经尿道膀胱肿瘤切除术后联合髂内动脉化疗治疗肌层浸润性膀胱癌疗效分析

王琦徐佳伟欧彤文许建军李进崔昕



经尿道膀胱肿瘤切除术后联合髂内动脉化疗治疗肌层浸润性膀胱癌疗效分析

王琦1徐佳伟1欧彤文1许建军1李进1崔昕1

1首都医科大学宣武医院泌尿外科100053北京
通信作者：徐佳伟，wangqi6@medmail.com.cn
收稿日期：2016-04-03

目的：评价经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后联合髂内动脉介入化疗治疗肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的临床疗效。方法：2007年2月～2014年6月对71例不能或不愿接受膀胱全切手术的肌层浸润性膀胱癌患者疗效进行分析，根据膀胱肿瘤治疗方案进行分组，其中采用TURBT后联合髂内动脉化疗（吉西他滨和顺铂，GC）的TUR+GC组42例，经尿道膀胱肿瘤切除术后无动脉化疗的TUR组29例，两组均于术后进行规律膀胱灌注化疗。结果：71例患者均获得随访，平均随访59（18～100）个月。两组2年膀胱保存率比较，TUR+GC组为92.9%，高于TUR组79.3%（P＜0.05）；1年无复发生存率比较，TUR+GC组为83.3%，高于TUR组58.6%（P＜0.05）；2年的无复发生存率比较，TUR+GC组为78.6%，高于TUR组62.1%（P＜0.05）；2年肿瘤特异性生存率比较，TUR+GC组为92.9%，TUR组82.8%（P＞0.05），差异无统计学意义；两组的2年总生存率比较，TUR+GC组为88.1%，TUR组82.8%（P＞0.05），差异无统计学意义。结论：经尿道膀胱肿瘤切除术后联合髂内动脉介入化疗和膀胱灌注化疗对治疗肌层浸润性膀胱癌的近期疗效较单纯采用膀胱灌注化疗为好，生存质量较高，两组的2年肿瘤特异性生存率和2年总生存率比较则差异无统计学意义。

经尿道膀胱肿瘤切除术；髂内动脉化疗；膀胱癌

膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）约占25%。［1，2］根治性膀胱全切术是治疗MIBC的标准方法，可提高患者生存率，并避免局部复发和远处转移。［3］但膀胱根治切除术的各种并发症以及尿流改道后的生活质量下降，导致许多患者不愿意接受此种治疗方式，并且不建议对有严重基础疾病的高龄患者采取此种治疗方式［4］。

随着2μm激光在经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）中的应用，使得TURBT的疗效更加让人满意。此种治疗方式可以将MIBC的膀胱壁全层切除，联合髂内动脉介入化疗和膀胱灌注化疗，使患者在治疗膀胱肿瘤的同时能安全保留膀胱。本研究统计分析2007年2月～2014年6月在我院诊断为MIBC的71例患者资料，探讨TURBT术后联合髂内动脉介入化疗和膀胱灌注化疗治疗MIBC的可行性。

1　资料与方法

1.1临床资料

本资料共71例患者，男45例，女26例。所有患者病理证实为膀胱移行上皮细胞癌，对其肿瘤细胞进行病理分级，并经磁共振检查诊断为MIBC。诊断时年龄超过80岁者39例，75～80岁者24例，70～＜75岁者8例。高血压患者60例，心电图ST-T改变者53例，有心肌梗死病史者30例，安装心脏起搏器者7例，肺通气储备功能障碍者37例，30例有糖尿病等其他基础疾病。受患者的高龄、基础疾病以及患者自身对行膀胱癌根治术后并发症的担忧等影响，患者的治疗方式为经尿道膀胱肿瘤2μm激光切除术，其中42例采用联合髂内动脉介入化疗（化疗方案：吉西他滨和顺铂，GC）和膀胱灌注化疗，设为TUR+GC组；29例术后单纯给予膀胱灌注化疗，设为TUR组。TUR+GC和TUR两组的临床资料、病理资料比较见表1。

在TUR+GC组，男24例，女18例，平均年龄78.7岁。膀胱肿瘤单发的30例，多发的12例，根据2002年世界卫生组织关于膀胱癌的临床分期，肿瘤分期在T2N0M0的19例，T3N0M0的23例；肿瘤细胞病理分级，高级别尿路上皮癌13例，低级别尿路上皮癌29例。在TUR组，男21例，女8例，平均年龄72.9岁。膀胱肿瘤单发的20例，多发的9例，肿瘤分期在T2N0M0的13例，T3N0M0的16例；肿瘤细胞病理分级，高级别尿路上皮癌10例，低级别尿路上皮癌19例。两组的临床资料相比较差异无统计学意义。

