儿童难复性孟氏骨折手术治疗的临床探讨

徐杨魏蕾李俊夏敬冬孟喜军

儿童难复性孟氏骨折手术治疗的临床探讨

徐杨1,2魏蕾1*李俊2夏敬冬2孟喜军2

目的 探讨儿童难复性孟氏骨折临床特点及其手术治疗方法。方法 本文对33例儿童孟氏骨折闭合复位失败中转行手术治疗的患者进行回顾性总结。骨折按Bado分类I型17例，II型3例、III型7例，Ⅳ型6例，均为新鲜骨折，其中开放性骨折3例、伴桡神经损伤3例。男23例，女10例，年龄3～16岁，平均7.9岁。所有骨折均为闭合复位不稳定而中转采用切开复位内固定治疗，尺骨骨折均采用切开复位钢板镙钉内固定，而桡骨头脱位27例采用闭合复位，6例采用切开复位。结果33例患者均获随访，随访时问10～72个月，平均27个月。根据 Mackay疗效评定标准，30例为优，3例为良（2例为开放性骨折，1例伴神经损伤）。结论儿童不稳定性孟氏骨折应行尺骨解剖复位和钢板内固定，恢复尺骨正常长度及力线非常重要，尺骨骨折解剖复位和坚强固定后桡骨头大部分能闭合复位且稳定，如不能闭合复位且稳定则行开放复位。如伴随桡神经损伤者闭合复位需谨慎。

儿童孟氏骨折；尺骨开放复位；环状韧带

孟氏骨折[1]（Monteggiafracture）是GiovanniBatistaMonteggia在1814年观察到的尸体标本上尺骨近端1/3骨折合并桡骨头前脱位外伤性损害并予以描述。19世纪50年代后期，Bado将孟氏骨折定义为桡骨头骨折或脱位合并近端或中段尺骨骨折[2]。现已扩展到桡骨头多方向脱位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的复杂损伤[3]。儿童孟氏骨折是含有骨折及关节脱位的复合损伤，尽管近年来有关儿童孟氏骨折报道有许多，但国内外治疗方案的确定尚未达到统一。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年9月～2013年9月共收治儿童孟氏骨折93例，男67例，女26例。所有骨折均先行闭合复位治疗，闭合复位失败（尺桡骨骨折不稳定及上尺桡关节不稳定）的33例病例归入本组研究。男23例，女10例，年龄3～16岁，平均7.9岁。右21例，左11例。骨折类型（Bado分类）I型17例（51.5%），II型3例（9%）、III型7例（21.2%），Ⅳ型6例（18.1%），均为新鲜骨折，其中开放性骨折3例及伴桡神经损伤3例。

1.2 手术方法

手术在全麻、气囊止血带下进行。先尺骨解剖复位加钢板镙钉固定。开放性骨折先清创，暴露尺骨骨折处。复位后采用钛板坚强内固定。非开放性骨折行尺骨切开复位钛板镙钉坚强内固定，对于不稳定的桡骨骨折则尺桡骨均固定。然后上尺桡关节复位。纵行牵引下行桡骨头闭合复位，C臂透视，观察伸直位、屈曲位（旋前位及旋后位）各个方向上桡骨头情况。27例病例可稳定复位（81.8%）。对于未复位及复位后不稳定（有弹琴键感或改变体位后再脱位）者则行环状韧带探查+桡骨头复位+关节韧带修补治疗。环状韧带探查+桡骨头复位+关节韧带修补。探查环状韧带，取Body切口 (由肱三头肌外侧缘向后经肱骨外髁达尺骨的桡侧)。从肘肌与尺侧伸腕肌的骨膜外进入，剥离尺骨上的旋后肌，暴露骨间膜，暴露肱桡关节，冲洗关节囊，显露桡骨头，探查桡骨头及环状韧带情况。对于韧带若环状韧带挤向一侧，应认清其移位方向，以使桡骨头复位。若环状韧带撕裂（本组为3例），表现为“钮扣眼样”畸形，环状韧带远端部分撕裂，桡骨头脱出，嵌顿于环状韧带、桡侧副韧带及关节囊之外。此时环状韧带、桡侧副韧带以及关节囊阻碍闭合复位，术中用2把血管钳夹住环状韧带远端的游离缘，暴露环状韧带的入口，牵拉桡骨，将桡骨头复位，有时有复位困难的可能，必要时需部分切开环状韧带，复位后修复环状韧带。存在桡骨头骨折的应予以克氏针固定。

完成复位，固定，软组织修复后，C臂透视检查见肘关节完全复位并且稳定，行石膏固定。

1.3 疗效评定

参照Mackay疗效评定标准[4]。优：肘不痛，肘仲、屈和前臂旋前、旋后障碍＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕轻痛，肘仲、屈和前臂旋前、旋后障碍＜30°，肘部肌力和握力减弱；差：肘、腕重痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍＞30°，肘部肌力和握力明显减弱。

2 结果

33例患者均获随访，随访时问17～72个月，平均37个月。根据Mackay疗效评定标准，30例优，3例为良（2例为开放性骨折，1例伴神经损伤）

图1 患儿女，4岁，BadoⅣ混合型。术前桡骨头向外侧脱位，尺骨成角畸形伴桡骨青枝骨折；术中尺骨畸形矫正后，桡骨头闭合复位不稳定，开放探查见环状韧带部分撕裂并嵌顿阻碍复位，行环状韧带部分松解后还纳桡骨头，修补环状韧带后获得稳定复位

