改良前外侧入路与传统后外侧入路对髋臼假体角度影响的临床研究

卢贤哲 唐毓金 谢克恭

改良前外侧入路与传统后外侧入路对髋臼假体角度影响的临床研究

卢贤哲 唐毓金 谢克恭

目的 探讨改良前外侧入路与传统后外侧入路对髋臼假体放置角度的影响。方法 回顾性分析我院2010年3月～2015年3月收治的行全髋关节置换术的患者69例，根据手术时入路方式将患者分为改良前外侧入路组32例（前外组）、传统后外侧入路组37例（后外组），两组患者术前资料具有可比性。术中用Murray法，以X线透视测量髋臼假体的前倾角、外展角及髋关节中立位的最大屈曲角和后伸角，观察脱位情况，分析Harris评分。结果前外组髋臼假体放置前倾角8～20°，外展角30～40°；后外组髋臼假体放置前倾角15～30°，外展角35～45°。前外组髋关节最大屈曲角为（110±10）°，后外组（100±9）°；髋关节最大后伸角前外组（15±3）°，后外组（24 ±4）°，两组间差异有统计学意义（＜0.05）。术后前外组与后外组患者髋关节脱位率分别为3.1%、18.9%，两组患者比较有显著差异（＜0.05）；术后两组患者 Harris评分比较无统计学意义（＞0.05）。结论前外组和后外组在术中对髋臼假体放置角度有影响，前外侧组前倾角和后伸角较小，且前外组可显著降低髋关节脱位率，但这种角度差异对疗效无显著影响。

改良前外侧入路；传统后外侧入路；全髋关节置换术；放置角度；髋臼假体

人工全髋关节置换术是指为治疗股骨头或关节坏死而安置人工合成的关节或股骨头的一种疗法，它有降低危险、操作简便的优点，同时有效地降低了患者的疼痛，在临床上得到了广泛的应用[1,2]。临床上，全髋关节置换术中常用的两种通路为前、后外侧入路。然而，在关节置换术实施过程中中，常常遇到各种问题，如髋臼假体安装位置角度不当等。有文献报道，髋臼假体安装位置角度不当会导致关节不稳，甚至会导致脱位，尤其在年老患者治疗过程中[3]。因此，改良前外侧入路与传统后外侧入路的髋臼假体安置角度值得深入研究。现回顾性分析我院2010年3月～2015年3月收治的行全髋关节置换术患者69例，研究不同入路中髋臼假体前倾角的区别，从而分析术后效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2015年3月收治行全髋关节置换术患者69例，男31例，女38例，年龄55～78岁，平均（67±11.3）岁，股骨颈骨折54例，股骨头坏死15例。依据手术入路方式，将69例患者分为改良前外侧入路组32例（前外组）和传统后外侧入路组37例（后外组），经统计分析两组患者术前资料具有可比性（＞0.05），详见表1。纳入标准：初次单侧全髋关节置换患者且未经转院；GardenⅢ、IV型股骨颈骨折或股骨头缺血性坏死患者；均由同组医生完成的置换手术；临床指标及随访资料完整。排除标准：髋关节先天疾病或有心、肝、肾等功能不全者。

表1 两组患者术前一般资料的比较

1.2 手术方法

将两组患者全身麻醉后，将其均侧卧位，固定骨盆。前外组（Watson-Jones入路）：大转子顶点做标记并标记前后方向中线，沿股骨纵轴30°方向切开皮肤暴露股骨大转子，外旋髋关节，剥离臀中肌、臀小肌，切开前方关节囊使髋关节脱位[4,5]。清除髋臼内纤维组织及增生的脂肪，按术前测量结果选取臼杯理想方向（外展42～45°，前倾5～15°），由小到大逐渐扩臼，安装适合的髋臼假体及聚乙烯内衬。植入股骨假体：安置股骨颈试模、股骨头试模，进行髋关节复位，在依据活动力及稳定性选择适合假体。后外组（Gibson切口）：切开阔筋膜及部分臀大肌纤维，显露梨状窝，剥离梨状肌，屈曲、内旋髋关节使其脱位，显露股骨头，取出股骨头并将股骨颈损坏端修整至合适长度，清除增生及髋臼盂唇，显露圆韧带窝[6,7]。按理想方向（外展35～45°，前倾15～30°），由大到小逐渐扩臼，安装大小适合的金属臼假体及聚乙烯内衬。放置股骨假体：经骨密度测定选生物型假体，确定其稳定性、松紧度及长度，放置髋臼生物性假体，而后逐层关闭切口。

