气管插管型喉罩在肥胖患者前路颈椎手术中的应用效果



气管插管型喉罩在肥胖患者前路颈椎手术中的应用效果

黄佳洋, 刘会长

(湖北省鄂州市中心医院, 湖北 鄂州, 436000)

关键词:气管插管型喉罩通气道; 肥胖; 颈椎手术

气管插管型喉罩通气道(ILMA)是一种非常有用的人工气道和气管插管辅助工具，是为困难气道和急救气管插管而设计的改良型喉罩通气道。该喉罩有良好的气管插管特性，本科将ILMA应用在拟行颈椎前路手术肥胖患者的正常气道中，观察其血流动力学变化，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组30例，男24例，女6例，均为ASA Ⅰ～Ⅱ级颈椎手术患者，年龄24～64岁；颈椎活动受限18例(寰枕关节伸展度Ⅲ级10例，Ⅳ级8例)，颈椎骨折12例；体质指数>25 kg/m2。所有患者均拟在静吸复合麻醉下行颈椎前路手术，气管插管方法采用ILMA引导气管插管。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：患者术前均禁食、禁饮，入手术室前30 min肌肉注射长托宁1 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后开放静脉通路，输注聚明胶肽注射液，使用Detax-Ohmeda多功能监测仪连续监测血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。面罩加压给患者吸入纯氧，使SpO2达到100%。麻醉诱导：依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼20 μg，顺式阿曲溴铵0.15 mg/kg。

1.2.2插管方法: ① 患者体位。将患者头颈部置于正中位，操作者用左手手指轻柔地将患者的口张开。② 插入操作。操作者用右手的拇指和食指握持住ILMA的不锈钢引导手柄，将通气罩扁平的前端于上切牙的后方抵住硬腭插入患者的口腔内，直至将其推送至合适的位置。③ 充气和预通气。当通气罩前端进入喉咽部基底时，操作者可感到有阻力。此时可将通气罩充气。然后，将ILMA的通气导管与呼吸囊或通气环路相连接，评估患者肺通气的满意程度。ILMA处于正确位置的征象包括: 正压通气时能够产生20 cmH2O的气道压; 能满意地进行人工通气；正压通气时，可相当容易地获得8 mL/kg的潮气量。④ 引导气管插管。将准备好的气管导管涂抹好润滑剂后，轻柔地推送气管导管插入ILMA 的通气导管中。如果在推送过程中未遇到阻力，可将会厌向上抬起，并使气管导管顺利进入气管内。再将其套囊充气并连接通气环路进行试通气。⑤ 气管插管后拔除ILMA 。经气管导管试通气满意后，即可通过以下步骤拔除ILMA: 取下气管导管的接头；抽尽ILMA 通气罩内的气体; 将ILMA 从患者口腔内拔出的过程与插入过程完全相反，将ILMA 从口腔内完全退出，操作者用另一只手扶持气管导管，使气管导管的套囊和充气导管顺利地从通气导管内穿出。⑥ 将接头重新连接到气管导管的尾端，并继续对患者进行通气管理。

1.3观察指标

多功能监护仪(Detax-Ohmeda公司)监测各时点(T1、T2、T3、T4)的BP、SpO2、HR、ECG。使用思创公司EtCO2-KMI605A监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。观察并记录喉罩插管成功所需时间，一次插管成功率，术中和术后随访观察气管插管相关并发症。

1.4统计学分析

2结果

在T1、T2、T3、T4时刻，SBP、DBP、HR整体比较，差异有统计学意义(P<0.05)。除T1和T4比较之外，其他时间点两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。4个时刻的SpO2、PetCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　各时刻观察指标的比较

与T2相比, *P<0.05。

本研究中，均是固定的相同二人操作，插管成功平均耗时为(128±12) s。本研究中无1例患者出现误入食管、气道水肿以及呛咳反应。术后随访中发现有1例患者诉咽喉疼痛，声音轻微嘶哑。

30例患者中，气管插管1次成功率为86%(26/30), 2次成功率为14%(4/60), 总成功率为100%(30/30)。

3讨论

目前，国内肥胖型患者逐渐增多。调查数据[1]表明，20%肥胖型患者的张口度、甲颏距离、颞颌关节活动度都小于正常人，在普通喉镜下声门暴露困难，Mallampati分级为3～4级，评估为困难气道。颈椎病患者术前通常存在严重的肢体症状或外伤引起的颈椎骨折脱位，颈段脊髓会受到不同程度的压迫，往往采用颈托来固定颈椎，颈部活动受限。这类患者使用传统的气管插管工具行全麻气管插管有一定的困难，普通喉镜气管插管体位要求以寰枕关节为转折点，使头部尽量后仰，口咽两轴线尽量平行，因此有可能加重颈脊髓段的损伤。因此，肥胖患者行颈椎手术，麻醉医师应重视这些高危因素，特别关注气道管理的相关问题。麻醉诱导后，如未能及时管理好困难气道，患者气道会发生损伤、水肿和痉挛，使后续的处理措施更加难以有效。严重者会发生缺氧，心肌和大脑供氧不足，导致心跳聚停，脑组织水肿死亡[2]。因此，术前评估气道和使用良好的气管插管工具十分重要。

