泰绫在腰椎间盘突出症手术中的止血临床观察*

刘兴振 金文杰*沈康平 胡小鹏 吴玉杰 傅智轶 孙鑫

泰绫在腰椎间盘突出症手术中的止血临床观察*

刘兴振 金文杰*沈康平 胡小鹏 吴玉杰 傅智轶 孙鑫

目的 研究泰绫在腰椎间盘突出症后路手术的止血效果及对全身凝血功能的影响。方法 对90例接受腰椎间盘突出症后路手术的患者，随机均分为泰绫组（n=45）和对照组（n=45）。观察术后24、48、72小时内的引流量。分别化验引流液中的红细胞计数，同时检查患者手术前后凝血功能指标。结果泰绫组术后24、48、72小时内引流量及引流液中红细胞含量少于对照组（＜0.05）。两组患者凝血功能指标术前及术后比较无统计学意义，组间比较无统计学意义（＞0.05）。结论 泰绫在腰突症手术中及术后具有较好的止血效果，对凝血功能无影响。

泰绫；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症在人群中的发病率较高，国内统计为7.62%，且目前多发年龄正逐渐年青化，严重影响到正常的工作、学习和生活[1]，手术是腰椎间盘突出症有效的治疗方法。术后硬膜外血肿压迫是常见并发症，压迫严重可导致患者神经症状加重致手术失败，如果处理不及时，可导致患者瘫痪及马尾综合症可能。本临床研究旨在通过应用泰绫减少切口内及椎管内出血，从而减少硬膜外血肿的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2015年5月上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科因腰椎间盘突出症行手术治疗的90例患者，随机分为两组，泰绫组45例，对照组45例，术中牵开硬膜后，泰绫组止血应用泰绫及明胶海绵，对照组仅用明胶海绵。所有患者均行腰椎后路髓核摘除减压+植骨融合内固定术。泰绫组：男23例，女22例，年龄48～67岁，平均年龄58岁，L5/S1节段25例，L4/5节段20例。对照组：男27例，女18例，年龄46～70岁，平均年龄60岁，L5/S1节段29例，L4/5节段16例。术前所有患者凝血功能、肝肾功能均正常。两组间年龄、体重指数、术前血红蛋白水平、手术时间等比较无明显差别。

1.2 手术方式

全麻成功后，病人俯卧位，胸部垫横垫，腹部垫“U”形垫，常规消毒、铺巾，透视定位，正中切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，暴露相应节段双侧椎板和关节突，根据椎弓根螺钉置入法在相应节段置入合适长度的椎弓根螺钉。咬除相应节段双侧椎板、黄韧带进行减压，用神经根拉钩牵拉硬膜囊至中线，明显的迂曲静脉出血应用双极电凝止血，泰绫组椎管两侧表面覆以大小约0.7cm×0.3cm的泰绫，覆盖明胶海绵，压迫半分钟，取出明胶海绵。对照组双极电凝止血后，应用明胶海绵压迫止血。对照组双极电凝彻底止血后，应用明胶海绵压迫止血。保护硬脊膜和神经根，暴露相应椎间隙，切开椎间盘后部纤维环，彻底摘除髓核，用绞刀和刮刀清除剩余髓核组织和软骨板，保留终板，植入填有碎骨的大小合适的腰椎椎间融合器1枚。扩大相应神经根管，生理盐水冲洗，探查相应节段神经根管是否通畅。如椎管内出血，两组应用上述同样方法止血。明胶海棉覆盖减压区，安装连接棒，相应椎间隙加压后钉帽固定锁紧。咬除之骨修剪后植于双侧相应关节突表面、螺钉周围，明胶海棉覆盖。生理盐水彻底冲洗创口，认真止血。放置引流管1根，逐层缝合切口，术毕，纱布覆盖切口。

1.3 观察指标

止血效果：观察两组患者术后24、48、72小时内的引流量，分别化验引流液中的红细胞计数。凝血功能：分别抽取两组患者术前和术后第1天的静脉血，检查血浆的凝血酶原时间（PT）、活化部分的凝血酶原时间（APTT）和纤维蛋白原定量。

1.4 统计分析

数据由SPSS13.0统计软件包完成。组内比较采用方差分析的多项式比较，组间比较采用 检验。计数资料采用均数±标准差（±s），＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 术后引流量比较

两组患者术后24、48、72小时切口引流量逐渐减少，差异有统计学意义，术后72小时引流量最少。两组患者术后24、48、72小时泰绫组引流量明显低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），表1。