1.2手术方法

采用德国LISA公司Revo Lix 2μm激光系统，通过550μm的光纤传输能量，采用Storz激光连续冲洗经尿道切割镜（F26，12°）进行手术。患者在静脉复合麻醉下取膀胱截石位，调整激光设备的功率为25～40 W，手术过程中，使用生理盐水进行持续低压力膀胱灌注，用2μm激光从距肿瘤基底周边约1 cm环形或半环形进行气化切割，切割的深度可能会达到膀胱的肌层或者膀胱外浆膜层，并在切割结束时取肿瘤基底部组织进行病理活检，手术结束后用无菌蒸馏水进行持续膀胱冲洗。若基底部病理活检结果提示为阳性或可疑肿瘤组织残留，将在术后4～6周后施行二次TURBT。

表1　两组患者临床资料比较

1.3膀胱灌注化疗

患者行TURBT术后24 h以内行膀胱灌注化疗，化疗方案是：吡柔比星30 mg溶于50 ml生理盐水中，膀胱灌注并保留30 min，按此方案，每周灌注一次，持续10周，之后改为每月灌注一次，持续2年［］。

1.4髂内动脉化疗

TUR+GC组，在患者手术1个月后施行第1次经髂内动脉化疗，每月化疗1次，持续2次，之后改为每3个月化疗1次，持续1年，化疗第2年改为每6个月化疗1次。化疗方案：吉西他滨600～800 mg/m2，顺铂50 mg/m2。采用Seldinger穿刺技术，于患侧经皮穿刺左或右股动脉将导管置入髂内动脉，进行介入化疗。化疗结束后对患者实施全面的化疗反应监测和处理［6，7］。

1.5临床随访

在患者经髂内动脉化疗后的1周内，对其全血细胞计数、尿常规、肝肾功能进行每日监测。患者住院行动脉化疗期间，定期复查膀胱增强MRI、泌尿系增强CTU以及膀胱镜下随机多点活检，以明确是否有肿瘤复发。有局部原位复发的患者，用2 μm激光进行进一步的汽化切割治疗。总体随访安排每3个月一次，包括肺部检查、全身骨扫描、肝功能检查。如发现肿瘤进展，患者会被建议接受根治性膀胱切除术治疗或全身化疗。同时，采用Kaplan-Meier分析法分析患者的总体生存率（OS）和无复发生存率（DFS）。

2　结果

2.1术后随访

所有患者均接受定期随访和治疗，TUR+GC组和TUR组的临床和病理特征比较差异无统计学意义。71例患者均获得随访，平均随访59（18～100）个月。在TUR+GC组，随访中无复发转移者33例（78.6%），在随访2～26个月时分别出现9例（21.4%）复发转移，均行二次TURBT术，并重新启动化疗方案。其中2例患者因随访过程中出现2次复发，且肿瘤基底部病理活检均提示为高级别尿路上皮癌，最终给予行膀胱根治性切除术并尿流改道重建。33例生存，3例死于膀胱肿瘤进展，2例死于心脏病，3例死于其他基础疾病，1例死于小细胞肺癌（肺穿刺活检确认）。在TUR组，复查随访中无复发转移者12例（41.4%），在随访4～46个月时分别出现17例（58.6%）复发转移，6例最终转为膀胱根治性切除术。有4例发现有肺和盆腔淋巴结转移，其中1例在确诊后8个月死于肺部病变，另外3例接受经静脉全身化疗。死于局部膀胱癌进展者4例，死于脑血管病者1例。

2.2化疗的毒副作用

在TUR+GC组，患者动脉灌注化疗期间无严重局部不良反应及全身毒副反应发生。19例患者出现轻度恶心、腹部不适等胃肠道反应，经过3～7 d的对症治疗后消失。9例患者出现短暂的外周血白细胞减少，经集落刺激因子治疗后，均在1周内恢复正常并保持稳定。1例出现一过性脱发。未发现明显的心脏或肝肾功能异常。

2.3生存率分析

两组的2年膀胱保存率比较，TUR+GC组为92.9%，高于TUR组79.3%（P＜0.05）；1年无复发生存率比较，TUR+GC组为83.3%，高于TUR组58.6%（P＜0.05）；2年的无复发生存率比较，TUR+GC组为78.6%，高于TUR组62.1%（P＜0.05）；2年肿瘤特异性生存率比较，TUR+GC组为94.9%，TUR组82.8%（P＞0.05），差异无统计学意义；两组的2年总生存率比较，TUR+GC组为88.1%，TUR组82.8%（P＞0.05），差异无统计学意义（表2）。

