内固定物取出困难的对策及预防

文文 佘远举 熊健

内固定物取出困难的对策及预防

文文 佘远举 熊健

目的总结骨折愈合后内固定物取出困难的对策，并提出预防措施。方法将我科2006年1月～2013年1月间52例内固定物取出困难者的临床资料进行回顾性分析。结果 52例中，有6枚螺钉、1例断裂的髓内钉远端、2例钢丝、1块胫骨锁定钢板未取出；固定物部分遗漏2例，经再次手术取出，其余病例均一次性手术取出。结论 术前应做好充分的准备工作，术中根据具体情况仔细操作，并注意取出的方法和技巧，可减少内固定取出困难的发生。

骨折；内固定物；取出困难

随着金属内固定材料在治疗骨折时的应用日趋广泛，骨折愈合后的内固定物取出术已成为骨科最常见的手术。内固定取出术看似没有技术含量的小手术，但实际工作中会碰到较多困难，若没有充分的术前准备，并根据术中具体情况做出恰当的处理，可能会留下隐患甚至导致医疗纠纷。回顾分析我科2006年1月～2013年1月骨折内固定物取出困难52例的临床资料，总结内固定物取出困难的对策及预防方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共52例，其中男32例，女20例；年龄16～67岁。椎弓根螺钉9例，取出困难原因均为断钉；锁骨钢板4例，其中3例原因为螺钉尾帽滑丝，另1例为骨折畸形愈合致钢板移位；肱骨干钢板4例，其中3例为螺钉尾帽滑丝，另1例为钢板外1枚螺钉与经钢板的螺钉影像重叠（致遗漏）；肱骨远端双钢板6例，其中3例原因为器械不配套，3例为过厚的骨痂将钢板紧密包裹；桡骨钢板6例，其中3例原因为螺钉尾帽滑丝，2例为器械不配套，1例为骨痂过厚包裹钢板；股骨颈空心钉4例，原因均为骨痂将钉尾包埋过深，不易发现钉尾，其中1例甚至发生垫片被遗漏；股骨钢板 7例，其中4例原因为螺钉尾帽滑丝，2例钢板加钢丝固定，骨痂环形包绕钢板钢丝致取出困难，1例为断钉；股骨髓内钉4例，取出困难原因为初次手术置入髓内钉时尾帽安装困难而放弃，骨痂长入尾帽孔内，致取出工具安装困难；胫骨锁定钢板5例，原因均为锁定螺钉尾帽滑丝；胫骨髓内钉3例，原因1例为髓内钉断裂，另2例为器械不配套。时间最长为术后20年，最短为术后8个月。

1.2 方法

调阅上内固定物时的手术记录、查看内固定物标签，了解手术过程和内固定物的型号及生产厂家。术前常规摄 X线片，确定内固定物的数量，有无断裂、移位，以及骨痂包裹内固定物的严重程度，备齐相应工具，针对具体情况行内固定物取出。

2 结果

本组经治疗仍有6枚螺钉在体内未取出，包括2枚断钉（其中1枚是断裂的椎弓根螺钉，另1枚是股骨内断钉）和4枚滑丝的螺钉；1例断裂胫骨髓内钉远端未被取出；2例缠绕股骨的钢丝因骨痂太多未取出；1例胫骨锁定钢板因螺钉滑丝多达4枚而未取出；内固定物被遗漏2例，再次手术取出。器械不配套7例中内六角起子不配套5例、髓内钉尾部螺纹与打拔器连接杆螺纹不配套2例，均被取出。除上述外，其余病例均一次性手术取出。

3 讨论

3.1 术中内固定取出困难的处理

3.1.1 断钉的处理

螺丝钉断裂最常见的部位是螺丝钉颈部，若残钉露出于骨外，可使用断钉取出器、咬骨钳或者老虎钳取出。若露出部分太短甚至没有露出骨面，可使用空心环钻在断钉周围钻孔后取出，此时应注意环钻的方向应与钉道方向一致，否则环钻与断钉的切割将耗费大量时间，且将发生新的钉体残留。也可用电钻在螺钉四周紧贴螺钉的骨面上钻几个小孔，然后用骨刀将螺钉四周骨质去除少许，使残钉外露部分增加便于器械咬合，用尖嘴咬骨钳使断钉活动后将其取出。断裂的髓内钉先取出靠切口近端的部分，远端部分的横向锁定钉暂不取出，然后把直径3.5mm的攻丝经近端的髓腔插入并用力拧入远端髓内钉（钢铁制成的攻丝比钛合金制成的髓内钉硬度更高），此时应借助远端的横向锁定钉防旋，待攻丝与断裂的锁钉远端紧密连接后取出远端的横向锁定钉，通过攻丝向外拔出远端髓内钉[1]。

