复杂性输尿管上段结石患者的手术方案选取及取石碎石效果研究

李文威周微丁智兵伍文兵朱寒亮



复杂性输尿管上段结石患者的手术方案选取及取石碎石效果研究

李文威1周微1丁智兵1伍文兵1朱寒亮1

1黄石中心医院泌尿外科435000湖北黄石
通信作者：李文威，Mhq68@163.com收稿日期：2016-03-31

目的：探讨手术方案的选取对复杂性输尿管上段结石（CUU）患者临床疗效及取石碎石效果的影响差异。方法：回顾性分析348例CUU患者临床资料，分别从输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）、经皮肾穿刺取石术（PCNL）、体外冲击波碎石术（ESWL）及后腹腔镜下输尿管上段切开取石术（RLU）等4种术式患者中各随机抽取33例，分别纳入A、B、C、D四组（此次共132例有效病例入组）。比对其碎石时间、术程、术中失血量、总住院时间、治疗费用等围手术期指标差异，记录其一次性手术成功率、结石清除率（SFR）、二次或多次手术率及术后相关并发症发生情况，分析结石成分。结果：A、C组相关围手术期指标及一次性手术成功率、SFR均显著低于B、D组（P＜0.05），二次或多次手术率则显著高于B、D组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后为期12个月的随访中，B组不良反应发生率为48.5%，显著高于其他三组（P＜0.05）。四组患者均以草酸钙结石所占比例最高，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：URSL术程短、创伤小，但一次性手术成功率及SFR较低；PCNL治疗SFR理想，但术后并发症发生风险高；ESWL治疗费用低、创伤小、无需术后住院，但一次性手术成功率及SFR较低；RLU一次性手术成功率及SFR均高，且术后并发症发生风险低，但手术误伤概率较大；临床需综合考虑实际情况选择最佳术式。

输尿管上段；结石；碎石效果；术式

据不完全资料统计，输尿管结石以单侧发病较常见，多发于20～40岁的青壮年男性群体［1］，延误治疗可增加肾积水、肾功能不全等发生风险［2］，严重时还可致急性肾衰竭产生，严重威胁患者健康及生命安全，预后不良。早期以开放式输尿管切开取石居多，术野清晰且结石清除率良好，但存在创口大、术程长、预后差等弊端［3］；随着微创技术的产生及临床治疗经验的积累，越来越多微创术式被应用于泌尿系统的临床治疗中，取得理想疗效，凭借其微创、恢复期短、操作性强、治疗费用低等优势受到广大医师及患者青睐［4］。如何在众多微创术式中选择最佳治疗方案以全面提高疗效、改善预后及生活质量也成为各学者探究的热点话题。本次研究以此为方向，回顾性分析132例符合相关手术适应证的确诊患者临床资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析348例CUU患者临床资料，分别从输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）、经皮肾穿刺取石术（PCNL）、体外冲击波碎石术（ESWL）及后腹腔镜下输尿管上段切开取石术（RLU）等4种术式患者中各随机抽取33例，分别纳入A、B、C、D四组。四组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

纳入标准：①符合《实用泌尿外科学》［5］中复杂性输尿管结石相关诊断标准（a：结石在输尿管内停留时间28周，结石最大径＞8 mm；b：肾分泌造影显示肾盂肾盏显影不良或B超示同侧肾集合系统分离＞30 mm；c：结石以下输尿管扭曲或狭窄；d：结石被纤维或肉芽组织包裹或结石下方输尿管有息肉形成）者；②符合《泌尿外科手术学》［6］中相关手术适应证者；③临床资料完整者；④经我院伦理委员会批准者；⑤自愿签署知情同意书者。

排除标准：①合并其他严重泌尿系统疾病、肝肾功能不全、心脑血管疾病、心肺功能障碍、凝血功能障碍或恶性肿瘤者；②合并听力障碍、语言障碍、精神疾病、意识不清者；③中途转院、死亡、更改术式、退出治疗或随访期失联者；④相关治疗禁忌证者；⑤治疗依从性不好者；⑥未成年或年龄超过80岁者；⑦孕期或哺乳期妇女。

1.2治疗方法

A组：予以URSL治疗。①术前行体征监测，各项指标确认正常后行连续硬膜外麻醉，取截石头高脚低位；②静脉注射20 mg呋塞米注射液（上海禾丰制药有限公司生产），同时经尿道置入Wolf F8/9.8输尿管硬镜至膀胱；③F4输尿管引导下以旋转直入法置入输尿管硬镜至患侧输尿管；④观察结石，找到准确位置后使用瑞士第五代EMS气压弹道碎石系统击碎结石；⑤常规置入双J管，留置导尿管引流。

