新形势下住院医师规范化培训经验的思考

谢颖颖，方　杰

（1.广州医科大学附属第一医院，广东　广州　510280；2.广州医科大学附属第二医院，广东　广州　510260）

新形势下住院医师规范化培训经验的思考

谢颖颖1，方杰2*

（1.广州医科大学附属第一医院，广东广州510280；2.广州医科大学附属第二医院，广东广州510260）

住院医师规范化培训制度是目前我国医学教育的重要组成部分，发挥着从本科医学教育到临床实践工作的过渡及培训作用，但由于各地区及医院培训制度的差异，目前在培训制度的建立、培训的内容及教授、培训成果的考核等方面仍然存在许多差异。结合国内外住院医师规范化培训制度的特点和本单位规范化培训过程中的经验，提出在我国现阶段住院医师规范化培训中的建议，以期对我国医学教育和临床培训水平的不断提高有所帮助。

住院医师；规范化培训；医学教育

医学教育是贯穿职业生涯的终身教育，从大学课堂开始，一直到进入临床工作岗位以及之后的继续教育、进修学习等。其中，从医学院校毕业后开始的住院医师生涯对医学知识和临床技能的提高尤为重要。住院医师规范化培训的核心是提高住院医师的临床实践能力，培养输送优秀的卫生人才。早在20世纪20年代，我国就对住院医师的规范化培训进行了探索。通过借鉴国外医学教育的先进经验，结合我国卫生事业的需求，建立起一系列的住院医师规范化培训基地及相关规章制度［1］。在2015年10月15日召开的全国住院医师规范化培训现场交流会上，国家卫生与计划生育委员会从全国559家国家级住院医师规范化培训基地中遴选出了首批（24家）全国住院医师规范化培训示范基地名单，预示着我国的住院医师规范化培训将步入快速发展的轨道。然而，面对大量即将走向工作岗位的医学毕业生，如何对他们进行规范、高效、全面的医学及人文培训，为我国培养优秀的医学人才，这是当下医学教育流程中最重要的环节之一。笔者结合多年的临床教学经验，将新形势下的住院医师规范化培训（简称规培）过程的体会和经验总结如下。

1　本科医学教育与规培的衔接

2014年教育部印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》指出，到2020年，基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机结合的标准化培训医学人才培养体系。医学生从本科入学开始，将接受“5+3”的培训模式，即5年的医学本科教育，之后接受3年的住院医师规范化培训，再进入具备住院医师规范化培训资质的基地进行为期3年不同科室的轮转培训［2］。因此在医学院校进行本科教育时，就应当结合毕业后3年的规培构建一个全面、宏观、系统的培养体系，改变以往孤立的5年本科教育体系，即需要做好“5”与“3”之间的有机结合，包括本科的课程设置、实习轮转计划、岗前培训工作、执业医师资格考试、规培阶段轮转计划等。尤其是岗前的培训效果一定程度上体现了医院的医疗业务水平和教学水平，通过岗前培训树立严谨的工作态度，迅速融入学习工作中［3］。临床思维及操作是医学实践的基础，因此，对临床能力的培养应当贯穿于本科教育的始终。在传统的基础课程—见习—实习的教学模式中，往往会导致学科间的重复或脱节，并且基础课程与临床课程之间的跨度较大，一般在入学时即接受如解剖、生理、病理等基础课程的学习，而在最后一年的实习阶段才能真正进入临床，此时对于之前的基础知识已较生疏，无法快速地与实习过程中遇到的病例结合起来。新形势下的医学教育就需要在设置课程时合理安排理论与实践的比例和间隔，并且可以在教授知识时借鉴国外的一些模式，围绕具体病例，纵向介绍解剖、生理、病理生理的知识，而非将基础课程与临床病例完全脱离开来，使得知识过于抽象、遗忘速度快。这就需要高水平的师资力量，他们对于整个疾病从基础到临床具有良好的认知和讲授水平。另外，在实习阶段也需针对住院医师规范化培训内容进行适当改进，明确实习和规培阶段的临床权限以及培训内容，避免出现越级操作或者同一内容重复培训的情况，并且使实习-规培阶段有序地结合起来，帮助医学生快速地完成学生到医生的角色转变和过渡［4］。

