腹腔镜肾部分切除术的多模培训模式

王保军黄庆波李新涛张旭



继 续 教 育

腹腔镜肾部分切除术的多模培训模式

王保军1黄庆波1李新涛1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京
通信作者：张旭，xzhang@foxmail. com
收稿日期：2016-07-06

目的：介绍腹腔镜肾部分切除术的多模培训模式，包括腹腔镜模拟器、动物模型和手术培训三部分，并评价其安全性、可行性和有效性。方法：邀请5名具有初步腹腔镜基本操作技术或没有腹腔镜手术经验的住院医师参与培训，在腹腔镜模拟器、小型猪模型和人体上进行肾部分切除术的模拟训练，收集培训过程中学员完成训练的手术时间，手术数量和围手术期数据并进行评价。结果：5位学员均成功接受所有培训，接受腹腔镜模拟器、小型猪动物模型训练，并最终独立完成4～6例肾部分切除术。所有患者均未中转开放手术，无输血及死亡病例发生，平均热缺血时间分别为29.8、30.8、29.7、32.3、30.0 min，平均手术时间分别为109.2、104.8、115.7、112.8、112.6 min。5位学员独立完成手术的手术时间、失血量、术后住院时间和围手术期并发症均差异无统计学意义。结论：该多模培训模式安全可行，效果良好，适合于没有腹腔镜经验和肾部分切除术经验的学员进行学习培训。

腹腔镜手术；培训；肾部分切除术

腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成为治疗肾肿瘤的标准术式之一，尤其适用于直径小于4 cm、位于肾脏周边的肾脏肿瘤。对于具备较高腹腔镜手术经验的医生而言，直径大于4 cm的肾脏肿瘤行LPN也取得了满意的治疗效果［1］。LPN不同于根治性肾切除术，不但要求术者熟练操作腹腔镜下分离、切割、止血等基本操作，而且还要求术者具备熟练的缝合打结技术，并且在不损伤肾实质的情况下重建残余肾脏组织。但是LPN也存在一些相关的手术并发症，例如出血、感染、脓肿或者尿瘘等［2］，为此，我们建立一套腹腔镜肾部分切除术多模培训模式，以规范、提高医生的肾部分切除术操作水平，提高治疗效果，减少并发症。

1　资料与方法

本多模培训模式包括三部分：腹腔镜模拟器、小型猪动物模型培训和手术室培训。自从2013年开始，5位具有不同腹腔镜手术和开放手术经验但没有腹腔镜肾部分切除术经验的学员参加培训，每次培训由一名有腹腔镜操作经验的医生做演示和指导。学员具体情况见表1。

1.1腹腔镜模拟器培训

腹腔镜模拟器培训包括操作准确性、夹针、缝合和打结训练，操作准确性训练由反复练习双手互传黄豆、瓜子组成，直至能够娴熟掌握为止；夹针训练旨在训练学员能够在10～20 s内将缝合针调整好目的位置；缝合训练学员熟练转针缝合橡胶皮管；打结训练学员能够在模拟器中自由绕线、夹线和拉线，5 min内使用双手打出方结和滑结算作及格。每天进行模拟器训练2 h，记录每名学员参加模拟器培训所需要总的时间，所有学员在操作均及格后方可参加下一步动物模型培训。

1.2动物模型培训

所有学员在进行动物模型培训前观察肾部分切除术手术录像，了解手术具体操作步骤。选取25 kg左右的小型猪作为实验模型，具体步骤包括：麻醉后建立气腹，取侧卧位，放置Trocar；分离肾周筋膜；分离肾门，游离肾动静脉；哈巴狗钳阻断肾动脉；用剪刀剪除直径2～3 cm大小肾组织模拟肾肿瘤；对合肾实质断端，采用8字缝合肾实质；松开肾动脉，观察切口有无出血。针对学员手术情况进行定量评分，主要指标包括：剪切肾组织时是否破坏中间模拟肿瘤的肾组织，肾实质缝合后是否存在间隙，缝合时是否损伤周围肾组织，缝合打结是否牢固，松开肾动脉后是否出血。五项指标各1分，共5分。每名学员培训认真记录自己扣分项目，观看手术录像。记录每名学员首次操作的得分以及培训次数，学员动物模型培训需达到的标准为：从分离肾门到松开肾动脉最多60 min；阻断肾动脉到松开肾动脉最多30 min。达到该阶段培训标准后学员方可进入手术室培训。

1.3手术室培训

所有手术均经腹膜外途径完成，手术共分为6个步骤。学员在进行手术前先完成2～3个简单的腹腔镜手术，如肾囊肿去顶减压术，根治性肾切除术等，以适应腹膜后空间的操作，熟悉腹膜后的操作入路。每位学员在熟练掌握前期手术步骤后方可进行下一步骤训练，由指导老师实时进行指导，复杂步骤由指导老师帮助完成。记录每名学员完全掌握每个手术步骤所需练习的次数。

