后腹腔镜下肾动脉全阻断肾部分切除对肾功能影响的综合评估

杨旭凯王养民周逢海董永超常德辉吕海迪蓝天李卫平张斌康印东黄创彭风



后腹腔镜下肾动脉全阻断肾部分切除对肾功能影响的综合评估

杨旭凯1王养民1周逢海1董永超1常德辉1吕海迪1蓝天1李卫平1张斌1康印东1黄创1彭风1

1兰州军区总医院全军泌尿外科中心730050兰州
通信作者：王养民，wangyangmin@ error163.com
收稿日期：2016-05-08

目的：报告泌尿外科4年内后腹腔镜下肾肿瘤剜除的97例患者肾动脉阻断时间与术后肾功能受损情况。方法：回顾分析2011年7月～2015年3月后腹腔镜肾肿瘤剜除患者97例，肾动脉全阻断在17～25 min组（A组）36例，男20例，女16例，年龄（52.3±7.8）岁，肿瘤直径（2.9± 0.5）cm；肾动脉全阻断在26～30 min组（B组）42例，男23例，女19例，年龄（51.3±8.9）岁，肿瘤直径（2.8±0.6）cm；肾动脉全阻断在31～45 min组（C组）19例，男10例，女9例，年龄（53.4±7.2）岁，肿瘤直径（3.0±0.7）cm。结果：改良R.E.N.A.L.评分A组（8.6±0.6）分；B组（8.2±0.5）分；C组（9.2±0.6）分，R.E.N.A.L.评分组间比较差异有统计学意义，进行组间两两比较时，A组和B组之间比较差异无统计学意义，C组和A组、B组之间均差异有统计学意义；A组术前GFR（43.2±6.2）ml/min，术后3个月GFR（36.7±5.0）ml/min，B组术前GRF（45.3±4.7）ml/min，术后3个月GRF（38.3±4.7）ml/min；C组术前GRF（44.6±4.8）ml/min，术后3个月GFR（31.5±5.6）ml/min。术前各组之间差异无统计学意义，术后A组和B组之间比较差异无统计学意义，C组和A组、B组之间差异有统计学意义（P值分别为：0.000和0.000）。结论：术前改良R.E.N.A.L.评分与后腹腔镜下肾动脉阻断时间相关，热缺血时间控制在30 min内的肾动脉全阻断肾肿瘤剜除术后肾功能损伤较小。

后腹腔镜，肾肿瘤剜除，肾动脉全阻断，肾损伤评估

（

1

Department of Urology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China）

Corresponding author：Wang Yangmin，wangyangmin@error163.com

回顾分析2011年7月～2015年3月97例患者行后腹腔镜下肾肿瘤剜除的肾动脉阻断时间与术后肾功能受损情况。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾我院2011年7月～2015年3月收治的97例后腹腔镜下肾动脉全阻断肾肿瘤剜除患者临床资料，男62例，女35例，年龄27～74岁，平均（43.21± 15.45）岁。病程（8.21±2.53）个月，瘤体直径（3.52 ±0.92）cm，左肾肿瘤56例，右肾肿瘤41例，肾中上极肿瘤背侧27例，腹侧31例，肾下极肿瘤21例，完全肾内型肾肿瘤8例，肾门旁肾肿瘤10例。手术纳入标准：①肾实质占位诊断明确，具有后腹腔镜手术指征者；②TNM分期不高于T1b；③未合并严重心脑血管疾病者；④既往未进行患侧肾脏手术者。排除标准：①需行双肾部分切除或其他器官联合切除者；②具有高血压或糖尿病，且术前血压、血糖病控制不良者；③存在凝血功能障碍未能改善者；④合并其他严重器质性疾病者。

1.2手术方法

全麻插管及消毒铺巾后，在腋后线12肋缘下、腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上一横指置入Trocar，直径分别为12、12、10 mm。利用自制扩张器通过髂嵴上点建立人工腹膜后间隙。沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离至肾门，游离出肾动脉主干。根据术中需要再增加一个5 mm Trocar，用“哈巴狗”动脉夹临时阻断肾动脉后，暴露肾肿瘤周围一定范围的肾实质，距肿瘤边缘约0.5 cm点状电灼做切除标记线，用剪刀将肿瘤和部分肾实质及表面的脂肪组织整块切除，吸引器吸除创面渗血，仔细检查并确认肿瘤切缘完整后，2-0可吸收倒刺线缝合创面。