1.2 评价指标

术中用Murray法，以X线透视测量髋臼假体的前倾角、外展角及髋关节中立位的最大屈曲角和后伸角，观察脱位情况，分析Harris评分，评价髋关节功能。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料组间比较用 检验，计数资料用确切概率法检验，＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者髋臼假体安置角度及髋关节活动角度的比较

髋臼假体放置角度在前外侧组前倾角为8～20°，外展角为30～40°；在后外侧组中前倾角为15～30°，外展角为35～45°。髋关节中立位在前外侧组最大屈曲角95～120°，最大后伸角为10～25°；在后外侧组为最大屈曲角90～110°，最大后伸角为20～35°，两组之间前倾角、最大屈曲角及后伸角的比较差异有统计学意义（＜0.05），而两组之间外展角比较差异不显著（＞0.05），无统计学意义，详见表2，髋臼假体 X线图见图1。

表2 两组患者髋臼假体安置角度及髋关节活动角度的比较（°）

2.2 两组患者术后髋关节脱位率与髋关节Harris评分比较

对比分析改良前外侧入路与传统后外侧入路两种手术方式对髋关节脱位率的影响，术后两组患者髋关节脱位率分别为3.1%、18.9%，两组患者比较有显著差异（＜0.05），有统计学意义。术后随访Harris评分前外侧组为（89±10）分，后外侧组为（87±11）分，两组患者髋关节Harris评分比较差异不显著（＞0.05），无统计学意义。术后前外侧入路组有1例（3.1%）出现关节脱位，后外侧入路组2例（5.4%）出现关节脱位，差异不明显（＞0.05），无统计学意义。

图1 患者髋臼假体X线透视图

3 讨论

全髋关节置换术作为临床上治疗因某些因素导致关节坏死而需要安置人工关节的一种常用的疗法，有着风险低、操作简便等优点。近年来，有研究显示半数以上的关节脱位或功能活动障碍患者是由于手术时髋关节前倾角、外展角位置不合适或髋臼杯位置过高等因素导致[8,9]。因此，选择合适的手术入路方式显得及其重要。有研究表明，前外侧入路手术方式对减少髋关节置换术后关节脱位方面有一定的影响[10]。这可能与髋臼假体安装位置角度有关，假体角度不正确容易导致脱位的发生。而改良前外侧入路与传统后外侧入路作为全髋关节置换术中常用的两种通路，对于髋臼假体安置角度的影响值得深入研究。

本研究采用的改良外侧入路组是在Watson-Jones入路基础上改进而来，通过扩大臀大肌与阔筋膜张肌之肌间隙，可精确的切开关节囊，同时有效的清除组织周围的残留物；相比于传统后外侧入路方式更有利于患者假体的安装。而后外组术中创伤较小，在股骨颈下方安置抬升拉钩即可处理股骨端，操作简便且恢复快，但处理髋臼较难，容易出现后脱位现象，因此最大后伸角应增大。前外组髋臼能清晰显露，臀中肌术后可能会受影响，前脱位系数的增加将导致最大屈曲角相应增大。本次研究发现，前外组和后外组在术中对髋臼假体放置角度有影响，但两组患者治疗效果无显著差异；与传统后外侧入路相比，前外侧组安置时前倾角和后伸角较小；同时发现，前外组患者关节脱位率明显比后外组患者低，两组差异较显著，有统计学意义。但前外侧入路患者能更好地保留下正常结构，不破坏后侧的肌肉组织，术后稳定性好，不用担心因术后固定不好而发生关节脱位，从而更有利于早期活动。另外，研究发现，在手术过程中，选择适当型号假体与瘢痕组织的清除对假体与身体的融合影响很大，否则将容易引起其脱位。一个好材质的假体可有效的减少固定界面与摩擦界面的损耗，正确合适假体的安装同样也可减少内衬与股骨头受损的概率[11]。同时，髋关节外展角过大或过小都会给髋关节内收、屈伸、外旋等带来影响。有研究证实，外展角增加10°，内收活动就会减少10°，外展角＞65 °或＜20°时，容易发生关节脱位[12]。髋臼前倾角能有效地防止屈髋活动中对股骨头的破坏，前倾角过大或过小都使得关节在屈伸活动中不稳定[13,14]，所以保证髋臼对股骨头的良好覆盖尤为重要。