B组：予以PCNL治疗。①术前行体征监测，各项指标确认正常行硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位；②将F5输尿管导管与F16导尿管置入结石患侧；③改变手术体位成俯卧位，垫高腰部，超声引导下于患侧肾盂处穿刺，待尿液流出则置入斑马导丝；④沿导丝方向逐渐扩张肾通道，留置于薄壁鞘处（每次递增2F从F8依次递增至F16）；⑤直视下观察并取出结石，经肾盂置入双J管。

C组：予以ESWL治疗。肾绞痛者术前应用止痛或镇痛药物；术前无需麻醉，常规B超结石定位，后使用国产ZH-VE型电磁式体外冲击波碎石机行体外冲击波碎石治疗，设置参数为：电压：9～14 k V，冲击次数1 000～3 500次，根据结石大小及硬度调整。

D组：予以RLU治疗。①术前行体征监测，各项指标确认正常后指导患者取健侧卧位，行气管插管全麻；②垫高腰部，腋中线髂嵴上行20 mm切口，钝性分离腰背筋膜与肌层；③扩张后腹腔，于腋中线髂嵴上置入10 mm Trocar，于腋前线肋下切口置入5 mm或12 mm Trocar，于腋后线切口置入5 mm或12 mm Trocar；④分离结石段输尿管，冷刀纵行切开输尿管，取出结石；⑤观察患侧输尿管，确认无结石残留后置入双J管，常规缝合切口；⑥后腹膜腔留置引流管。

1.3观察指标

观察比对四组患者碎石时间、术程、术中失血量、总住院时间、治疗费用等围手术期指标差异，记录其一次性手术成功率、结石清除率（SFR）、二次或多次手术率及术后相关并发症发生率，分析结石成分。

1.4统计学方法

将文中相关数据输入至统计学软件SPSS 19.0中进行分析，计数资料采用（%）表示，行χ2检验；计量资料采用±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组组间检验采用独立样本t检验，以P＜0.05提示有统计学意义。

2　结果

2.1围手术期指标对比情况分析

四组在碎石时间、术程、术中失血量、术后住院时间、总治疗费用等围手术期指标对比上均显示为C组＜A组＜B组＜D组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且B、D组患者在上述指标对比上均差异无统计学意义（P＞0.05）；详见表2。

2.2一次性手术成功率及SFR对比情况分析

D组一次性手术成功率及SFR均为四组最高，其次为B组、A组、C组，且B、D组在一次性手术成功率对比上差异无统计学意义（P＞0.05），在SFR对比上差异有统计学意义（P＞0.05）；C组二次或多次手术率为四组最高，其次为A组、B组、D组，且B、D两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.3术后相关并发症发生率对比情况分析

在为期12个月的随访中，B组患者不良反应发生率为48.5%，显著高于A组的15.2%，C组的9.1%和D组的9.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、C、D三组患者在术后并发症发生率对比上均差异无统计学意义（P＞0.05）；详见表4。

表1　四组患者临床资料

表2　四组围手术期指标对比情况±s

表2　四组围手术期指标对比情况±s

与B组对比，1）P＜0.05；与C组对比，2）P＜0.05；与D组对比，3）P＜0.05；与A组对比，4）P＜0.05。

?

表3　一次性手术成功率及SFR对比情况n（%）

表4　术后相关并发症发生率对比情况n（%）

2.4 结石成分对比情况分析

四组患者均以草酸钙结石所占比例最高，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；详见表5。

表5　结石成分对比情况n（%）

3　讨论

输尿管结石是一种以肾脏为主要来源的临床常见泌尿系统结石，多由肾结石或体外冲击波碎石后残留结石下降阻塞所致［7］，发病初期存在明显的患侧疼痛症状，多数患者因此入院就诊而发现结石；但仍有少数因初期疼痛症状不明显或无疼痛症状而耽误最佳就诊时机，致不同程度肾功能受损，增加治疗难度，于其病情转归及预后不利。相关研究表明，积极有效的手术治疗是快速清除结石、促进病情好转、改善预后状态的关键［8］，传统开放式取石手术虽术野清晰且清石效果突出，但存在较大的手术创伤，易增加术后炎症反应发生风险，并发症发生率较高，对耐受力不足或免疫力低下的患者临床应用应慎重。随着医疗技术的革新及医疗设备的改进，微创术式逐渐取代传统开放手术，凭借其切口小、恢复快、操作性强、预后良好等优势受到广泛关注。

