不同微创取石术式治疗复杂性输尿管上段结石近远期疗效、安全性及经济性比较

李壮志



不同微创取石术式治疗复杂性输尿管上段结石近远期疗效、安全性及经济性比较

李壮志1

1荆门市第一人民医院448000湖北荆门
通信作者：李壮志，37539571@qq.com收稿日期：2016-04-21

目的：探讨经尿道输尿管镜激光取石术、经皮肾穿刺取石术及后腹腔镜切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石临床疗效、安全性及经济性差异。方法：研究对象选取2012年6月～2015年6月收治复杂性输尿管上段结石患者共150例，采用随机区组法分为A组（50例）、B组（50例）及C组（50例），分别行经尿道输尿管镜激光取石术、经皮肾穿刺取石术及后腹腔镜切开取石术治疗；比较三组患者围手术期临床指标、一次性结石清除率、术后并发症发生率及总治疗费用等。结果：C组患者手术时间均显著长于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者术中出血量均显著多于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组和C组患者一次性结石清除率显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者术后并发症发生率显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者总治疗费用显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：后腹腔镜切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石可显著提高结石清除效果，降低术后并发症发生率，并有助于减少治疗费用，临床价值优于经尿道输尿管镜激光取石术和经皮肾穿刺取石术。

经尿道输尿管镜激光取石术；经皮肾穿刺取石术；后腹腔镜切开取石术；输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科常见病与多发病之一，多见于中老年人［1］；复杂性输尿管上段结石是指结石在输尿管上段发生嵌顿而诱发的一种输尿管结石特殊类型；目前医学界对于复杂性输尿管上段结石推荐行微创取石术治疗，主要包括经尿道输尿管镜激光取石术、经皮肾穿刺取石术及后腹腔镜切开取石术［2］；但何种术式可作为临床治疗首选尚无明确定论［2，3］。本次研究以我院2012年6月～2015年6月收治复杂性输尿管上段结石患者共150例作为研究对象，分别行经尿道输尿管镜激光取石术、经皮肾穿刺取石术及后腹腔镜切开取石术治疗，比较三组患者围手术期临床指标、一次性结石清除率、术后并发症发生率及总治疗费用等，探讨三种微创取石术治疗复杂性输尿管上段结石临床疗效、安全性及经济性差异，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

研究对象选取我院2012年6月～2015年6月收治复杂性输尿管上段结石患者共150例，采用随机区组法分为A组、B组及C组，每组各50例；A组患者中男31例，女19例，年龄26～61岁，平均（48.75±5.36）岁。结石直径0.4～1.5 cm，平均（0.82±0.17）cm；病程2～11年，平均（3.83±0.75）年；平均GFR值（28.43±6.91）ml/min。B组患者中男34例，女16例，年龄24～63岁，平均（48.64±5.27）岁。结石直径0.3～1.4 cm，平均（0.79±0.15）cm；病程2～12年，平均（3.92±0.78）年；平均GFR值（28.56±6.98）ml/min。C组患者中男35例，女15例，年龄29～63岁，平均（48.72±5.81）岁。结石直径0.3～1.6 cm，平均（0.86±0.15）cm；病程2～13年，平均（4.00±0.85）年；平均GFR值（28.93±6.99）ml/min。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1纳入标准 ①临床症状、体征、输尿管CT尿路成像及肾小球滤过率检测符合输尿管上段结石；②输尿管上段内结石停留时间超过8周；③结石直径超过1.0 cm；④结石数量≤3枚；⑤研究方案经医院伦理委员会批准；⑥患者或家属签署知情同意书。

1.1.2排除标准 ①患侧肾脏肾小球滤过滤＜15 ml/min；②尿路感染；③输尿管狭窄继发结石；④肾脏肿瘤；⑤肾脏及尿路畸形；⑥血液系统疾病；⑦严重脏器功能障碍；⑧临床资料不全。

1.2手术方法

A组：患者行经尿道输尿管镜激光取石术治疗，即截石位下将F9.8/8.5输尿管硬镜引导置入患侧输尿管结石部位，明确结石形态及体积后实施气压弹道碎石；待结石粉碎后钳夹较大体积结石碎块，对于合并输尿管息肉者同时切除息肉。

B组：患者行经皮肾穿刺取石术治疗，即膀胱截石位下行输尿管逆行插管，再于俯卧位下自肩胛线与腋后线连线第11肋间刺入，超声引导下完成进入肾中盏；继而沿此通道进行扩张直至

F18［3］；置入F9.8/8.5输尿管硬镜经肾盂后直达输尿管上段结石位置，通过扩张鞘压抵结石进行气压弹道碎石，待结石粉碎后钳夹较大体积结石碎块，术后留置双J管及造瘘管。

C组：患者行后腹腔镜切开取石术治疗，即健侧卧位下常规建立腹膜后腔并置入套管；首先腹腔镜自套管进入并建立1.596～1.862 kPa（12～14 mm Hg）气腹，有效清除腹膜外脂肪组织，经腰大肌向深处游离确定输尿管位置；于局部膨隆可疑结石处进行试夹，如感硬质则确定为结石［4］；取石时首先压抵结石近端，再作1.0～1.5 cm输尿管壁纵行切口取出结石；经输尿管切口置入双J管，其两端分别置入膀胱及肾盂内依次抵膀胱及肾盂，输尿管切口缝合采用可吸收缝线，最后行腹膜后引流管留置。

1.3观察指标

①记录患者手术时间、术中出血量及住院时间等，计算平均值；②记录患者一次性结石清除例数，以术后7 d腹部X线平片及CT未见结石或结石直径＜3 mm作为判定标准，计算百分比［5］；③记录患者发热和肉眼血尿发生例数，计算百分比；④记录患者总治疗费用，计算平均值。