笔者在本次研究中发现，在开展前外侧入路全髋关节置换术早期应尽量彻底松解关节周围软组织及关节囊，严格禁止术中将股骨端强行暴露于外。两种切口的入路优缺点各异。除了小部分肥胖的患者之外，选择改良前外侧入路进行全髓关节的置换手术，可在相对较小的切口下、相对较短的时间内来完成手术，以达到大大缩短住院天数和减少术后髋臼假体发生脱位的目的。在预防并发症的发生方面，无论微创入路还是传统入路下进行全髋关节置换术，手术后都要加强护理。尽量避免影响因素对研究的影响，使功能受限减少、假体及聚乙烯磨损减少，从而使得髋臼杯安置成功率显著提高。本次研究研究有众多不足之处，如患者病例数量较少，可能存在有数据偏差；回顾性研究难免会存在有选择性偏倚性以及患者术后随访，时间较短等因素。因此，为了更好地解决患者全髋关节置换术的治疗途径，还需要广大的临床工作者做进一步的研究。

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Clinical study of modified anterior lateral approach and traditional posterior lateral approach for acetabular prosthesis

LuXianzhe,Tang Yujin,Xie Kegong.
Department ofSpinalSurgery,theHospitalAffiliated of Youjiang Medical College for Nationalities,Baise Guangxi,533000,China

Objective Toexploretheinfluenceofthe modifiedanteriorlateralapproachandthetraditional posteriorlateral approach on the acetabular component placement.Methods A retrospective analysis of our hospital March 2010 to 2015 in March were underwent total hip arthroplasty in patients with 69 cases,according to the surgical approach in the patients were divided into modified anterolateral approach group 32 cases（anterior lateral approach group）and conventional lateral approach group 37 cases（posteriorlateral approach group）,twogroups of patients with preoperative data is comparable.Operation with Murray method,to X-ray measurement of the acetabular component anteversion and abduction andhipjointin theneutral positionofmaximum flexion angleand hade.Observationofdislocation,Harrisscore analysis. Results Anteversion 8 to 20°were placed in group of acetabular prosthesis,the abduction angle of 30 to 40°;after group of acetabular prosthesis placed the anteversion angle of 15 to 30°,the abduction angle of 45°.Anterior hip maximum flexion angle for the（110±10）°,after group（100±9）°;hip after the biggest before hade group（15±3）°,after group（24±4）°.Thedifference betweenthetwogroupshasstatistical significance（＜0.05）.The rateof hipdislocation in the anterior and posterior groupwere3.1%and18.9%,respectively.There wassignificant difference in thetwogroups（＜0.05）.The Harris score of the two groups was not statistically significant（＞0.05）.Conclusion Anterior lateral approach group and posterior lateral approach group during the operation of the acetabular prosthesis placement angle effect, small hade anterolateral group anteversion and after and before the group can significantly reduce the rate of hip dislocation,but the difference in angle on the effect of no significant effect.

Modifiedanterior lateral approach;Traditionalposterior lateral approach;Total hiparthroplasty;Placement; Acetabular prosthesis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.006

swgk2015-09-00190

卢贤哲（1981-）男，本科，主治医师。研究方向：脊柱，骨病外科。

2015-09-25）

右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科，广西百色 533000