图2 患儿男，8岁，BadoIII型。术前桡骨头向外侧脱位，尺骨近端成角畸形；术中尺骨畸形矫正后，桡骨头极易闭合复位且稳定

3 讨论

儿童孟氏骨折不同于成人骨折，有其特点。首先，儿童孟氏骨折 II型少见，多见于成人，在儿童孟氏骨折常多发生于大年龄儿童且损伤严重；其二，儿童骨骼含有更多的有机物，而且骨外膜特别厚，故出现一种特殊类型的骨折-青枝骨折，在儿童孟氏骨折中往往表现为尺骨骨折的力线异常可以引起桡骨的青枝骨折，继而影响前臂骨骼肌肉及韧带这一运动复合体的稳定性，影响上尺桡关节脱位的复位；其三，儿童骨骺为发育阶段，故儿童的韧带的弹性强度大于骨骺的强度，故能量损伤时，往往是桡骨头脱出，而不是环状韧带完全断裂；其四，桡神经深支（骨间背神经）与桡骨近端有紧密关系，桡骨脱位时，可导致神经瘫痪，故孟氏骨折时需耐心查体避免漏诊，影响治疗。其五，儿童处于生长发育阶段，一旦孟氏骨折漏诊或处理不当，形成陈旧性孟氏骨折，治疗非常棘手，国内外儿童医疗中心目前治疗方案都未达成统一，易发生肘关节后遗症。

所有孟氏骨折均首选闭合复位+石膏固定，但如闭合复位不稳定或难复性孟氏骨折会中转采用切开复位内固定治疗。

针对以上儿童难复性孟氏骨折的特点，作者体会如下：

⑴尺骨骨折的解剖复位和坚强内固定至关重要。

在治疗难复性孟氏骨折之前，必须了解尺、桡骨是一个通过骨骼、关节囊韧带、肌肉及骨间膜相互连接形成的一个相互协调的运动整体[5]。在孟氏骨折中，尺骨骨折两端成角或错位，前臂长度失去尺骨的支撑作用。而桡骨头脱位后，桡骨也失去了对前臂的支撑作用。致使桡骨、尺骨一同相对短缩。但尺骨骨折远折段与桡骨的连结组织，如骨间膜的远折段部分、旋前方肌、三角形纤维环及远端关节囊均未受到明显破坏，依然能使尺骨骨折远端与桡骨保持着纵轴方向的正常稳定状态。所以当尺骨解剖复位坚强固定后可起到支撑作用，恢复前臂的力线的同时也稳定了桡骨的远端，进而使桡骨头得到部分或完全复位[6]。

⑵桡骨头闭合复位失败者开放复位的必要性及重要性。

首先要强调对于儿童孟氏骨折在恢复尺骨力线并坚强固定后，大部分的上尺桡关节脱位可闭合复位并稳定。但对于不能复位，复位后不稳定（变换体位再次脱位或半脱位）以及复位时有琴键感的孟氏骨折，必须行切开探查复位。

本组开放手术探查桡骨头及环状韧带情况为3例环状韧带挤向一侧，部分环状韧带弹性包裹于肱桡关节之间，桡骨头为半脱位，牵拉后及复位。另3例为环状韧带撕裂，表现为“钮扣眼样”畸形，这时环状韧带，桡侧副韧带以及关节囊阻挡在脱位的桡骨头内侧，阻碍闭合复位。这与马松立等[7]观察的上尺桡关节损伤情况有部分相似，但本组病人主要以I型III型和Ⅳ型为主，所以笔者观察到的多是向前外侧脱位。术中用2把血管钳夹住环状韧带远端的游离缘，暴露环状韧带入口，牵拉桡骨，将桡骨头复位。有时有复位困难的可能，必要时需部分切开环状韧带，复位后修复环状韧带。

笔者认为对于难复性孟氏骨折及不稳定性孟氏骨折，一方面不要存侥幸心理，手术探查非常必要及重要，获得解剖复位可有效避免远期成为难治性的陈旧性的肘关节损伤；另一方面，也要掌握儿童骨骺的发育特点，儿童的韧带的弹性强度大于骨骺的强度，所以新鲜孟氏骨折，往往是桡骨头脱出，而不是环状韧带完全断裂。一期手术复位并不困难。

⑶伴随桡神经深支损伤者需引起重视，并积极治疗。

本组33例病例中桡神经损伤3例（9%），其中1例根据Mackay疗效评定标准为良，患儿神经功能恢复，但关节旋转功能有丢失。桡神经深支（骨间背神经）与桡骨近端有紧密关系，桡骨脱位时，可导致神经瘫痪[8]。在成人，旋后肌浅头近侧会形成 Frohse弓，而儿童尚未形成，故一旦桡骨头复位，神经损伤恢复机会高，故笔者认为当孟氏骨折合并神经损伤，多提示关节损伤严重，故需引起医生及患儿家属的重视，远期关节功能可能会丢失。

总之，对于儿童不稳定的孟氏骨折，尺骨解剖复位和钢板内固定，恢复尺骨正常的长度及力线非常重要；尺骨骨折的解剖复位和坚强固定后桡骨头大部分能闭合复位且稳定，如不能闭合复位且稳定则行开放复位；如伴随桡神经损伤者闭合复位需谨慎。孟氏骨折需耐心查体避免漏诊，儿童处于生长发育阶段，一旦孟氏骨折漏诊或处理不当，形成陈旧性孟氏骨折，影响预后。

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[5]沈明理，慕明章，唐伟，等.儿童孟氏骨折桡骨头脱位手术治疗52例临床分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（16）:1531-1532.

[6]曾裴，杨建平，任秀智，等.儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2012，32（5）:457-461.

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.020

swgk2015-12-00249

徐杨（1975-）女，本科，主治医师。研究方向：小儿骨科。

2015-12-13）

1武汉大学基础医学院，湖北武汉430010；2武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉市儿童医院），湖北武汉430010

*[通讯作者]魏蕾（1969-）博士，教授。研究方向：病理生理学。