表2　两组患者随访结果比较

3　讨论

目前，膀胱根治性切除术仍然是治疗MIBC的金标准，但由于根治切除术创伤大、并发症发生率高、术后生活质量差等问题，有些患者不愿意接受这种治疗方法，并且也不建议对有严重基础疾病的高龄患者采取此种治疗方式。因此有很多研究都尝试采用保留膀胱的手术方式治疗肌层浸润性膀胱癌。

TURBT是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要方法［8］。它不仅可以清除肿瘤，还可以提供临床分期和病理分级的信息，以指导进一步治疗。文献报道，TURBT术后肿瘤的残存率为33%～76%［9，10］，患者术后1年内的复发率为15%～61%，5年内的复发率为31%～78%［11］，这可能与手术肿瘤残留和肿瘤肌层浸润的程度相关。

为尽可能实现保留膀胱功能的目的，TUR术后联合静脉全身系统化疗，患者的完全缓解率达到72.0%～85.7%，5年肿瘤特异性生存率为64.0%～75.7%，总体生存率是52.0%～67.7%［12～14］。但由于化疗药物的血液循环特点，全身毒副作用明显，患者往往更难以忍受这种治疗。

膀胱癌病灶的主要血供来自髂内动脉，经髂内动脉介入化疗药物可以增加肿瘤血管的药物浓度，其药量是静脉给药的24倍，且减少了全身化疗反应。膀胱癌经髂内动脉化疗可以实现完全缓解率76%～93%，膀胱保存率83.9%～89.7%，5年生存率61.3%［15～18］。MIBC患者TURBT术后易复发，膀胱灌注化疗药物已被证明对膀胱癌局部复发的预防和治疗是有效的［19］。因此，髂内动脉灌注化疗和膀胱灌注化疗可减少肿瘤的复发率和提高生存率，改善TUR术后患者的预后。

此外，2μm激光经尿道膀胱肿瘤切除术较传统的膀胱肿瘤电切术更有优势，激光可快速转化的能量，透热仅为0.13 mm，更有助于控制切割范围及深度，特别是对输尿管开口附近的肿瘤。同时，激光切割膀胱无电刺激，能实现部分膀胱壁的全层切除，有助于减少肿瘤复发［20］。

本研究的局限性在于随访的病例数较少，治疗方式选择存在偏倚，未分析远期疗效。尚需长期大样本随机对照试验来进一步探讨证实。

本研究比较发现，MIBC经TURBT联合髂内动脉介入化疗和膀胱灌注化疗，在膀胱保存率和无复发生存率的近期疗效，均优于单纯膀胱灌注化疗。两组的2年肿瘤特异性生存率和2年总生存率比较差异无统计学意义。本研究数据显示，对于身体基础条件差或高龄的MIBC患者，TURBT后联合髂内动脉介入化疗和膀胱灌注化疗或许是一种合理的选择。

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Clinical effect of transurethral resection of bladder tumor combined with internal iliac artery chemotherapy for muscle invasive bladder cancer

Wang Qi1Xu Jiawei1Ou Tongwen1Xu Jianjun1Li Jin1Cui Xin1
（1Department of Urology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China）
Corresponding author：Xu Jiawei，wangqi6@medmail.com.cn

Objective：To evaluate the clinical effect of transurethral resection（TUR）of bladder tumor combined with internal iliac artery chemotherapy with or without intravesical instillation therapy for muscle invasive bladder cancer（MIBC）.Methods：Seventy-one patients with MIBC were selected and treated with TUR of bladder tumor combined with intravesical instillation therapy，with or without internal iliac artery chemotherapy（chemotherapy regimen：gemcitabine and cisplatin，GC）between February 2007 to June 2014.The bladder preservation and survival rate as well as cancer specific survival rate（CSS）and overall survival rate（OS）of the two groups were compared.Results：Seventy-one patients were followed up for 18-100 months with an average of 59 months.The two-year bladder preserved rate in TUR+GC group and TUR group was 92.9%and 79.3%，respectively（P＜0.05）.The one-year DFS in TUR+GC group and TUR group was 83.3%and 58.6%，and the2-year DFS was 78.6%and 62.1%for 2 years，respectively（P＜0.05）.The 2-year cancer CSSin TUR+GC group and TUR group was 92.9%and 82.8%，respectively（P＞0.05）.The 2-year OS in TUR+GC group and TUR group was 88.1%and 82.8%，respectively（P＞0.05）.Conclusions：TURBT and intravesical instillation therapy combine with internal iliac artery chemotherapy for MIBC may have better outcome at recurrence-free survival，bladder preserved rate，DFS than the treatment without internal iliac artery chemotherapy，and there was no difference in OSand CSS.

transurethral resection；internal artery chemotherapy；bladder cancer

R737.14

A

2095-5146（2016）04-229-04