关节镜下Herbert钉治疗Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折

蒙延雄 米 琨 俸志斌 王 斌 刘鹏飞 王洪涛 李玉文 吴 舟 伏春华 惠桂生

(广西中医药大学第一附属医院骨二科，南宁市 530023)

关节镜下Herbert钉治疗Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折

蒙延雄 米 琨 俸志斌 王 斌 刘鹏飞 王洪涛 李玉文 吴 舟 伏春华 惠桂生

(广西中医药大学第一附属医院骨二科，南宁市 530023)

目的 观察关节镜下Herbert钉治疗Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折的临床疗效。方法 25例 Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折患者，采用关节镜下Herbert钉治疗，术后给予早期功能锻炼，定期随访和X线检查，运用改良肘关节HSS评分评价肘关节功能。结果 术后切口均Ⅰ期愈合，一过性尺神经损伤1例，异位骨化1例。X线片提示骨折全部愈合。采用改良肘关节HSS评分，平均改善32(29～36)分，VAS疼痛评分为(1.32±1.05)分，肘关节平均伸直8.9°、屈曲130.5°，平均旋前71.3°、旋后82.6°，优18例，良7例。结论 关节镜下Herbert钉治疗Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折创伤小，固定可靠，并发症少，康复快。

关节镜；肱骨小头骨折；Herbert钉

肱骨小头骨折是一组特殊类型的骨折，由冠状面剪切力造成，上肢处于伸直外展位摔倒是其最常见的受伤机制。据调查，该类损伤较为少见，女性患者较男性患者多见，原因与女性患者肘关节提携角增大和骨质疏松相关[1]。Bryan等[2]提出并由McKee等[3]补充完善的Bryan-Morrey分型系统，将肱骨小头骨折分为4型：Ⅰ型(Hahn-Steinthal)骨折、Ⅱ型(Kocher-Lorenz)骨折、 Ⅲ型(Broberg-Morrey)骨折和Ⅳ型骨折，其中临床上常见的为Ⅰ、Ⅳ型骨折。我院自2012年3月至2014年5月采用关节镜下Herbert钉治疗Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折25例，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治的Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折患者25例为观察对象，其中男19例，女6例；年龄22～58岁，平均36岁；左侧骨折10例，右侧骨折15例。术前经肘关节正侧位X线片、螺旋CT及三维成像检查，明确诊断并了解骨折线、骨折块大小、移位程度。

1.2 手术方法 患者取侧卧屈肘90°位，臂丛神经阻滞麻醉，术前标记肱骨内外髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴、桡神经、尺神经和各手术入路，检查尺神经有无脱位和半脱位，消毒后应用无菌气压止血带，患肢屈肘90°，用18号针头从软点处抽吸关节积血后注入约30 mL含肾上腺素生理盐水充盈关节，切开皮肤后钝性穿刺分离皮下组织及关节囊，根据术中需要建立远端前外侧、远端前内侧、近端前内侧、近端前外侧和直外侧入路；置入2.7 mm关节镜头，刨削清理关节内瘀血及滑膜，用探钩、侧头神经剥离子撬拨或穿入克氏针作为手柄帮助复位骨折，镜下见骨折复位满意后，从肱骨远端后侧置入两枚克氏针临时固定骨折块，经C臂透视证实骨折复位满意后，从后向前置入两枚Herbert 螺钉固定。

1.3 术后处理 三角巾悬吊患肢，术后即开始行患肢握拳、肘关节被动屈伸功能锻炼，4周后开始主动功能锻炼。定期X线检查。

2 结 果

25例均得到随访，随访10～38个月，平均16个月。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、骨折复位丢失、骨不连和骨坏死。一过性尺神经损伤1例，表现为尺侧皮肤感觉减退，术后10 d症状消失；异位骨化1例，属HastingsⅠ型。X线片提示骨折于术后11～16周愈合，平均13.2周。用改良肘关节HSS评分，平均改善32(29～36)分，VAS疼痛评分为(1.32±1.05)分，肘关节平均伸直8.9°，屈曲130.5°，平均旋前71.3°，平均旋后82.6°，优18例，良7例，总体优良率为100%。

