腕关节镜 TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳

刘会欣 王铭 杨学桥 李海滨 付洪睿

腕关节镜 TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳

刘会欣 王铭 杨学桥 李海滨 付洪睿

目的 探讨腕关节镜腕三角纤维软骨复合体（Triangular fibrocartilage complex,TFCC）修整解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳的手术方法及效果。方法15例慢性下尺桡关节不稳患者，男12例，女3例。年龄22～48岁，平均32.6岁，采用腕关节镜TFCC修整并解剖学重建重建下尺桡关节稳定性。结果全部患者获得随访，随访时间6～47个月，平均26.5个月，采用腕关节Green-O'Brien功能评定方法进行评定：优13例，良2例。结论腕关节镜 TFCC修整并下尺桡关节韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳，恢复下尺桡关节稳定性，明显改善腕关节功能，手术创伤小，取自体掌长肌腱，方法简单，预后理想，值得临床推广。

关节镜；TFCC；韧带解剖学重建；下尺桡关节慢性不稳

急性下尺桡关节损伤常与腕部骨折或脱位伴发，但急性期大部分都未经早期诊断和积极治疗，最终导致下尺桡关节慢性不稳[1]。慢性下尺桡关节不稳临床上较多见，保守治疗多无效，严重影响腕部旋转功能，需积极手术治疗治疗，否则远期出现尺腕撞击症及下尺桡关节炎，韧带解剖学重建手术时机失去而需行关节置换，造成患者经济负担。2009年6月～2014年11月，我科行腕关节镜下TFCC修整结合下尺桡关节韧带解剖学重建术治疗下尺桡关节慢性不稳15例，疗效满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男12例，女3例。年龄22～48岁，平均32.6岁。均为单侧疼痛，腕关节伤后疼痛至手术时间3个月～1年，保守治疗无效。8例陈旧性桡骨远端骨折，2例为摔倒时手腕撑地损伤不合并骨折，5例陈旧性尺桡骨远端骨折。

所有患者临床均有尺腕部疼痛，旋转功能受限，术前均经过至少3个月保守治疗，包括口服非甾体抗炎药，护腕制动，理疗等，症状无改善，部分表现为夜间痛，影响睡眠。查体：下尺桡关节明显松弛，有漂浮感、摩擦感，压痛明显，研磨试验阳性，轴移试验阳性。术前常规行腕关节中立位、旋前位、旋后位正侧位拍片以评价尺骨变异率，除外关节畸形。腕部重建CT明确不稳的方向，腕关节MRI用于对TFCC的检查。其中阳性尺骨4例，TFCC损伤15例。按照Palmer分型，其中ⅠA型6例，ⅠB型8例，ⅠD型1例。

1.2手术方法

臂丛麻醉，仰卧位，肩外展，屈肘90°固定于手术床，2、3、4指用手指套牵引，在3/4入口为常规检查入路插入2.7mm关节镜，4/5入口为操作入路，镜下进一步明确下尺桡关节不稳，探针确认TFCC损伤情况，镜下清理增生水肿滑膜，ⅠA及ⅠD型损伤镜下行清创修整退变纤维软骨盘，ⅠB型软骨盘撕裂严重修复困难镜下予以去除。对于4例阳性尺骨，镜下磨削尺骨小头远端部分骨质，变成阴性尺骨，然后进行下尺桡关节韧带解剖学重建。取下尺桡关节背侧纵切口，拉开小指伸肌腱，切开腕背侧鞘管，显露下尺桡关节背侧及尺腕关节，明确不稳方向及程度，取腕掌尺侧纵形切口，取掌长肌腱，长度约10cm，两端编织缝合留尾线（留待重建用），显露下尺桡关节掌侧，于桡骨尺侧缘钻前后方向骨道，尺骨茎突偏桡侧向尺骨颈钻斜行骨道，将游离掌长肌腱先行桡骨骨道拉出，分别绕过下尺桡关节掌侧、背侧后穿尺骨骨道，再从尺骨颈处缠绕1周，腕关节中立位复位下尺桡关节后拉紧肌腱打结固定，修复腕背侧鞘管，屈肘90°，腕关节中立位石膏固定。（见图1-4，彩图见插页）

