同种异体韧带重建内侧髌股韧带术治疗复发性髌骨脱位

陈和兵艾光禹胡有忠才林曾宪博孙强张海江赵继明李培

同种异体韧带重建内侧髌股韧带术治疗复发性髌骨脱位

陈和兵1艾光禹1胡有忠2才林1曾宪博1孙强1张海江1赵继明1李培1

目的 探讨同种异体韧带重建内侧髌股韧带（Medialpatellofemoral ligament,MPFL）治疗复发性髌骨脱位（Recurrent dislocation of knee-cap,RDP）的疗效。方法 采用同种异体韧带重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位21例，男9例，女12例；平均年龄33.9岁，根据Lysholm膝关节功能评定表评估膝关节功能来评价疗效。结果术后随访6～24个月，平均随访9.7月，优良19例，可差2例，优良率90.4%。结论 同种异体韧带重建内侧髌骨韧带治疗复发性髌骨脱位安全，可靠。

同种异体韧带；髌股韧带；复发性髌骨脱位；临床应用

复发性髌骨脱位（RDP）是髌骨不稳的一种，其频繁发作会导致一系列并发症，如髌骨软骨软化、骨性关节炎、关节运动功能下降等[1]。病程越长会导致关节损害越严重，但目前尚无绝对有效的保守治疗方法，手术治疗方法也多样，但无单一的术式对所有的类型均可取得明显的疗效。本院自2012年起开始应用同种异体韧带重建内侧髌股韧带术治疗复发性髌骨脱位21例，临床随访＞6个月，现将近期疗效总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男9例，女12例，年龄16～49岁，平均33.9岁。其中右膝8例，左膝13例。本组病例均临床确诊为复发性髌骨脱位患者，症状、体征及辅助检查结果逻辑关系明确统一，无手术禁忌者。主要症状和体征为患膝关节疼痛、肿胀，上下楼及下蹲无力。患膝伸膝位和屈曲30°位髌骨外移活动度明显增加，髌骨内侧支持带结构松弛，恐惧征阳性；均无外侧支持带紧张，髌骨被动推移下能返回正常位置。21例患者术前均行膝关节正侧位，膝关节 30°、60°、90°动力位髌骨轴位片，CT及MRI检查明确诊断。本组病例均已经伦理认证。

1.2 手术方法

1.2.1 设备与机械

美国SYKER公司膝关节镜设备；床旁C臂机，同种异体肌腱由山西奥瑞生物材料有限公司提供。

1.2.2 操作方法

连需硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位，前外和前内入路，并使用外上入路-外上入路以便检查髌骨软骨表面，髌骨轨迹和髌骨活动度。详细检查并记录伴随的关节软骨损伤，如果存在不稳定软骨碎片则取出；选取异体肌腱长度约为15～20cm，使用2号 Ethibond不可吸收缝线对移植物游离端进行锁边缝合，缝线尾端作为牵引线使用。然后将移植物置于移植物准备操作台上进行预张力牵引。髌骨止点选择及髌骨骨髓道准备：选择髌骨内缘中上1/3和中点的位置进行 MPFL双束重建。在所选位置沿髌骨内缘与股骨内髁间作一小切口，皮下潜行剥离，切开髌内侧支持带和残留MPFL，显露髌骨内缘，4.5mm钻头制作骨隧道将缝线尾端穿过髌骨隧道，牵引移植物穿过髌骨隧道。带袢钢板翻转固定。MPFL股骨止点的选择，评估等长性制作股骨隧道：膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，切口皮下潜行剥离。通过已经分离的软组织间隙，切开第1和第2层，显露重建MPFL的股骨止点，股骨止点位置确定后，沿导针使用空心钻头在此处作一个骨隧道，固定移植物另一端。移植物环形端固定在股骨内上髁，使用可吸收挤压钉固定。冲洗手术切口，缝合手术切口，敷料包扎。

1.3 术后处理

术后第2天开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、轻度推动髌骨和轻度主动屈膝的锻炼。术后第2～3天，患者可以扶双拐进行部分负重，负重量以患者能够耐受为限，但不要超过50%体重（一般为25%体重左右）。患者进行负重或步行锻炼时，必须佩戴支具。完全负重的时间一般在术后4周。术后2周（拆线后），患者在洗澡或在室内移动时允许摘掉支具。但是在术后6周内，在行走和睡觉的时候都要求患者佩戴支具。术后3月后，开始进行慢跑和轻度的体育活动。在开始恢复体育活动的时候，患者可以佩戴简单的护膝、髌骨稳定支具等进行保护。6个月后患者膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常，可以进行完全体育活动。

1.4 疗效评价标准

采用膝关节Lysholm[2]综合评分标准进行定量分析，以其患膝关节症状消失及功能恢复情况为评定主要依据。优，髌骨脱位矫正，走路无疼痛不适，能参加正常劳动或体育活动；良，髌骨脱位基本矫正，负重状态时无跌跤或有困胀感；可，髌骨轻度半脱位，负重状态时偶有跌跤或有困胀感；差，髌骨脱位未矫正或半脱位，膝关节不稳定，患者畏惧下蹲，走路时有疼痛或困胀不适感。积分＞95分为优，94～70分为良，70～65为可，＜65分为差。

2 结果

本组21例患者均得到随访，随访时间6～24个月，平均9.7个月，术后膝关节稳定性增加，无髌骨再脱位发生，恐惧试验（-），髌股关节研磨试验均呈阴性，髌骨倾斜试验对称 (见图1～3）。本组均行膝关节正侧位和髌骨轴位X线片，显示髌股关系恢复正常20例，髌骨轻度半脱位1例，结果优良19例，可差2例，优良率90.4%。其中1例评分较差的患者在术后3个月时因膝关节扭伤发生髌骨骨折，骨折对位可，予以石膏外固定6周后骨折愈合，后期膝关节功能良好，未发生髌骨再次脱位，术前及术后评分对比有统计学意义（见表1）。