1.4统计学处理

本次研究统计学处理软件选择Epidata 3.01和SPSS 20.0；其中计量资料采用t检验，以±s表示；计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1三组患者围手术期临床指标水平比较

C组患者手术时间均显著长于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者术中出血量均显著多于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　三组患者围手术期临床指标水平比较

2.2三组患者一次性结石清除率比较

B组和C组患者一次性结石清除率分别为98%（49/50）、100%（50/50），显著高于A组的82%（41/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3三组患者术后并发症发生率比较

C组患者术后并发症发生率显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者术后并发症发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　三组患者术后并发症发生率比较

2.4三组患者总治疗费用比较

A组、B组及C组患者总治疗费用分别为（11 734.35±1 389.70）元，（12 147.21±1 435.93）元，（8 865.75±1 092.17）元；C组患者总治疗费用显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

医学界对于输尿管中下段结石已有明确外科手术治疗方案选择顺序［6］；但对于复杂性输尿管上段结石因结石直径较大、嵌顿停留时间较长、与输尿管壁连接紧密及增生息肉包裹等因素影响，在手术方式选择方面仍无明确定论［7］。因嵌顿时间较长，结石体积较大及常被输尿管息肉包裹，复杂性输尿管上段结石患者行体外冲击波碎石成功率不足60%，结石无法排出者往往需接受二次手术治疗，给患者带来极大痛苦［8］。近年来随着微创取石术式技术发展，经尿道输尿管镜激光取石术、经皮肾穿刺取石术及后腹腔镜切开取石术等被广泛用于复杂性输尿管上段结石治疗，但哪一种更具临床治疗优势尚缺乏相关随机对照研究加以确定。

经尿道输尿管镜激光取石术主要经尿道-输尿管完成手术操作，术中创伤程度明显降低，手术难度进一步降低，同时还有助于加快术后康复进程；但对于复杂性输尿管上段结石患者，该术式因结石位置较高、输尿管伴息肉或狭窄等，难以顺利进镜到达结石位置，即使完成碎石操作后亦可能因结石进入肾盂而致手术失败［9］；超过20%患者术后需行体外冲击波碎石辅助治疗［10］；本次研究结果中，B组和C组患者一次性结石清除率显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

相较于传统经皮肾镜术式，经皮肾穿刺取石术置入直径较纤细输尿管镜，操作通道亦相应缩小至F18以下，避免粗大肾镜置入可能导致的术后并发症［11］；同时其还可同期清除肾盏结石，在提高一次性结石清除率方面优势明显。但该术式仍需建立经皮肾通道，故无法消除严重出血和败血症风险；同时对于结石距肾盂过远患者受限于穿刺角度因素，穿刺及入镜易造成肾实质撕裂伤及严重出血［12］。本研究结果中，B组患者术中出血量均显著多于A、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

近年来随着微创腔镜技术发展，后腹腔镜切开取石术已被证实可用于因多种原因导致无法行体位冲击波碎石术、经尿道输尿管镜激光取石术及经皮肾穿刺取石术治疗患者，这改变了以往在以上术式治疗失败后才实施开放手术进行取石这一认识［13］。后腹腔镜切开取石术具有手术切口小、术中出血量少及术后并发症少等优势；本研究结果中，C组患者一次性结石清除率显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者术后并发症发生率显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时因术中一次性结石清除率高，无需二次手术治疗及术后并发症发生风险低等，行后腹腔镜切开取石术患者总治疗费用明显降低［14］，本研究结果中，C组患者总治疗费用显著低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但后腹腔镜切开取石术对于术者腹腔镜操作技术要求较高，需经长时间学习方可掌握；同时术中输尿管结石寻找、双J管放置及输尿管切口缝合等操作导致手术用时显著增加，手术需要较熟练的腹腔镜操作技术；本研究结果中，C组患者手术时间均显著长于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，后腹腔镜切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石可显著提高结石清除效果，降低术后并发症发生概率，并有助于减少治疗费用，临床价值优于经尿道输尿管镜激光取石术和经皮肾穿刺取石术。

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Clinical effects，safety and economical efficiency comparison of different kinds of minimally invasive operation scheme in the treatment of complex upper ureteral calculi

Li Zhuangzhi1
（1Department of Urology，Jingmen First People's Hospital，Jinmen 448000，China）
Corresponding author：Li Zhuangzhi，37539571@qq.com

Objective：To investigate the clinical effects，safety and economical efficiency differences in transurethral ureteroscope lithotripsy（URL），minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）and retroperitoneoscopic ureterolithotomy（RLU）in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods：150 patients with complex upper ureteral calculi were chosen in the period from June 2012 to June 2015 in our hospital and randomly divided into three groups：group A（n=50）receiving URL，group B（n=50）receiving MPCNL，and group C（n=50）given RLU.The perioperative clinical indicators，once disposable stone clearance rate，the postoperative complication incidence and the total treatment expenses among three groups were compared.Results：The operation time in group C was significantly longer than in group A and group B（P＜0.05）.The blood loss in group B was significantly less than in group A and group C（P＜0.05）.The once stone clearance rate in group B and group C was significantly higher than in group A（P＜0.05）.The postoperative complication incidence in group C was significantly lower than in group A and group B（P＜0.05）.The total treatment expenses in group C was significantly lower than in group A and group B（P＜0.05）.Conclusions：Compared with URL and MPCNL，RLU in the treatment of complex upper ureteral calculi can efficiently improve stone clearance effects，reduce the risk of postoperative complications and be helpful to lessen the financial burden.

transurethral ureteroscopy laser lithotomy；minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；retroperitoneoscopic ureterolithotomy；ureteral calculi

R691.4

A

2095-5146（2016）04-209-04