图1 尺骨颈处拉出重建的韧带

图2 下尺桡韧带解剖学重建（背侧观）

图3 掌侧观

图4 切取自体同侧掌长肌腱

1.3 术后处理

术后腕部加压包扎，局部间断冷敷，积极手指屈伸活动锻炼。术后12天切口拆线切口均一期愈合。术后石膏固定4周。4周后正规康复锻炼。

2 结果

15例患者获得随访，随访时间6～47个月，平均26.5个月，采用改良Mayo腕关节评分方法[2]，从疼痛、工作能力、活动度、握力4个方面进行腕关节功能评分：每项25分，共100分，其中优：90～100分，良80～89分，可65～79分，差＜65分，数值以最后一次随访测量为准。15例患者腕尺侧疼痛明显减轻，握力增加，旋转功能恢复。改良Mayo腕关节评分：术前平均分67分，术后平均分95分，全部患者恢复正常工作生活，其中13例患者对手术效果满意，其中1例从事汽修工作，对手术效果基本满意，其中1例从事体育运动对手术效果不满意。（见图5-8，彩图见插页）

图5 术前腕关节旋前功能

图6 旋后功能

图7 术后腕关节旋前功能

图8 旋后功能

3 讨论

3.1 下尺桡关节慢性不稳的诊断

据报导22.4%的腕部骨折伴有下尺桡关节不稳[3]，临床上往往重视骨折而忽视了下尺桡关节损伤的诊断。急性下尺桡关节不稳逐渐演变为慢性不稳。慢性下尺桡关节不稳的诊断：⑴时间：伤后时间＞3个月。⑵查体：下尺桡关节较健侧松弛，有漂浮感、摩擦感、感觉疼痛，研磨试验及轴移试验阳性。⑶影像学检查X线、CT和MRI三者缺一不可。X线摄片包括中立位、旋前位和旋后位正侧位片。除外关节内外畸形、阳性尺骨。CT扫描更可以定量评价下尺桡关节的稳定性[4]。腕部MRI明确TFCC损伤程度及类型。

3.2 腕关节镜TFCC修整的优势

TFCC是下尺桡关节的软组织稳定结构，由三角纤维软骨盘、尺-月和月-三角韧带、背侧和掌侧尺桡韧带、尺侧副韧带和尺侧腕伸肌腱鞘、半月板同系物等结构组成，TFCC是尺腕部重要的力学结构，起着维持腕关节稳定和缓冲压力的作用[5]。下尺桡关节的主要稳定因素是三角纤维软骨复合体，文献报道在腕部远端骨折中，撕裂的比例高达78%[6]，下尺桡关节慢性不稳常合并TFCC损伤。本组15例患者均合并TFCC损伤，均在腕关节镜下予以修整。自从1998年Roth和Whipple报告用关节镜治疗TFCC损伤后，腕关节镜经过多年发展，已成为治疗TFCC损伤的首选方式[7]。较传统的切开手术，创伤小，对腕关节干扰小，镜下进一步对下尺桡关节不稳明确诊断，同时进一步明确不稳方向。对下尺桡关节损伤的探查及诊断更直观化，确诊同时予以治疗，方便快捷。15例患者均合并TFCC损伤，均在腕关节镜下予以修整，术后效果理想。

3.3 重视慢性下尺桡关节不稳中阳性尺骨的处理

正常腕关节X线正位片，桡骨长于尺骨或两者等长，如尺骨短于桡骨为阴性尺骨。尺骨负向变异提示可能有腕部韧带松弛。若尺骨较桡骨长2mm，为阳性尺骨，多提示尺腕骨撞击综合征、月三角韧带损伤、TFCC撕裂等。阳性尺骨导致尺骨传递腕关节负荷自18%增至42%，如不予以处理，必然导致下尺桡关节炎[8]。传统手术行切开尺骨短缩术，尺骨下段横行截断切除小段尺骨后达到中性变异后钢板固定，其缺点是易发生尺骨延迟愈合且二期取内固定。本手术在镜下采用磨钻磨削阳性尺骨为阴性尺骨，手术创伤小，腕关节功能恢复理想。