3.1.2 螺钉尾帽滑丝的处理

若螺钉尾帽为内六角孔型，可将细的钢丝（一般用直径0.7mm）与螺丝刀一并插入内六角孔内，使螺丝刀不在内六角孔内滑动，旋转螺丝刀使螺钉退出，若1根钢丝较细尚不足以使螺丝刀稳定在内六角孔内，可将细钢丝从中间折叠，将折叠的一端与螺丝刀一起插入内六角孔内后拧出螺丝。如果一块锁定钢板上仅有1颗螺钉尾帽滑丝，可以先将其它螺钉取出，然后通过逆向旋转钢板，带动该螺钉一起旋转取出螺钉，普通钢板用此法成功率低，因螺钉与钢板没有绝对固定，逆向旋转钢板螺钉可能在原地纹丝不动。钢板太长在旋转时受到骨和软组织的阻挡，可用大力钳将该螺钉近远端的钢板钳断，仅剩一小块钢板与该螺钉以便于旋转。若使钢板折弯便于旋转时应注意勿使应力集中于骨骼，以免骨折。上述方法无效时可用钨钢钻将滑丝的螺钉尾帽磨掉，打磨的同时使用生理盐水冲洗以降温，避免因局部高温对骨组织造成损伤，尽量去除打磨产生的金属碎屑，磨掉螺钉尾帽后取出钢板，留在骨骼内的螺钉按取断钉的方法取出，此法适用于锁定和非锁定钢板，非锁定螺钉尾帽更易被钨钢钻磨去。

3.1.3 钢丝取出困难的处理

主要原因是钢丝被骨痂紧密包裹，致使钢丝显露和取出困难，尤其在骨痂较厚而钢丝较细时，钢丝容易断裂难以取出。可以沿钢丝的走行用小骨刀去除表面骨痂，钢丝钳剪断钢丝，然后用持针器夹住钢丝断端并使持针器轴向旋转，使钢丝沿骨的切线方向被抽出，抽取钢丝力量要均匀持久，避免暴力，以防钢丝发生折断、残留或导致骨折。如果骨痂较厚，钢丝已被其牢固包裹，且环形骨痂显露和去除困难时放弃取出钢丝可能是最佳选择，单是显露环形骨痂即可能对周围组织造成较大创伤，为取钢丝而凿除大量骨质，将会得不偿失。

3.1.4 钢板取出困难的处理

钢板取出困难较少见，可能的原因有钢板被骨痂或者疤痕组织包裹、钢板上螺丝钉未全部取出等，取钢板前应认真清除包裹在钢板周围的骨痂和疤痕组织，钢板表面的疤痕组织用电刀切开，包裹钢板的骨痂用骨刀切除，使钢板完全显露。核对螺丝钉的数目，务必全部取出。螺丝钉全部取完后钢板仍难取出时应注意钢板上原来没有上螺丝钉的钉孔部位是否被疤痕缠绕包裹或者长入骨痂，此时将骨刀放在钢板与骨之间，骨锤击打骨刀尾部即可取出钢板。

3.1.5 工具不配套的处理

当术中发现器械不配套时立即联系相关人员并送来配套的工具，实在没有配套工具的情况下仍可根据具体情况谨慎处置。若内六角螺丝刀偏小，可以在内六角内插入细的钢丝稳定螺丝刀，有助拧出。也可用钨钢钻将螺钉尾帽磨掉，取出钢板，再按断钉取出的方法取出螺钉。如果治疗股骨颈骨折所用空心钉的螺丝刀不配套，可以用小骨刀紧贴螺帽周围凿去少许骨质，露出钉尾，再用老虎钳或三关节咬骨钳，咬紧螺帽，拧出螺钉。若取髓内钉的打拔器螺纹与髓内钉的螺纹不配套，可以将髓内钉尾帽拧出3mm左右，于螺钉尾帽下方缠绕钢丝，拧紧尾帽，再通过钢丝牵引，向外拔出髓内钉。也可以去除部分骨质，用尖嘴老虎钳或咬骨钳，咬紧髓内钉尾部（此时尖嘴老虎钳或咬骨钳与髓内钉呈垂直方向），用骨锤锤击老虎钳或咬骨钳的手柄部分，锤击方向与置入钉时相反，取出髓内钉。术中若遇到髓内钉被卡压过紧的情况，在确保打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔。如果髓内钉拔出特别困难，要注意锁钉是否全部取出。椎弓根钉棒系统螺丝刀不配套时，可以用大力钳先钳断横连杆，再钳断连接棒，最后拧转螺钉，予以取出。

3.1.6 找不到内固定物的处理

若内固定物完全被骨质包埋无法找到，用血管钳或者克氏针作参照物，通过 C臂摄正、侧位片，来确定内固定物的位置，去除部分骨质，找到内固定物。

3.2 内固定取出困难的预防

3.2.1 术前充分准备

克服取内固定物是“小手术”的麻痹思想，做好充分的术前准备，应对可能发生的困难。术前调阅病历，通过内固定物标签、手术记录等了解内固定物型号、植入途径和周围是否有重要血管神经可能损伤。如果不是本院上的内固定，尽量让患者复印第一次手术记录及相关资料，确保能准备匹配的器械。术前应认真阅片，初步判断是否有断钉，如显示断钉，准备好相应的器械，若术前不能判断内固定物的型号，则尽可能多配备几种型号的工具，力求有备无患。术前谈话时应把可能发生断钉、滑丝等特殊情况而无法取出内固定物、术中可能误伤血管神经等与患者本人及其家属做好详细的沟通。