ILMA是一种专门设计的喉罩通气道，它与人类口咽部解剖结构相似，麻醉诱导后容易放置入口腔中，在进行引导盲探气管插管的同时又能保持有效通气，提供充足氧供，防止缺氧。该喉罩在国外应用广泛，简便易操作，插管迅速。2013年困难气道管理指南中，ILMA已明确被认为是处理困难气道的最有效的方法之一。ILMA结构设计独特，通气导管和手柄采用不锈钢材料制作，形状可塑，为颈椎手术患者气管插管时，对体位无特殊要求。ILMA通过临床使用，具有以下优点: ① ILMA设计合理，弧度仿生正常成人的生理解剖形态，喉罩能轻易地放置在口咽部的合理部位，手柄能方便快速地固定和引导气管插管; ② 无需过度的暴露喉部，对插管时的体位无特殊要求，适合于头颈部受限的患者，如本研究中的颈椎手术患者; ③ 引导气管插管时可进行手控通气，持续的高浓度给氧，从而避免低氧血症发生，缩短无灌流时间，使呼吸道管理更安全; ④ 避免口腔分泌液及呼吸道分泌物对操作的影响。不足之处在于对张口度少于三横指的患者不适于使用。这些独特的结构使ILMA操作简单易学，便于推广。McCall等[3]认为在院外急救中，传统喉镜插管和使用ILMA气管插管的总成功率相似。ILMA引导气管插管，无需喉镜，快速简捷，一次性插管成功率高，利于患者抢救。Tentillier等[4]指出，术前评估为困难气道的患者，应用ILMA引导插管，91%的患者可获成功。Ye等[5]研究认为，和正常群体相比，ILMA引导一次插管成功率显著增高。Malampati评估为3～4级患者插管的总成功率为91.5%，但在本研究中，30例患者体质指数(BIM)均大于25 kg/m2。Mallampati大于3级，常规麻醉诱导后，使用该喉罩引导插管，一次性插管成功率为86%(26/30)，说明该喉罩适合于肥胖患者的气管插管，失败率很低。 Bharti等[6]研究认为，与传统的喉镜插管方法相比，气管插管型喉罩(ILMA)在插管过程中，血流动力学变化小，循环稳定。在本研究中，与T1时刻相比，T2时刻的血压和心率有一定下降，差异有统计学意义；在T3时刻，SBP、DBP、HR升高，但又迅速下降；T4与T1相比，则无明显变化。说明ILMA引导气管插管过程中，对患者的血流动力学有一定的影响，但影响不大，血压和心率可以迅速恢复正常。Petrini等[7]研究指出，在困难气道处理中，保持患者充足的氧合作用是最关键的。ILMA引导气管插管的同时可以有效地进行肺通气，持续供氧，满足氧合作用的需求，使插管时氧合作用受到的影响降到最低。研究中发现，在麻醉诱导后各时点的SpO2、PetCO2的差异无统计学意义(P>0.05)，表明在盲探插管时，患者肺泡中氧浓度较高，通气功能未受到阻碍，安全可靠性高。在整个引导气管插管过程中，所需时间为(128±12) s, 患者未出现呛咳反应，也未发生误吸和气管挛缩。

综上所述，在肥胖患者颈椎手术中可以用气管插管型喉罩替代传统的插管方法。该喉罩简便易学，损伤小，成功率高，血液动力学的不良反应少，值得临床推广应用。

参考文献

[1]Komatsu R, Nagata O, Kamata K, et al. Intubating laryngeal mask airway allows tracheal intubation when the cervical spine is immobilized by a rigid collar[J]. Br J Anaesth, 2004, 93(5)：655.

[2]Cheney F W. The American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project：what have we learned, how has it affected practice, and how will it affect practice in the future[J]. Anesthesiology, 1999, 91(2): 552.

[3]McCall M J, Reeves M, Skinner M, et al. Paramedic tracheal intubation using the intubating laryngeal mask airway[J]. Prehosp Emerg Care, 2008, 12(1): 30.

[4]Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, et al. Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre-hospital difficult intubation[J]. Resuscitation, 2008, 77(1): 30.

[5]Ye L, Liu J, Wong D T, et al. Effects of tracheal tube orientation on the success of intubation through an intubating laryngeal mask airway: study in Mallampati class 3 or 4 patients[J]. Br J Anaesth, 2009, 102(2): 269.

[6]Bharti N, Mohanty B, Bithal P K, et al. Intra-ocular pressure changes associated with intubation with the intubating laryngeal mask airway compared with conventional laryngoscopy[J]. Anaesth Intensive Care, 2008, 36(3): 431.

[7]Petrini F, Accorsi A, Adrario E, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management[J]. Minerva Anestesiol, 2005, 71(11): 617.

通信作者：刘会长

收稿日期:2015-09-22

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)01-091-03

DOI:10.7619/jcmp.201601030