1.3术前检查及术后临床数据采集

所有患者经过CT或MRI检查明确肾实质性占位，拟行肾部分切除患者术前均行CTA检查，肾小球滤过滤采用ECT肾图检查。根据热缺血时间分为：17～25 min（A组）、26～30 min（B组）、31～40 min（C组），术前各组间行改良R.E.N.A.L.评分，对术前各组肾小球滤过滤，术后3个月门诊复查肾小球滤过率进行统计学分析。三组病例基础临床资料比较购见表1。

1.4统计学方法

表1　三组病例基础临床资料比较

2　结果

术后病理：肾透明细胞癌72例，乳头状肾细胞癌10例，嫌色细胞癌11例，梭型细胞癌4例。术中失血量（250.4±65.8）ml，无一例病理切缘阳性，无一例出现尿漏和继发性出血。改良R.E.N.A.L.评分A组（8.6±0.6）分；B组（8.2±0.5）分；C组（9.2±0.6）分，其中R.E.N.A.L.评分因组间比较差异有统计学意义，进行组间两两比较时，A组和B组之间比较差异无统计学意义，C组和A组、B组之间均差异有统计学意义（表1）；术后3个月门诊复查，除生化、腹部B超，胸片外均行肾小球滤过滤检测详见表2，与术前比较患者均有不成程度肾功能减退。热缺血时间控制在30 min以内，术后肾功能损伤无显著差异，热缺血时间大于30 min后，随着热缺血时间的延长，肾功能受损加重（表2）。

表2　术中热缺血时间与术后3个月肾功能受损对比分析ml/min，±s

表2　术中热缺血时间与术后3个月肾功能受损对比分析ml/min，±s

术前各组之间差异无统计学意义，但术后组间存在统计学差异，进行组间两两比较时，A和B之间比较无统计学差异，C和A、B之间差异均有统计学意义（P值分别为：0.000和0.000）。

组别术前ECT术后3个月ECT A组43.2±6.2 36.7±5.0 B组45.3±4.7 38.3±4.7 C组44.6±4.8 31.5±5.6 F值1.532 13.197 P值0.222 0.000

3　讨论

近年来，随着健康体检的普及，早期肾癌的检出率不断提高，保留肾单位的手术（NSS）数量逐年增加。随着腹腔镜技术水平的提高，后腹腔肾肿瘤剜除术具有微创、高效的优势，已逐渐替代开放肾部分切除术，成为治疗早期肾肿瘤的主要术式［1］，2010年EAU指南中将保留肾单位的肾切除术作为治疗T1期肾癌的金标准，并强调尽量在腹腔镜下完成［2］，腹腔镜下肾肿瘤剜除术式已经成为公认标准，泌尿外科学者更加关注的是术中肾功能的保护，目前有关肾功能的保护研究诸多，如提出“零缺血”、高选择肾动脉阻断、低温肾动脉阻断等保护肾功能的技术，尽管人们普遍认为将肾脏热缺血时间控制在20～30 min对肾脏的损害是一过性或者可逆转的，但依然有学者认为，任何肾脏的缺血都会产生潜在性的肾功能损害［3，4］。我们对兰州军区兰州总医院泌尿外科后腹腔镜下97例肾肿瘤剜除术患者进行回顾性综合分析，三组患者年龄、性别，肿瘤直径之间差异无统计学意义。其中R.E.N.A. L.评分组间比较差异有统计学意义，进行组间两两比较时，缺血在20 min以内组和缺血30 min以内组之间比较无统计学差异，缺血在31～40 min，和缺血在20 min以内组、缺血30 min以内组之间均差异有统计学意义，我们认为肾动脉阻断时间较长组与R.E.N.A.L.评分有关，肾肿瘤剜除前行R.E.N. A.L.评分非常必要，可以为术前准备、术后肾功能恢复提供客观依据。影响热缺血时间的关键是术者的腔镜操作技术，其他因素也影响热缺血时间，因此、术前对患者的综合评估非常重要，如肿瘤生长部位对手术的影响：位于肾中上极、背侧肿瘤术中操作较为容易，肾下极、腹侧难度相对增加，完全肾内型，肾门旁肾肿瘤难度较大。过去完全肾内型肾肿瘤一直被视为肾部分切除的禁忌证，该型肾肿瘤患者开展腹腔镜肾部分切除手术难度大、风险高、对术者的操作技巧提出了较高的要求。我们认为术前薄层三维及血管成像可提供详细的肾血管解剖结构信息，有利于术者了解肿瘤与血管及集合系统的关系、滋养肿瘤的血管分布情况等，可判定肿瘤在肾脏的大致位置。我们的经验是术前对肿瘤的定位观察，确定肿瘤在立体位置，配合术中B超定位，一般可准确找到肿瘤，完整切除肿瘤。肿瘤大小也是影响热缺血时间主要因素，以前认为腹腔镜下肾肿瘤剜除，肿瘤大小应在4 cm以内，大于4 cm肿瘤难度增加，建议初学者选瘤体较小、位于肾脏背侧、中上极、外生性肿瘤操作较为容易。术中操作体会：游离肾蒂、显露肿瘤后，增加一个5 mm Trocar，第一助手协助术者完成手术。创面缝合，如肿瘤较大，创面深可先用3-0可吸收线连续免打结缝合创面，再用2-0倒刺线贯穿缝合，及时松开阻断夹，观察创面出血情况，无阻断下加固缝合，有利于缩短热缺血时间。国内外大多数资料报道热缺血时间控制在30 min以内对患者肾功能损伤较小［1，5］，本组资料根据热缺血时间不同分组研究发现，热缺血时间在20 min以内组与热缺血时间30 min以内组术后3个月肾功能损伤差异无统计学意义，热缺血超过30 min与30 min以内对肾功能影响差异有统计学意义。尽管目前提倡“零缺血”、高选择肾动脉阻断、低温肾动脉阻断等保护肾功能的技术为指南推荐，我们认为进行术前进行改良R.E.N.A.L.评分，估计术中缺血时间能控制在30 min以内，肾动脉全阻断仍为可选术式，肾动脉全阻断有以下优点：寻找、阻断肾动脉较肾分支动脉容易，可明显缩短手术时间，手术切缘视野清晰，可以缩短镜下缝合时间，有利于仔细检查并确认肿瘤切缘完整。高选择阻断肾动脉的优点：高选择与肾动脉主干全阻断的腹腔镜肾部分切除术相比，前者对术后肾功能恢复有明显优势、减少了热缺血和再灌注损伤，但手术操作难度增加，术中出血量、手术切缘阳性率、手术安全性成为多数医生的顾虑［6～8］。本组资料仅为一个单位资料，有很大局限性，后腹腔镜下肾肿瘤剜除术中肾功能保护研究仍需要多中心、大样本临床资料进一步深入探讨。