2　规培医师职业精神的培养

职业（Profession）的核心要素必须以掌握某种复杂的知识体系和技能为基础，拥有某些科学专业知识，或将以此为基础的技艺运用、服务于他人，其成员必须承担维持技能水平、维持诚信、遵守道德、坚持利他主义以及提供本领域内公共福利的责任，这些责任构成了职业和社会之间社会契约的基础。1999年美国内科理事会将职业精神（Professionalism）的要素定义为优秀、利他、义务、职责等。在东方，早在《黄帝内经》中就论述了医生应该具有的道德素质，但其主要内容还是萌芽状态的同情互助精神、友爱奉献精神。医学实践是一门艺术而不是一项交易，行医是一种使命而不是一种生意，这项使命要求我们用心和用脑，通过知识与技术发挥自己的影响力。因此，在住院医师规培阶段，如何培养医师的职业精神也是一项重要的任务。职业精神其实是一种关系学，涉及医患关系、医师之间的关系以及医学与社会的关系等。当前的教育体系下，我们常过分专注于培养医师的临床能力，而对于医患沟通、人文素养等方面的内容涉及较少。因此，应当经常安排基于人文医学技能的教学内容，包括医德、医患沟通能力、心理适应能力、管理决策能力、医师社会化技能、医疗团队合作精神、医疗机构的项目管理和运用医事法律预防与处理医疗纠纷的能力等。通过这些人文医学素质的培养，可以有效地提高刚刚步入医师职业的年轻医生的人文技能，提高沟通交流和团队合作能力，从而全面促进医学的进步与发展，改善当前局面下紧张的医患关系［5］。患者是一个群体概念，医师每天需要接触许多不同的患者个体，每一个个体除了病情的差异化以外，其性格、背景、文化程度、经济水平等方面均具有差异，这就要求医师尽可能多地接触不同类型的患者，掌握与患者沟通的技巧，满足患者的合理需求，解决患者的实际困难，尊重和维护患者的人格与尊严。我们可以经常组织医师深入病房与患者及其家属进行交流，换位思考，赢得患者的尊重，并正确对待批评建议，明辨是非。另外，医师作为一个职业群体，有着社会赋予的行业自治权和自律性，通过对行业内先进的人或事进行学习，提高年轻医师的自我职业修养，引导医师自律与自省。同时，需要激发规培医师促进医学科学发展的意识，鼓励医师进行研究和创新，并充分合理地应用，以推动医学技术的不断发展，这些职业精神的培养必须贯穿于规培的各个阶段。

3　对规培医师医患沟通能力的培养

新形势下的医疗环境中，医患矛盾日渐凸显，原因是多方面的，在医师的培养方面，加强临床技能培养、提高风险防范意识、增强沟通能力可以为缓和日趋尖锐的医患矛盾提供一个渠道。然而，在我国的医学本科教育乃至毕业后进入的规培阶段教育中，医患沟通的专业化教育是缺位的，大部分医患沟通教育只限于大学阶段的医学伦理等少量课程当中，无法情景化、针对性地进行该种能力的培养［6］。对于刚刚步入临床工作岗位的住院医师来说，除了不断提高自身的临床技能水平外，更需要加强医患沟通能力的教育。一方面，必须提高规培基地带教导师的素质，带教导师的一言一行直接影响年轻医生的行为和思想，导师需要以身作则，增强规培医师对医患沟通重要性的认识，并且能根据每一位规培医师的性格和能力特点，针对性、个性化地因材施教，包括病史采集、体格检查、知情文书的告知和签署、病情谈话等，让年轻医生完成从学生到临床医生的角色转变。在适当的时候也可以进行一下场景的模拟训练，让规培医师针对不同的情况制订相应的对策和处理方法［7］。另一方面，医师的言谈举止也会对患者的心理造成微妙的影响，应教会医师合理使用一些语言技巧及非语言技巧，比如肢体语言、面部表情、目光交流等，让医师学会给予患者安全感，从而为医患和谐沟通打下良好的基础。

