腹腔镜膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤12例分析

朱庆国朱伟Δ胡敏雄马鑫叶烈夫



腹腔镜膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤12例分析

朱庆国1朱伟1Δ胡敏雄1马鑫2叶烈夫1

1福建省立医院泌尿外科 福建医科大学省立临床学院350001福州
2中国人民解放军总医院泌尿外科
Δ共同第一作者
通信作者：朱庆国，zuqinguo@163.com收稿日期：2016-07-05

目的：评价腹腔镜膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤的疗效。方法：回顾性分析2005年10月～2015年10月12例膀胱副神经节瘤行腹腔镜膀胱部分切除术并得到随访的临床资料。结果：手术均顺利完成，无一例中转开放。手术时间为（117±22）min，术中出血量为（108±15）ml。围手术期无并发症发生，患者术后均恢复顺利。术后病理证实为膀胱副神经节瘤。随访时间8～36个月，患者症状消失、血压正常、肿瘤未复发。结论：腹腔镜膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤具有损伤小、恢复快、并发症少等优点，是一种良好的治疗选择。

膀胱部分切除术；副神经节瘤；腹腔镜

膀胱副神经节瘤为膀胱非上皮性肿瘤，临床少见，约占肾上腺外嗜铬细胞瘤10%，占膀胱肿瘤0.5%［1，2］。我们收集分析福建省立医院2005年10月～2015年10月，应用腹腔镜膀胱部分切除术治疗并经手术病理证实的资料完整的膀胱副神经节瘤12例病例资料。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组12例，男5例，女7例，年龄19～58岁，平均39岁。7例出现阵发性高血压，1例持续性高血压，1例持续性高血压阵发性加重，3例排尿后头晕、头痛、心悸、大汗，1例伴尿频、夜尿增多。24 h尿香草基扁桃酸（VMA）增高8例，24 h血尿儿茶酚胺增高9例。彩超提示膀胱壁可见大小不等的低回声区，血流信号丰富。CT示圆形或类圆形肿块，最大径2.3～5.5 cm，边界清楚，平扫密度均匀或不均匀，CT值40 HU左右，增强扫描呈均一或不均匀强化，CT值可达80～90 HU，有2例可见点线状样钙化。膀胱镜检查可见膀胱黏膜下肿块，局部黏膜完整光滑，略充血潮红。均为单发病例，分别位于膀胱后壁、顶壁、前壁及侧壁。

1.2术前准备

术前给予α受体阻滞剂（哌唑嗪1 mg每日2～3次或可多华4 mg每日1次）治疗10～35 d，收缩压控制在140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，舒张压控制在90 mm Hg以下，心率控制在90次/min以下。术前3～5 d每日扩容补液量约2 500～3 000 ml。

1.3手术方法

留置尿管，全麻后患者取平卧位，头低脚高15°。脐下2 cm正中纵行切开皮肤、皮下组织、腹白线，穿刺Trocar并固定，注入CO2，压力维持1.33～1.995 kPa（10～15 mm Hg），于脐与两侧髂前上嵴腹直肌外缘分别穿刺Trocar。推开肠管可见膀胱壁突起肿块，于其上方打开腹膜，沿肿块周围分离，可见肿块表面被多支迂曲血管包裹，肿块与膀胱壁分界不清，仔细分离、止血，血管较粗大可用Hem-o-lok夹闭，直至肿块完全游离，膀胱壁破口用2-0号可吸收薇荞线或倒刺线双层缝合膀胱裂口。膀胱内注水观察无漏尿、彻底止血、清洗创面后留置负压引流管。术中分离肿瘤时9例患者血压剧烈波动，最高可达250/130 mm Hg，暂停手术，予以酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等药物处理，血压平稳后完成手术。

2　结果

手术均顺利完成，术中平均出血量108（50～160）ml，平均手术时间117（92～153）min，均未输血，术中未损伤大血管、肠管等，术后未发生肠梗阻、漏尿等并发症。术后2～3 d开始进食并下床活动，6～7 d拔除引流管，9～12 d拔除尿管后出院，排尿功能恢复良好。病理结果均为膀胱副神经节瘤。术后随访8个月～3年，术前高血压者术后血压均恢复正常，均无肿瘤复发或转移。

3　讨论

膀胱副神经节瘤首次由Zimmerman等［3］于1953年报道。膀胱副神经节瘤起源于膀胱壁内的副交感神经节细胞。发病高峰年龄为20～40岁，无明显性别差异［4］。临床表现和肿瘤的分泌功能有关，有25%～70%的肿瘤能够分泌儿茶酚胺类激素，出现高血压、头痛头晕、心悸多汗等症状，且通常在排尿或性交等膀胱压力增高的情况下出现。有文献报道约25%的嗜铬细胞瘤无典型症状，常为体检偶然发现［5］，这可能与肿瘤分泌功能处于静止状态有关。