3 讨 论

肱骨小头旋转中心比肱骨干的轴线偏前，所以更容易受到冠状面剪切力的损害[1]，可以合并肱骨滑车、外侧韧带复合体、桡骨头、肱骨外上髁骨折等[4，5]。解剖复位和稳定的内固定被认为是肱骨远端关节内移位型骨折治疗的金标准[1]，稳定的内固定允许早期关节活动以获得最大的肘关节功能，利于骨折解剖愈合。移位型肱骨小头骨折是手术治疗的适应证，肱骨小头骨折的手术治疗，对广大医师来说更为熟识的是切开复位内固定术。经典的Kocher入路在显露、安全性、并发症方面具有明显优势，但其缺点是不易判断骨折线的内侧缘，对肌肉丰厚患者的显露和手术操作空间有限，从矢状面置入克氏针和内固定螺钉困难[6]。McKee等[7～9]提出通过剥离外侧副韧带起点以增加手术显露范围，但其缺点是可能会影响肘关节稳定。Mighell等[10]认为侧副韧带的剥离有影响肱骨小头血运的潜在风险，不利于骨折愈合。张颖等[11]利用肘关节前侧入路对肱骨远端冠状面骨折块获得良好的显露，使直视下复位、固定骨折变得方便易行，但此入路的缺点在于操作难度较高，易损伤桡神经或桡神经深支。经鹰嘴截骨的后侧入路对肱骨远端关节面剪切骨折进行复位和内固定，可充分显露肱骨小头及滑车，但创伤较大，且易引起鹰嘴疼痛、内固定失效、延迟或畸形愈合、骨不连等并发症[12，13]。

关节镜技术在肘关节疾患的诊疗中已经获得广泛的应用，如在肘关节游离体、肱骨小头剥脱性骨软骨炎、骨赘切除、肘关节松解等方面应用越来越普遍和成熟[14]。在急性肘关节损伤中，关节镜技术可以用于小骨折块或脱落软骨的清理，桡骨头的闭合复位固定或切除[15，16]。Mitani等[17]报道1例Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折，经关节镜下复位、经皮空心螺钉内固定治疗，术后1 年随访时肘关节功能完全恢复，无关节疼痛、肱骨小头无坏死迹象，与传统切开复位治疗方法相比，能获得同样的稳定性。

在关节镜下手术治疗肱骨小头骨折的过程中，由于肱骨小头冠状面骨折块常向前上方移位，移位的骨折块对近端前内侧和近端前外侧入路的建立可能会产生阻挡，所以术中常先建立直外侧入路、远端前外侧入路和远端前内侧入路，检查肘关节前室，评估肱骨小头骨折移位情况。然后在关节镜直视下由外向内插入18 号针头，建立近端前内侧、近端前外侧入路，对后室及肱骨小头后方的骨折线的检查及后侧复位的评估常通过直外侧入路来完成。

术中骨折的复位主要通过前侧各入路利用关节镜探钩、侧头神经剥离子撬拨或穿入克氏针做为手柄帮助复位，复位过程中可以辅助肘关节适当的牵引和内翻，一旦复位满意，即用两枚适当大小的克氏针从后往前临时固定骨折块，然后C臂行肘关节正侧位片透视检查，确认骨折复位的准确性。最后由后向前经皮置入两枚Herbert螺钉固定，置入螺钉过程中注意避免螺钉穿出关节软骨面。由后向前经皮置入螺钉可避免由前向后置入螺钉产生的关节面破坏，不易造成骨折块劈裂。有学者[18，19]认为，部分螺纹松质骨螺钉后前位固定的稳定性大于前后位固定，可能的原因是前后位固定时，埋头降低了螺钉对软骨下骨的抓持力，后前位固定时螺纹对软骨下骨有更强的抓持力。

肘关节周围有重要的神经血管，解剖结构复杂，肘关节镜手术并发神经血管损伤的发生率比膝、肩等关节镜手术高[20]。据文献报道，肘关节镜神经损伤的发生率为0%～14%[21]。然而，徐雁等[22]认为绝大多数神经并发症都是轻微可逆的，并且经过一定的措施这些并发症也是可以避免的。所以，我们建议术前标记重要解剖结构和手术入路，建立入路前先充盈关节腔以增加神经血管组织和手术入口的安全距离。前侧切口在肘关节屈曲90°建立更加安全[23]，后侧切口在肘关节伸直位建立，钝性穿刺关节囊时注意避免医源性软骨损伤。

关节镜下Herbert钉治疗Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小头骨折，可在关节镜直视下复位骨折，固定可靠，比传统的切开复位内固定手术具有更小的手术创伤，更低的并发症和获得更快的肘关节功能恢复等优点。为了更好地发挥关节镜在治疗肱骨小头骨折中优势，避免并发症的发生，要求术者必须非常熟悉肘关节周围的解剖结构，术前严格把握手术适应证，术中准确建立手术入路，严格遵循肘关节镜手术操作技术。

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蒙延雄(1981～)，男，硕士，主治医师，研究方向：骨与关节损伤、运动损伤疾病。

R 683.413

B

1673-6575(2016)02-0253-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.36

2015-12-20

2016-02-17)

*通讯作者