2.2 术后各组引流液中红细胞计数

两组腰椎间盘突出症术后24、48、72小时引流液中的红细胞计数逐渐减少，差异有统计学意义，术后72小时红细胞计数最少。泰绫组明显低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），表1。

表1 两组术后引流情况

2.3 手术前后凝血功能比较

表2 术前及术后第1天的凝血功能指标

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起慢性腰腿痛的常见原因。在西方，有将近80%的人患有腰腿痛[2]。临床表现多样，病程长，治疗困难，易反复，通常会影响患者生活质量[3]。治疗方法虽多，但治愈率低，手术开窗减压髓核摘除是该病治疗中最后最常选用的治疗方法，但术后出血易形成血肿压迫神经根及硬膜囊，引起急性神经损伤或出现继发性椎管狭窄及神经跟粘连[4]。因此术中充分的止血显得尤为重要。

Sokolowski等[5]报告，腰椎术后约有一半以上的患者术区会形成硬膜外血肿，甚至有28%的患者会在相邻节段硬膜外形成血肿，只是压迫不重，未引起明显临床症状。硬膜外血肿最早由 Jackson于1869年报道[6]，脊柱术后伴有神经受损的症状性硬膜外血肿的发生率为0.1%～0.2%[7]。核磁共振是辅助诊断硬膜外血肿的重要手段之一，有利于明确血肿的部位及形态，以及发现偏离手术部位的血肿[8]。

椎管内静脉丛（Internal vertebral venous plexus,IVVP）又称Batson静脉丛。1819年Breshet首次对其进行了描述。20世纪40年代Batson详细阐述了椎管内静脉丛及硬膜外间隙的解剖结构。椎管内椎内静脉丛相当丰富，密布于硬膜外隙内，上自枕骨大孔，下达骶骨尖端，贯穿椎管全长。由椎管内前静脉、椎管内后静脉、椎体静脉、根上静脉、根下静脉、椎间静脉及其之间的交通支组成。椎管内前、后静脉从腰段至颈段为一纵行静脉长轴，无静脉瓣，血液可以双向流动，当椎管内静脉压力增高时，整个长轴都可曲张。与椎外静脉丛互相吻合沟通，无瓣膜，收集脊柱脊髓及邻近肌肉的静脉血，分别就近汇入椎静脉肋间后静脉腰静脉骶外侧静脉，向上与颅内的枕窦和乙状窦等硬脑膜静脉窦相交通，向下与盆腔等部位的静脉相吻合。腰椎后路髓核摘除术，易损伤椎内静脉丛，可导致大量出血且止血困难，影响手术视野，延长手术时间[9]，术后易导致血肿压迫，因此能否彻底止血是该手术的关键步骤之一。

硬膜外血肿，其中一个重要的原因是术中椎内静脉丛止血不彻底。通常采用止血纱布、明胶海绵压迫，CO2激光及双极电凝止血，但上述方法对迂曲扩张压力大的静脉血管的出血常难以奏效，即使有效随着术后血压的升高，会再次发生出血。或由于填塞止血材料过多，且位于神经根周围，它们被机化吸收前会直接压迫神经根致手术失败。其次，术后补液量增加，血压将逐步回升，术中破裂的小血管可能会再次出血，从而形成血肿[10]。防止椎管内出血及血肿形成，目前仍无理想的措施。

笔者在腰椎间盘突出症后路手术中使用泰绫的经验是：（1）泰绫在应用之前，有明显出血点可用双极电凝止血，如出血点找不到，可用适当大小明胶海绵压迫止血，然后再应用泰陵。双极电凝止血后，焦痂脱落或术后随着血压升高，会再次出血，应用泰陵可较好预防上述情况。（2）泰陵应剪成合适大小，应尽量小从而减轻异物反应及物理压迫。（3）应用泰绫，应压迫半分钟至1分钟，可发挥较好的术中止血效果。（4）腰背肌视出血情况决定是否使用泰绫。

泰绫为最新一代可吸收性止血材料，其成分为天然植物提取的再生纤维素。相较于止血纱布及生物蛋白胶，是止血、防止粘连的第三代多功能产品。在体内分解产物为水和CO2，7～10天完全迅速吸收，无毒副作用，无组织反应，具有较好的止血、防粘连及促进组织修复愈合的作用。其止血机理：（1）生理性止血作用：泰绫可直接激活凝血因子，凝血效果比一般止血材料强20倍。（2）化学性止血作用：泰绫遇血小板、红血球能迅速发生粘附及凝集，进一步使血块收缩止血。（3）物理性止血作用：泰绫吸附水分，使血液黏度与浓度增大，流速减慢，同时吸水后膨化，紧密贴附于出血创面，堵塞、封闭小血管和毛细血管末端，达到止血目的。