膀胱副神经节瘤的定性诊断常常依靠尿液VMA升高，定位诊断则依赖超声、CT、MRI等影像学检查［6］。膀胱副神经节瘤CT扫描多表现为单发类圆形病灶，多数肿瘤密度均匀，无囊变及坏死，少见钙化，增强扫描肿块多呈明显强化［7，8］。膀胱镜检查并同时活检容易刺激肿瘤大量分泌儿茶酚按，诱发头晕、头痛等肾上腺危象表现，故多数学者不主张取活检［9］。131I-MIBG显像对诊断此病具有较高的敏感度及特异性，是常规影像学检查难以发现或高度怀疑有转移病灶时的有效诊断方法［10］。膀胱副神经节瘤需要与膀胱乳头状瘤或膀胱癌鉴别，膀胱乳头状瘤也可表现为膀胱软组织肿块，表面光滑，膀胱壁无浸润，膀胱癌早期CT不能诊断，中、晚期表现为结节状或菜花样肿块影，膀胱壁僵硬，脂肪层模糊或消失，临床上有无痛性血尿症状时，可与之鉴别。此外，还应与子宫内膜异位症鉴别，该患者有剖宫产病史，且肿块与子宫前壁分界不清。膀胱子宫内膜异位症多位于膀胱后壁，可表现为实性肿块，因周期性出血可在MRI中表现为复杂信号。临床表现可出现周期性下腹疼痛及肉眼血尿，可供鉴别［11］。

手术切除肿瘤是治疗本病的最佳方法，为增加围手术期安全性，术前应充分准备［12］，可应用α受体阻滞剂哌唑嗪口服2周，降压效果不佳时可加服钙离子拮抗剂，如心率＞100次/min，则应加用β受体阻滞剂，术前3 d应扩容补液。膀胱副神经节瘤范围广泛、位于三角区或考虑恶性膀胱副神经节瘤时主张行全膀胱切除，而对于膀胱顶壁、前壁以及侧后壁的考虑非恶性的膀胱副神经节瘤，国内大多学者采用开放膀胱部分切除术。经尿道膀胱肿瘤电切术不宜治疗膀胱副神经节瘤，原因在于术中分次切除对肿瘤造成反复刺激，极易诱发血压剧升，增加手术风险，且肿瘤无法彻底切除。随着腹腔镜技术的进步，近年来有学者开始实施腹腔镜下膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤［13］，Lei等［14］对3例膀胱嗜铬细胞瘤患者实施腹腔镜膀胱部分切除术，2例肿瘤分别位于膀胱前壁、前侧壁实施经腹膜外途径，而1例肿瘤位于膀胱后侧壁采用经腹腔途径。手术均顺利完成，手术时间为120～190 min，出血量30～70 ml，均未出现并发症，随访均未出现肿瘤复发，结论认为在严格手术指征的情况下，腹腔镜膀胱部分切除术治疗膀胱副神经节瘤安全可行。我们认为腹腔镜膀胱部分切除治疗膀胱副神经节瘤成功关键是：①术前有效控制血压、心率及扩容补液。②术中应用低气腹压。③有效判定肿瘤位置并距离肿瘤1 cm做好标记，必要时辅以腹腔镜下超声引导，以减少对肿瘤的反复挤压刺激造成血压剧烈波动。④肿瘤边缘靠近输尿管口的，术前可先留置输尿管导管以减少对输尿管的损伤。

对于完成腹腔镜学习曲线，具有较多经验的医师来说，腹腔镜膀胱部分切除术是临床治疗膀胱副神经节瘤的一种安全、值得推广的手术方法，具有切口小、创伤轻、出血较少、术后恢复快等优点。因本研究病例有限，需在今后实践中继续积累更多经验。

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Laparoscopic partial cystectomy for 12 cases of bladder paraganglioma

Zhu Qingguo1Zhu Wei1Hu Minxiong1Ma Xin2Ye Liefu1
（1Department of Urology，Fujian Provincial Hospital，Fujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China；2Department of Urology，Chinese PLA General Hospital）
Corresponding author：Zhu Qingguo，zuqinguo@163.com

Objective：To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic surgery in the treatment of bladder paraganglioma.Methods：From October 2005 to October 2015，the clinical data and treatments of 12 patients with bladder paraganglioma were retrospectively reviewed.Results：All patients underwent laparoscopic resection smoothly without requiring a conversion to a traditional open procedure.The operative time was（117±22）min and intraoperative blood loss was（108 ±15）mL.No patient displayed perioperative complications and all patients recovered smoothly.The tumor was bladder paraganglioma confirmed pathologically.During a follow-up period of 36 months，the symptom of the patients disappeared and the blood pressure was normal.No recurrence occurred.Conclusions：Laparoscopic partial cystectomy with advantage of mini-invasion，fewer complications and rapid recovery may become an alternative surgical method for patients with bladder paraganglioma.

partial cystectomy；paraganglioma；laparoscopy

R694

A

2095-5146（2016）04-226-03