图1 术前X线片及MR片

图2 手术方法

图3 术后膝关节正侧位

表1 21例手术前后Lysholm综合评分变化（±s）

表1 21例手术前后Lysholm综合评分变化（±s）

术前 术后3月 术后6月统计值术前与术后3个月术前与术后12个月35.6±3.2（23.6～42.3）62.5±4.3（56.8～70.2）82.6±3.6（72.3～95.6）=22.99，=44.71，＜0.01＜0.01

3 讨论

3.1 内侧髌股韧带的生理作用

内侧髌股复合体包括 MPFL、内侧髌胫韧带和股内侧肌，是髌股关节的主要被动稳定结构，在髌骨脱位中多伴有MPFL的损伤和拉长[3]。Cofield和Bryan报道约有44%的创伤性髌骨脱位患者会出现 RDP，如果髌骨长期处于向外脱位的倾向，则会增加髌股关节面的压应力，股骨髁和髌骨长期处于压力摩擦条件下，容易导致关节软骨退变，是骨性关节炎的常见诱因[4]。随着对 MPFL的生物力学和解剖的深入研究，MPFL重建已成为目前治疗复发性髌骨脱位的主要软组织重建术式，目前文献报道了多种MPFL重建术式，目的是在髌骨内侧缘和股骨内上髁的 MPFL止点之间建立腱性联系，模拟正常的MPFL。

3.2 MPFL重建的适应症

单纯性MPFL重建并非适于所有的复杂性髌骨脱位。目前虽无专业的机构或者组织对于单纯性 MPFL重建治疗复发性髌骨脱位的适应症作确切的表述，但是在认识上并无大的分歧。滑车发育不良是术后髌股关节紊乱的最为严重的危险因素，Wagner等[5]发现滑车发育不良行单纯性MPFL重建与较差的临床结果有相关性。胫骨结节-滑车沟间距较大，高位髌骨也是影响术后关节不稳定的主要因素。本组患者其中有1例疗效差，就是因为患者滑车发育不良，术前未能积极进行术前评估，导致术后髌股关节仍旧不稳造成，最后术后1年进行了翻修，最终达到满意疗效。

3.3 MPFL重建材料

目前对于MPFL重建材料选择有自体韧带及异体韧带两种，同种异体组织的临床应用越来越多。但异体韧带移植存在发生排斥反应、延迟愈合、骨隧道扩大、术后创伤性撕裂发生率高等并发症[6]。大量实验与临床研究证实同种异体和自体移植物重建髌股韧带疗效相近，且创伤小，应用方便，是自体组织良好的替代物；不从自体组织中获取肌腱或韧带组织，没有供区损伤及并发症，成为应用异体组织重建膝关节韧带最大的优点；且能显著缩短手术时间、减少手术创伤[7,8]。特别是对于膝关节多发性韧带损伤及重建ACL翻修术的患者，由于缺乏材料以及考虑供区的病损，异体韧带移植是一个不错的选择[9,10]。自体肌腱重建较直接缝合效果好，但手术创伤较大，且中远期疗效并不确定[11]。也可以通过胫骨结节内旋转治疗滑车发育不良引起的复发性髌骨脱位[12]。

3.4 髌骨端固定方式

MPFL髌骨端固定方式一般有锚钉固定及骨髓道固定方式，传统认为锚钉固定技术对髌骨骨量干扰小，减少后期骨折发生率。本组患者采用骨髓道固定技术，优点为腱骨界面大，愈合快，固定强度牢靠；缺点是髌骨骨质大量丢失，易出现髌骨骨折。本组1例患者术后3个月时扭伤膝关节发生髌骨骨折，摄片提示未出现骨折移位，予以石膏固定后骨折愈合。笔者认为髌骨端采用骨髓道固定方式其优点大于缺点，可作为一种良好的选择方式。

本组病例报告仅为 MPFL重建治疗习惯性髌骨脱位的初步探讨，虽然样本量有限，且随访时间不足够长，但疗效已经非常明显，而且目前的文献复习提示内侧软组织手术和重建MPFL治疗髌骨脱位都有很好的效果[13]。

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Allograft ligament reconstruction ofmedial patellofemoral ligament surgery in the treatment of recurrent dislocation of patella

Chen Hebing1,AiGuangyu1,HuYouzhong 2,et al.
1DepartmentofOrthopedics,theDushanziPetrochemical Hospital of Xinjiang,Dushanzi Xinjiang,833699;2Department of Orthopedics,the Kuitun Hospital of Yili City,Yili Xinjiang, 833200,China

Objective It is to investigate the result of treating the RDP with MPFL reconstructed by homologous allograft ligament.MethodsThe21cases having the RDPwere treatedbyreconstructingtheMPFL,9males and 12 females;mean ageof33.9 years,theefficacyassessment wasevaluatedaccordingtotheLysholmknee functionevaluationtables.Results The patients were followed up from 6 to 24 months,with an average follow-up of 9.7 months,excellent in 19 cases, generalandpoorin 2cases,goodratewas90.4%.Conclusion TreatingtheRDPwithMPFLreconstructed by homologous allograft ligament is safe and reliable.

Allograft ligament;Patellofemoral ligament;Recurrent patellar dislocation;Clinical application

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.012

swgk2015-08-00160

陈和兵（1968-）男，本科，副主任医师。研究方向：创伤，关节。

2015-08-25)

1新疆独山子石化医院骨科，新疆独山子833699；2新疆伊犁奎屯医院骨科，新疆 伊犁833200