4　采用导师带教制的教学模式

医学是一门实践性极强的学科，包括病史采集、体格检查、诊断、临床操作等。以往大学期间的理论知识已远远无法满足住院医师成长的需要，必须通过大量的临床实践去掌握这些基本技能。在古代的传统医学教育中，就有言传身教的模式，如今新形势下的医学教育，尽管医学的内容、疾病的种类以及医疗技术不断变化，但是这种导师带教的模式仍然是一种有效的医学知识传授手段。导师通过手把手带教，将书本上的理论知识以及见习、实习中遇见的病例及操作对规培医师进行培训，提高他们的临床诊治水平。尤其大部分住院医师的规培基地都是大型的综合性医院或教学医院，要求医学人才不仅具备扎实的临床诊疗能力，还应具备一定的科研素养，在临床实践中发现问题，在科研实验中解决问题，再回到临床进行验证，从而推动医学的不断发展。在这种模式下，导师不仅进行临床带教，还可以不断灌输和传授科研方法及思维，培养医师发现问题和解决问题的能力，并可以将一些临床技能的培养与导师的科研课题结合起来，引导规培医师接触和学习科研课题的立项、文献检索、实验设计以及论文撰写等，进而培养规培医师的创造性，这对于综合型医学人才的培养也是至关重要的。

5　规培考核制度的改进

尽管国家相继出台了多项住院医师规培标准和管理办法，但是由于各个省市的具体情况、规培基地师资力量等因素的差异，造成了存在不同的考核方法和标准的局面。由于临床工作繁重以及医务人员数量缺乏，导致住院医师将大量时间放在了具体的医疗工作方面，并且由于科室领导、导师工作繁忙，对考核工作缺乏足够的认识和重视，造成许多规培考核不规范甚至流于形式，无法真实反映规培的质量和学员的学习效果。因此，建立规范、统一、完善的考核体系，对住院医师规培系统的建设十分重要。考核内容可包括日常的行为考核、出勤考核、病案文书的书写、临床实践能力考核、科研能力考核等。科室要成立以科主任为核心，由带教导师、教学秘书、核心骨干和护士长组成的考核小组，对规培医师的培训效果进行考核。首先要制订明确的培训目标和任务以及考核体系和内容，将培训的任务进行量化；然后细化每项考核指标，在规培医师进岗时即告知其培训内容和职责，根据其学历、能力和资质承担不同的工作；最后从工作态度、工作成果、工作效率等方面进行综合评价［8］。在评价之后，还要给规培医师反馈的机会，尽可能根据每个学科的特点，在所有的规培基地制订统一的培训和考核标准，让规培医师拥有平等的培训机会。

毕业后的医学继续教育是临床医学人才成长的特有阶段，对培养临床医师的临床能力至关重要。严格的住院医师规培制度一方面可以有力地促进年轻医师临床能力的提高，另一方面可以促进规培基地的建设、导师的临床能力和带教水平不断提高，促进整个学科和医院乃至社会医疗水平的不断进步，使规培医师、规培基地以及患者三方均受益。这种医学培训制度是医学教育的大势所趋，是医师培养的正确方向［9］。因此，如何体现住院医师规范化培训中规范和培训两方面的特点，需要我们进一步在教学和临床实践中不断探索。

［1］尹超邦，孟开.我国住院医师规范化培训研究现状分析［J］.中国医院，2016，20（2）：26-28.

［2］戴惠如，李翠兰，蔡翔，等.从美国的住院医师培训制度看我国的住院医师培训发展［J］.中国高等医学教育，2015（12）：27-28.

［3］常舒雅，姚华，秦洁，等.住院医师规范化培训基地建设的现况与分析［J］.中国医院管理，2016，36（2）：61-63.

［4］李竞，余昌胤，贾常莎，等.五年制本科临床医学教育与住院医师规范化培训衔接的思考［J］.卫生职业教育，2015，33（24）：5-7.

［5］贾文妍，景惠荣，赵桂秋，等.住院医师规范化培训中医学人文教育的思考［J］.医学与哲学，2014，35（5）：80-83.

［6］苏以林，闵敏，冯耀华.探讨临床带教中医学生医患沟通能力的培养［J］.卫生职业教育，2016，34（5）：96-97.

［7］须捷平，曹晖，邵莉，等.住院医师规范化培训的医学模拟教学探索［J］.西北医学教育，2013，21（2）：392-396.

［8］田冬杰，赵中辛，谭军，等.住院医师规范化培训考核体系改革的探索［J］.中国卫生资源，2011，14（6）：272-274.

［9］佟野，赵霞，于晓松.住院医师规范化培训阶段考核的研究［J］.中华医学教育探索杂志，2013，12（11）：1171-1175.

（*通讯作者：方杰）

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1671-1246（2016）18-0149-03