培训结束后，每位学员在老师的指导下独立完成4～6例LPN，统计患者及手术围手术期各项资料，并由学员填写培训调查问卷，以了解学员多此次多模培训模式学习的满意程度和收获。

表1　5位学员的外科经验及培训指标

1.4 统计学方法

所有统计分析均由SPSS 21.0统计完成。正态分布计量资料以±s表示，两组资料采用成组t检验比较分析，多组计量资料采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

5名学员均顺利完成了整个多模培训过程，熟练掌握培训中所要求的每一步操作，并在培训结束后能够独立完成LPN手术，所有患者手术均未中转开放，未出现术中及术后严重并发症，无输血、患者死亡发生。学员的外科手术经验及各项培训指标见表1所示。

5位学员用于模拟器培训的时间分别为16、13、19、20、18 h，动物培训模型的次数分别为7、5、10、8、8次。学员1和学员2具备一定的腹腔镜手术经验，在模拟器培训和动物模型培训中时间略少于其他学员。在手术室培训过程中，除步骤1和步骤2在有腹腔镜手术经验的学员1和学院2学习次数略少外，后面的手术步骤学习过程相当，如表2所示。在所有学习步骤中分离肾门、阻断肾动脉花费时间最多，而在剪除肿瘤，缝合肾脏相对花费时间较少。术中共有2例腹膜损伤并发症发生，均在腹腔镜下用Hem-o-lock夹闭。

表2　手术室培训的6个步骤和每个步骤所需手术例数

学员独立完成的手术患者一般资料均相似，肿瘤大小、位置选取较容易的肿瘤。手术时间学员1和学员2手术时间较长，学员3和学员4估计失血量较多，但均差异无统计学意义，所有学员患者术中肾动脉阻断时间和术后住院时间相类似，无明显差异。各学员手术时间在最后均在100 min以内，失血量控制在100 ml以内。术中有2例并发症发生（腹膜损伤2例），均在腹腔镜下成功使用Hem-o-lock夹闭。术后无并发症发生。术后所有患者均接受分肾功能检查，结果显示双侧肾功能恢复良好。

问卷调查结果显示，所有学员认为通过模拟器-动物实验-手术室培训的学习模式，可以较快的掌握腹腔镜的操作技巧，学习过程相对简便容易，对于初学者学习腹腔镜肾部分切除术具有重要培训意义。

3　讨论

腹腔镜根治性肾切除术是肾癌治疗的标准术式，研究证实肾部分切除术是治疗局限性肾癌的有效手段，在达到同等治疗效果的同时，还可以更好的保留患肾功能［3］。LPN是一项难度较高、操作复杂的重建性泌尿外科腹腔镜手术，通常要求术者具备一定的腹腔镜手术经验和熟练的腹腔镜操作技能。然而即使经验丰富的泌尿外科医师行LPN发生手术并发症的风险也接近33%［4］。我们在前期研究中介绍了经后腹腔镜肾部分切除术的手术经验，并针对手术步骤进行了规范和程序化，基于前期大量腹腔镜肾部分切除术的经验，我们认为，腹腔镜初学者可以通过设计合理的腹腔镜培训模式直接操作腹腔镜肾部分切除术。我们在前期针对腹腔镜肾盂成形术建立了相应的动物培训模型，并在多模培训模式中取得了良好的效果，受训者表示多模培训对于腹腔镜肾盂成形术的学习帮助很大［5，6］。因此本次研究中我们主要针对腹腔镜肾部分切除术术式对腹腔镜初学者进行培训。

初学者对于腹腔镜基本操作不熟悉，模拟器培训可以作为初学者的基本操作练习的首选方法［7］。目前国内已有多项报道模拟器在腹腔镜培训中的作用［8，9］。模拟器对于初学者的手-眼配合、手-手配合、二维空间的深度感知具有重要作用，告知学员模拟器培训需要达到哪些任务和目标对于提高培训效果具有重要作用［10］，因此为提高培训目的性，本次设计特别将模拟器培训设计为几个部分：准确性训练即双手互传黄豆、瓜子，提高操作准确性；夹针训练，因为肾部分切除术在重建肾实质时对进针方向有较高要求，因此我们在模拟器上将夹针作为训练的重点一部分；缝合训练为熟练缝合中转针的技巧和方向，能够做到将针尖转到指定位置；打结训练中重点加入双手打结，可适应体内不同位置深部打结需要。