泰绫在甲状腺，五官科等[11,12]术中及术后具有较好的止血效果而在腰椎间盘突出症手术中未见报道。本临床研究在腰椎椎管内静脉丛双极电凝止血的基础上应用泰绫，具有可靠、迅速、全面的止血效果。泰绫组术后24、48、72小时内的引流量及引流液中的红细胞计数较对照组明显减少。因此在脊柱外科中具有切实的应用价值，可明显提高手术的安全性。

[1]王国基，王国军，彭健民，等.腰椎间盘突出症致病因素的流行病学研究[J].现代预防医学，2009，36（13）:2401-2403.

[2]Knight K,Woods D M,Mchaourab A,et al.Nucleoplasty for disc protrusion:a novel percutaneous decompression technique[J]. Tech Reg Anesth Pain Manage,2009,13（2）:93-101.

[3]Hui Zhu,Xiao Zhong,Mao Huachen,et al.The efficacy of coblation nucleoplasty for protrusion of lumbar interver-tebral disc at a two-year follow-up[J].Int Orthop,2011,35（11）:1677-1682.

[4]Wu J,Jin Y,Zhang J,et al.Hemostatic Techniques following multilevel posterior lumbar spine surgery:a ran-domized control trial [J].J Spinal Disord Tech,2014,27（8）:442-446.

[5]Sokolowski MJ,Garvey TA,Perl J 2nd,et a1.Prospective study of postoperative lumbar epidural hematoma:incidence and risk factors[J].Spine（Phila Pa 1976）,2008,33（1）:108-113.

[6]Jackson R.Cases of spinal apoplexy[J].Lancet,1869,94:5-6.

[7]Modi HN,Lee DY,Lee SH,et al.Postoperative spinal epidural hematom a after microscopic lumbar decompression:a prospective magnetic resonance imaging study in 89 patients[J].J Spinal Disord Tech,2011,24（3）:146-150.

[8]Martin CT,Kebaish KM.Postoperative spinal epidural hematoma at a site distant from the main surgical procedure:a case report and review of the literature[J].The Spine Journal,2010,10（4）:21-25.

[9]王尚展.预防腰椎间盘突出手术并发症的一点经验体会[J].中华骨科杂志，1994，14（4）:241-242.

[10]Uribe J,Moza K,Jimenez O,et al.Delayed Postoperative spinal epidural hematomas[J].Spine J,2003,3:125-129.

[11]林道浙，徐定银，陈积贤.泰绫在甲状腺手术中的应用[J].中华普外科手术学杂志，2010，4（2）:200-203.

[12]蒋成义，舒继红，詹晓东，等.泰绫在老年人鼻内镜术后术腔填塞中的应用[J].中华老年医学杂志，2012，31（10）:872-874.

Clinic hemostasis observation of Tailing in surgical treatment of lumbar disc herniation

Liu Xingzhen,Jin Wenjie,Shen Kangping,et al.
Department of Orthopedics,the Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai,201999,China

Objective To study the hemostasis function of Tailing in posterior lumbar disc herniation surgery and systemic effects of coagulation.MethodsA totalof90patientsimplementedlumbar disc herniationposteriorsurgery wererandomly divided into Tailing group（n=45）and control group（n=45）.Both groups were applied posterior lumbar discectomy with fusion,decompression and internal fixation.Observed within 24,48 and 72 hours of drainage after surgery,Tested the count of drainage red blood cell count.Coagulation parameters were checked before and after surgery.Results The volume and red blood cell count of drainage fluid after 24,48 and 72 hours in the Tailing group were less than those in the control group（＜0.05）.There was no statistical significance in Coagulation parameters before and after surgery（＞0.05）.Conclusion Tailing in lumbar herniation surgery and postoperative bleeding shows good clinic results.It had no side effect on blood coagulation.

Tailing;Lumbar disc herniation

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.009

swgk2015-08-00155

刘兴振（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]金文杰（1978-）男，博士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。

2015-08-19）

上海教委优青（编号：ZZdyx13125）

上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海201999