本次研究为探讨手术方案的选取对CUU患者临床疗效及取石碎石效果的影响差异，回顾性分析132例符合相关手术适应证的确诊患者临床资料，结果显示4种术式各有优劣。ESWL作为一种无痛、无创、安全、经济的术式，能体外利用冲击波击碎并排出结石，对有手术禁忌证、耐受力不足或经济条件差的患者临床应用价值较高。但随着研究的深入，越来越多学者发现该术式疗效较差，难以一次性完全清理体内结石，即便在医疗水平均较以往明显提升的当下，该术式碎石效率依旧不理想，难以确保患者获得满意的结石清除效果［9］。此次研究也证实，采用ESWL治疗的C组患者一次性手术成功率及结石清除率均为四组最低，虽具有无创、经济等优势，但疗效较差，难以在碎石及排石上发挥其有效性。尹丰［10］研究者还证实，该治疗方案清石效果受结石硬度及直径的干扰较大，鹿角形结石直径长，往往需多次重复碎石才可达到治疗目的；而感染性结石由于硬度高，单次ESWL术难以完全清理，需通过多次手术联合清除，对患者身心伤害较大，且难以发挥其经济性优势。当前研究还表明，ESWL对肾功能存在不良影响［11］，部分患者单次ESWL后选择联合药物治疗方案以促进体内剩余结石排出，可能因药物毒性反应增加肝肾负担，或因疗效较差而耽误病情，引起肾周血肿、血尿等并发症发生，严重时还可形成肾纤维化甚至肾衰竭［12］，于患者健康及生命安全有一定威胁。URSL同ESWL的治疗优势类似，可凭借其创伤小、恢复快、经济性强等优势广泛应用于耐受力低下的高龄、孤立肾、合并肾功能不全等患者中，安全性较高。但上述两种方案均存在一次性清石率低的弊端，需患者再次甚至多次重复碎石、排石，以维持疗效，易对其身心健康造成不良影响。

除上述结论外，我们还就RLU及PCNL临床应用价值展开分析，发现RLU为此次入组4种术式中一次性手术成功率及结石完全清除率最高的手术方案，几乎无结石残留，患者预后水平良好，二次手术风险低，于其术后恢复及身心健康发展有利。杨航等［13］研究者也在报告中得到类似结论，其认为RLU术野清晰且术后并发症发生率较低，手术操作性强、结石清除率高，能确保治疗有效性，但相应的费用较高，并发症的发生以腹膜损伤、输尿管损伤、术后出血等为主，同医师的手术治疗经验相关［14］，建议临床应用经验丰富且腹腔镜操作技术熟练的医师主刀，以此降低术中误伤风险，全面提升患者预后水平。

综上所述，四种术式各有优缺点，URSL术程短、创伤小、恢复快，但一次性手术成功率及SFR较低；PCNL一次性手术成功率及SFR理想，但术后并发症发生风险高；ESWL治疗费用低、创伤小、无需住院，但一次性手术成功率及SFR较低；RLU一次性手术成功率及SFR极高，结石可一次性取净，术后并发症发生风险低，但手术创伤较大；建议医师在选择术式时综合考虑患者病情发展情况、体质、耐受力、结石数量、位置、经济条件等因素，在完全遵循其意愿的前提下实施手术，以确保临床疗效、降低医疗纠纷发生风险。

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Selection of operation plan for patients with complex upper ureteral calculi and the effect of stone removal and lithotripsy

Li Wenwei1Zhou Wei1Ding Zhibing1Wu Wenbing1Zhu Hanliang1
（1Department of Urology，Central Hospital of Huangshi，Huangshi 435000，China）
Corresponding author：Li Wenwei，Mhq68@163.com

Objective：To investigate the effects of different operation plans in the treatment of patients with complex upper ureteral calculi（CUU）and the effect of stone removal and lithotripsy.Methods：The clinical data of 348 patients with CUU were analyzed retrospectively.Thirty-three patients were respectively selected from patients undergoing ureteoscopic pneumatic lithotripsy（URSL），percutaneous nephrolithotomy（PCNL），extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU）.They were included in group A，group B，group C and group D，respectively（a total of 132 effective cases enrolled in the study）.The time of lithotripsy，operation process，intraoperative blood loss，total length of hospital stay，treatment costs and other perioperative indicators were compared among the four groups.The success rate of once operation，stone-free rate（SFR），rate of twice or more times operation and theincidence rate of postoperative related complications were recorded.The calculus components were analyzed.Results：The perioperative related indicators，success rates of once operation and SFR in group A and group C were significantly lower than those in group B and group D（P＜0.05）while the success rates of twice or more times operation were significantly higher than those in group B and group D（P＜0.05）.During the postoperative 12 months of follow-up，the incidence rate of adverse reactions in group B（48.5%）was significantly higher than that in other three groups（P＜0.05）.The pro-portion of calcium oxalate calculus was the highest in all group（P＞0.05）.Conclusions：URSL has short duration and less trauma，but the success rate of once operation and SFR are low；PCNL is ideal for the treatment of SFR，but the risk of postoperative complications is high；The treatment costs of ESWL is low，with less trauma and patients do not need to be hospitalized after operation，but the success rate of once operation and SFR are low；The success rate of once operation and SFR of RLU are high，and the risk of postoperative complications is low however，there is a greater probability of accidental injury.Therefore，the best operation should be chosen according to the actual situation.

upper uretera；calculi；effect of lithotripsy；operation method

R693

A

2095-5146（2016）04-213-05