相对于模拟器训练，动物模型培训更加接近于人体手术，我们前期探索中发现小型猪可作为理想的腹腔镜训练模型，同样可以应用于腹腔镜肾部分切除术的模拟学习。李云等［11］应用立体猪肾来构建腹腔镜肾部分切除术培训模型，仅能模拟切除肾脏肿瘤及重建肾实质的过程，但未能模拟建立气腹、分离肾门、阻断肾动脉等步骤，我们使用整体动物模型可以更好的模拟活体内操作过程，有助于学习建立气腹和分离、切割、止血、缝合、打结等体内操作。小型猪的肾门处脂肪较少，相较于人体更容易分离，但肾脏组织相对更加脆弱，在一定程度上增加了肾实质重建的难度。

有了前期模拟器和动物模型的培训基础，在手术室培训中学员只需要熟悉镜下解剖结构便可熟练进行操作，5名学员均仅需要较少的手术例数便可以完整掌握肾部分切除术的操作步骤，独立完成手术情况也能够说明通过一系列培训使学员达到了目标水平。同时学员均表示通过培训他们在临床手术中的自信心，双手协调能力，镜下缝合打结能力均有明显的提高。

在我们的5名学员中，学员1与学员2均具备一定的腹腔镜手术经验，培训数据表明，其在模拟器培训和动物模型培训均可以通过较少的时间和次数便可以达到要求水平，在手术室培训中步骤一和步骤二也较其他学员掌握更快，但是在肾部分切除术的暴露、剪切、缝合步骤中均与其他学员相当，独立完成的腹腔镜肾部分切除术中，手术时间、估计出血量、阻断时间、术后住院时间方面，所有学员均无显著的差异。这说明有一定的腹腔镜手术经验可以提高培训效率，加快培训进度，但是在最后的手术效果中并没有太多优势，因此我们的结论是从开始便进行严格规范的腹腔镜操作培训是最重要的。针对手术室培训的6个步骤观察，发现游离肾周和肿瘤表面最花费时间，而对于没有腹腔镜经验的学员制备腹膜后间隙，打开Gerota's筋膜和脂肪囊同样耗费时间，但是剪除肿瘤和缝合肾脏相对需要时间较少，这说明模拟器和动物模型训练可以使学员较熟练掌握剪除肿瘤和缝合肾脏步骤，减少在手术室学习中的时间，而由于人体解剖关系较小型猪更为复杂，对于制备后腹腔间隙、游离肾周及分离寻找肿瘤等步骤需要在手术室更加重点培训。

过去认为，外科医生学习腹腔镜手术前须具备一定的开放手术经验。但本研究中参与的学员均无开放手术经验，在经过多模培训后均能够顺利的完成腹腔镜肾部分切除术，说明开放手术经验并不能成为腹腔镜手术的必要条件。但是我们仍然建议医生应该掌握一定的开放手术技巧，开放手术一方面可以为腹腔镜手术提供一定的操作技术基础，另一方面在手术遇到紧急情况需要中转开放可以作为手术备选方案。

我们的研究也存在一定的不足，①样本量小，学员和手术例数较少，后续我们将继续增加培训学员，观察培训效果；②模拟器及动物培训指标考核模糊，在以后的培训中需要进一步明确培训应该达到何种水平才可以进行手术室培训；③无对照组学员，但是在本研究中建立阴性对照不符合伦理要求。总之，我们建立的这套腹腔镜肾部分切除术多模培训模式安全、可行、有效，可以使没有或较少腹腔镜手术经验的学员较快的掌握腹腔镜手术操作和完成腹腔镜肾部分切除术。

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The multimodel training program for laparoscopic partial nephrectomy

Wang Baojun1Huang Qingbo1Li Xintao1Zhang Xu1
（1Department of Urology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China）
Corresponding author：Zhang Xu，xzhang@foxmail.com

Objective：To introduce a multimodel training program for laparoscopic partial nephrectomy including simulator，animal model and operative training and to evaluate its safety，feasibility and efficacy.Methods：Five resident doctors with or without laparoscopic surgery experience were enrolled to receive the similator，animal model and operative training for partial nephrectomy.The training data including operative time，operative number and perioperative indicators were collected and evaluated.Results：All the 5 trainees successfully received all the training programs and indepedently completed 4 to 6 laparoscopic partial nephrectomies.There were no conversions to open surgery，no transfusion or death.The average warm ischemia time was 29.8，30.8，29.7，32.3 and 30.0 min，respectively and the average operative time was 109.2，104.8，115.7，112.8 and 112.6 min，respectively.There was no statistically significant difference among the 5 trainees with regard to operative time，estimated blood loss，postoperative hospital stay or perioperative complications.Conclusions：The present multimodel training program for laparoscopic partial nephrectomy is safe，feasible and efficacious，which is suitable for young doctors without laparoscopic surgery experience or partial nephrectomy experience.

laparoscopic surgery；training；partial nephrectomy

R69

A

2095-5146（2016）04-249-04