3.2.2 植入内固定物时的预防

在植入内固定时，螺钉不可拧得过紧，否则会使螺钉尾帽滑丝，为内固定的取出留下了隐患；上锁定螺钉时，拧扭力螺丝刀听到响声后，不要再用普通螺丝刀继续拧紧；自功螺钉的凹槽应尽量穿出对侧皮质，以免骨痂长入凹槽，导致取出困难。术中应将血管、神经远离至钢板螺钉的位置，留置较长的丝线结头作标记，并在手术记录中详细记录，以便取内固定时查阅，尤其是肱骨中下段骨折手术。术后骨折一旦达到骨性愈合，即应取出内固定物，骨性愈合后时间越久，内固定物取出遇到困难的可能性大[2]。下胫腓联合分离使用的加压螺钉在术后10周时应予以取出[3]，延长留置时间会在以后功能训练和日常活动中使螺丝钉发生断裂，为取出带来困难。

3.2.3 正确使用螺丝刀避免滑丝

不管是安装内固定还是取出固定，使用螺丝刀前一定要查看螺丝刀头形状是否是标准的六角形（或者四角形），不要使用已有明显磨损的螺丝刀头，因为其导致螺钉尾帽滑丝的可能性大。一定要在螺丝刀头与螺钉尾部内六角孔完全吻合后方可开始拧，且拧的过程中，力的方向与螺钉的纵轴方向在一条直线上，避免钉尾凹槽受力不均导致滑丝。螺钉拧入时，一定要经攻丝通道拧入，否则拧入时易滑丝，如发现有滑丝迹象，不能继续强行拧入，应取出后重新攻丝并更换螺钉。钉尾的内六角在拧入时已发生部分磨损时一定要更换螺钉，以免遗留后患。

3.2.4 植入时材料的选择

当钢板和螺钉是钛合金材质时，因拧出钛合金螺钉时需克服的扭力较不锈钢大，且钛合金材质相对较软，所以更容易滑丝[4]。我科以前常用某公司设计生产的钛合金胫骨锁钉钢板，因其螺钉直径较细（3.5mm），多次出现滑丝，本组1例胫骨锁定钢板及其4枚滑丝螺钉未取出即为该公司生产。后来我们选择直径较粗（4.5mm）的螺钉及配套的胫骨锁定钢板，滑丝发生率明显下降。分析原因可能与直径细的螺钉其螺丝刀接触面积小，单位面积所受的力就越大，致螺钉尾帽变形滑丝。取髓内钉时，应先取锁钉，留1枚锁钉拧松后放在原位，避免全部锁钉取出后，安装打拔器时主钉掉入髓腔，待打拔器安装牢固后取出最后1枚已经拧松了的锁钉。

3.2.5 避免遗漏

缝合切口前将取出的内固定物点数，是否与术前读片时一致，术后常规 C臂透视，可避免发生内固定物遗漏。本组内固定物遗漏有1例为肱骨干骨折术后，在钢板之外有1枚拉力螺钉与经钢板的螺钉影像完全重叠，术前点数时就遗漏了该螺钉，手术时取出经钢板的螺钉和钢板后即缝合切口，术后复查 X片才发现遗漏，经与病人家属沟通后再次手术取出，导致不必要的麻烦。事后再次读术前片时，发现拉力螺钉与经钢板的螺钉影像虽然重叠，但若仔细读片，仍能发现该处螺钉影像密度较其它螺钉明显偏高。

虽然内固定物取出术中经常会遇到各种意外导致取出困难，但只要做好充分的术前准备，合理选择内固定材料和配套操作器械，平时养成良好的操作习惯，遇到困难时沉着冷静思考，一般情况下均能顺利取出。遇到特殊困难时，不可鲁莽行事，若完全取出内固定物会影响骨骼的稳定性时，可酌情保留部分内固定物，以防止术中、术后再次发生骨折，导致不必要的医疗纠纷。

[1]G Smith,A Khan,A Marsh.A novel way to remove a broken intramedullary nail[J]．Ann R Coll Surg Engl,2012,11,94（8）: 605.

[2]邢宗良，刘红宇，王昌，等.骨折内固定物取出遇到的困难与对策[J]．中国骨与关节损伤杂志，2010，25（3）:265-267.

[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第四版.人民军医出版社，2012:1059-1062.

[4]宋文奇，陈宇杰，罗从风，等.四肢内固定取出术并发症和意外分析及防治要点[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（8）:649-651.

R687

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.023

swgk2014-01-00005

文文（1976-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]佘远举（1965-）男，硕士，主任医师。研究方向：脊柱外科。

2014-01-13）

湖北省荆州市中心医院骨科，湖北荆州434020