结局的影响。结果发现：组3即胚胎放置在离宫底1.50 cm与2.00 cm的患者妊娠率最高，且差异有统计学意义。虽然生理状态下胚胎着床在宫腔中下部比例较高，但本研究妊娠率最高的胚胎移植位置却并非是组4，可能原因是本研究的所有周期均为新鲜周期，雌激素水平均超生理剂量，这种超生理水平的雌激素可能引起子宫收缩[12]，从排卵后可能延续至黄体期，而移植日亦可能在其影响之内，胚胎移植入宫腔后，子宫收缩将胚胎位置有所改变，组3的胚胎可能经宫缩移至生理着床位置，而组4胚胎移入宫体后着床位置可能更下移，着床面积缩小，容易引起胚胎溢出影响着床，组4流产率虽高于其余各组，但差异无统计学意义，可能与样本量相关。

黄翠玉等[13]认为移植时将胚胎放置在靠近输卵管口处与宫外孕发生相关。刘杰等[14]也在其研究中发现移植胚胎的深度距宫底< 1．00 cm时异位妊娠发生率显著高于> 1．00 cm者。但本研究中组1宫外孕发生率虽较其余各组高，其差异却无统计学意义，可能是由于样本量较少，有待于进一步扩大样本量。

鉴于每位患者的子宫大小，宫腔深度，宫颈与宫角的屈度都不一样，所以在设计移植位置时，不仅要通过超声评估宫腔与宫颈管的相对角度，而且测量子宫腔与宫颈管精确长度， 将移植靶设置在有功能的宫腔。在进行胚胎移植操作时，动作务必轻柔，移植外管到达宫颈内口即可，避免触及宫底引起明显宫缩。

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(收稿日期：2015-11-03)

[作者简介]陈丽(1981-)，女，主治医师，大学。

[中图分类号]R 711.6

[文献标识码]A

[文章编号]1008-7044(2016)02-0159-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.014