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Comprehensive evaluation of renal function after
laparoscopic partial nephrectomy for renal artery occlusion

Yang Xukai1Wang Yangmin1Zhou Fenghai1Dong Yunchao1Chang Dehui1Lyu Haidi1Lan Tian1Li Weipin1Zhang Bin1Kang Yindong1Huang Chuang1Peng Feng1

Objective：To evaluate the correlation between the time of renal artery clamping and the kidney function injury of 97 patients received retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in our hospital within 4 years.Methods：Ninety-seven patients with renal carcinoma，who underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy from July 2011 to March 2015，were divided into three groups.The group A contained 36 cases，the time of renal artery clamping were 17-25 min，the Male/Female ratio was 20/16，the mean age was（52.3±7.8）years old and the average tumor diameter was（2.9±0.5）cm；the group B contained 42 cases，the time of renal artery clamping were 26-30 min，the Male/Female ratio was 23/20，the mean age was（51.3±8.9）years old and the average tumor diameter was（2.8±0.6）cm；the group A contained 19 cases，the time of renal artery clamping were 30-45 min，the Male/Female ratio was 10/9，the mean age was（53.4±7.2）years old and the average tumor diameter was（3.0±0.7）cm.Results：The R.E.N.A.L.score in group A was（8.6±0.6）；while it was（8.2±0.5）in group B，in group C，it was（9.2± 0.6），When pairwise comparisons were made between each groups，the difference between group A and group B was no significant but was significant between group Cand other two groups.The GRF before and 3 months after operation were compared.The difference between three groups was no significant before the operation（group A：43.2±6.2 mL/min，group B：45.3±4.7 m L/min，group C：44.6±4.8 mL/min）.There was also no significant difference between group A and group B after operation for 3 months（group A：36.7±5.0 mL/min，group B：38.3±4.7 m L/min，and yet group C（GRF：31.5±5.6 m L/min）had significant differences as compared with that of group A and group B after 3 month of operation.Conclusions：The time of renal artery occlusion was related to the R.E.N.A.L.score in retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy.Renal artery occlusion time should be controlled within 30 min.

laparoscopic partial nephrectomy，renal artery blockage，renal damage assessment

R737.11

A

2095-5146（2016）04-222-04

甘肃省自然科学基金赞助项目（145RJZA138）