3.4 韧带解剖学重建术的适应症

慢性下尺桡关节不稳很难通过非手术治疗获得好转，重建稳定的下尺桡关节，缓解疼痛，完全恢复下尺桡关节旋转范围为手术治疗的首要目标。慢性下尺桡关节不稳临床上较为多见，依病因机制有韧带损伤、关节内畸形和关节外畸形三大类。韧带损伤包括TFCC尺骨侧、桡骨侧撕裂，茎突基底骨折和环状撕脱骨折；关节内畸形包括桡骨乙状切迹畸形和尺骨头畸形；关节外畸形造成桡骨乙状切迹与尺骨头关节面匹配异常，包括成角-旋转畸形和长度缺失畸形。解剖学重建韧带并不适用于所有的慢性下尺桡关节不稳，只适用于不伴有下尺桡关节畸形及关节炎，关节面匹配的慢性下尺桡关节不稳。对伴有下尺桡关节关节炎改变者及关节内外畸形者则不推荐使用[9]。另外对于骨骺未闭的青少年，此手术方式不推荐使用。

3.5 下尺桡关节韧带解剖学重建术的手术技巧

下尺桡关节的解剖结构复杂，桡骨乙状切迹和尺骨小头关节面并不完全吻合，下尺桡关节的运动是旋转和位移相结合。在中立位时，桡骨乙状切迹关节面最佳地覆盖尺骨小头的关节面；旋前或旋后时，关节面的接触逐渐减少，其中尺桡韧带（背侧和掌侧）是稳定下尺桡关节的最重要的结构[10]。Watanabe等研究提示，背侧尺桡韧带损伤导致旋前位下尺桡关节不稳，掌侧尺桡韧带损伤导致旋后位下尺桡关节不稳[11]。由于尺桡韧带为稳定下尺桡关节的最重要的结构，对慢性下尺桡关节不稳患者在远尺桡韧带走行方向上重建韧带，经生物力学试验证实，可提供前臂旋转所需要的稳定性[12]，经临床证实术后关节稳定，疼痛减轻，效果满意。为达到韧带解剖学重建骨道位置为手术成功关键，桡骨远端尺背侧骨道钻孔位置：距离月骨窝和乙状切迹关节面各约5～8mm处钻孔。尺骨处骨道钻孔位置：在尺骨颈和颈突隐窝之间钻孔[13]。掌长肌腱，将其一端通过桡骨骨道穿至掌侧，再用止血钳经三角纤维软骨盘下方透过掌侧关节囊，将其引至背侧。将肌腱两个断端经尺骨隧道引至尺骨颈处，再把其中一端绕过尺骨颈。将前臂置于中立位，抽紧缝合肌腱。韧带达到解剖学位置重建预后理想。

采用自体同侧掌长肌腱为移植物。掌长肌腱于手掌处延续为掌腱膜，有紧张掌腱膜协同屈腕功能，位置表浅利于切取且对腕关节功能没有影响。Espinosa-Gutierrez等采用掌长肌腱移植重建下尺桡关节韧带，术后随访并电镜观察发现，术后6个月移植掌长肌腱再血管化，纤维结构重建，接近正常韧带组织，认为该方法值得更深入研究[14]。（见图4）

总之，腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳，恢复下尺桡关节稳定性，明显改善腕关节功能，手术创伤小，取自体掌长肌腱，方法简单，预后理想，值得临床推广。

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R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.021

swgk2015-10-00199

刘会欣（1972-）女，本科，副主任医师。研究方向：骨科临床。

2015-10-09）

河北省青县人民医院骨一科，河北青县062650