三维调强放疗同步化疗治疗中晚期宫颈癌患者的护理▲

李 萍 杨玉品 李 云

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁市 530021)

三维调强放疗同步化疗治疗中晚期宫颈癌患者的护理▲

李 萍 杨玉品 李 云

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁市 530021)

目的 观察中晚期宫颈癌患者行三维调强放疗同步化疗过程中发生的毒副反应，并提出有效的护理措施。方法 回顾分析306例中晚期宫颈癌患者采用立体三维调强技术进行放射治疗配合化疗，并给予有效的护理，以保证治疗的顺利进行。结果 1例患者因经济原因而放弃治疗，其余均顺利完成疗程。结论 三维调强放疗同步化疗为中晚期患者提供了新的规范的治疗方法，其毒副反应少，照射部位剂量精确，有效地减少了对正常组织的照射损伤，取得了很好的治疗效果。

宫颈癌； 三维调强放疗同步化疗； 护理

宫颈癌在我国居妇女恶性肿瘤之首，我院门诊及住院治疗的60%～70%宫颈癌患者为中晚期患者，大多数已经失去了手术治疗的机会。三维调强放疗同步化疗为中晚期患者提供了新的规范的治疗方法，其毒副反应少，照射部位剂量精确，有效地减少了对正常组织的照射损伤，配合好临床护理，取得了很好的疗效，明显地改善了宫颈癌患者的生存率。现将护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2013年1月至 2015年3月随机抽取本科收治的306例中晚期宫颈癌患者，年龄23～76岁，平均年龄51岁；病理类型：鳞癌246例，腺癌36例，小细胞癌14例，其他类型10例；临床FIGO分期为：Ⅱb晚期68例，Ⅲa期128例，Ⅲb期100例，Ⅳa期10例。

1.2 治疗方法 首先给病人制作盆腔照射部位模具， 进行精确的体位固定，由医师和物理师共同根据三维重建后靶体积的形状、大小、位置以及和周围结构的关系选取照射野及制订治疗计划，然后根据治疗计划提供的模板图加工制作适形挡块，再在直线加速器上实施三维调强放射治疗。外照射200 CGY/次，每天1次，共24～25次，整个疗程常规剂量5 000 CGY。腔内后装治疗共4次，每周1次，剂量700 CGY/次，放射治疗期间每周给予顺铂40 mg或奈达铂 50mg化疗。患者化疗期间遵医嘱给予护肝、止吐、护胃及对症治疗，如出现骨髓抑制，则给予重组人粒细胞集落激因子升高白细胞或白介素-2升高血小板治疗。

2 护 理

2.1 心理护理 宫颈癌患者由于同期放化疗而致住院时间相对较长，担心治疗费用较高、不良反应较多，产生悲观、绝望、焦虑、抑郁、恐惧、孤独无助等心理。因此，责任护士除了要介绍医院环境及主管医生外，还要向患者介绍同病室病友，消除孤独感。向患者介绍三维调强放疗同步化疗为目前国内外最先进的治疗宫颈癌方法之一，照射部位剂量精确，能有效地减少对正常组织照射的损伤，毒副反应少，使患者对放化疗知识有一定的认识，积极配合治疗。

2.2 饮食护理 宫颈癌患者行体外+腔内放射治疗，直肠是最易受损伤的脏器，治疗过程中会出现不同程度的腹痛、腹泻、便秘等放射性肠炎的症状，每周行小剂量化疗一次，存在食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应症状，加上中晚期病人阴道流血导致不同程度贫血，应指导患者进食清淡、高热量、高维生素、无刺激性的食物，多食蔬菜、水果，多饮水2 000 ml/d以上，以增加尿量，使因放疗所致肿瘤细胞大量破裂死亡而释放的毒素排出体外，减轻全身的放疗反应[1]。

2.3 阴道冲洗 中晚期宫颈癌患者由于肿瘤破溃和对周围组织血管的侵犯，均有不规则的阴道出血，常伴有感染，加之放疗中肿瘤细胞不断坏死、脱落，容易造成大量分泌物积聚而加重感染[2]，阴道冲洗能清除坏死脱落组织，减少感染，增加放疗的敏感性，防止阴道狭窄、粘连。冲洗液可用 1/5 000的高锰酸钾溶液，对分泌物多、异味浓的患者，阴道冲洗2次/d；可先用3%双氧水冲洗，再用温开水冲洗，温度应适宜，冲洗时动作轻柔，严格无菌操作，防止交叉感染。月经期不宜冲洗，大出血者禁冲洗，冲洗过程中如果阴道出血过多，要及时通知医生，必要时协助医生行阴道填塞止血。我科护士长每年定期进行阴道大出血抢救的相关知识培训，每位护士都必须熟练掌握阴道大出血病人的抢救程序。

2.4 PICC导管的维护 我科行放疗同步化疗的患者需要住院治疗2～3个月，出院后还要回院巩固化疗，为了保护血管，预防化学性静脉炎的发生，治疗期间给患者静脉留置PICC导管。同时要做好导管的维护，防止因留置PICC导管而发生的穿刺部位感染、静脉炎、静脉血栓等并发症的发生。

2.5 腔内后装治疗的护理 放化疗期间每周进行一次腔内后装治疗，共4次，责任护士要向患者介绍三维后装治疗的优点、目的和方法，告诉患者治疗过程将会出现的不良反应，使患者有充分的思想准备配合治疗。治疗前排空直肠，行阴道冲洗；治疗时留置尿管，膀胱内注入生理盐水150 mL，使膀胱充盈，减少照射时对膀胱的损伤，后装治疗结束后要注意观察患者阴道有无出血，如阴道有少量流血，嘱其卧床休息，注意观察病情，若发现病人面色苍白、大量出血，甚至晕倒，应立即通知医生，协助医生行阴道填塞明胶海绵或碘仿纱条，必要时使用止血剂、输液、输血，并作好抢救准备；还要注意观察患者腹痛情况，诉腹痛时应及时报告医生，必要时按医嘱给予止痛药物。

3 同步放化疗毒副反应的观察及护理

3.1 骨髓抑制的护理 同期放化疗中放射线及抗肿瘤药物的毒副作用均可引起患者血液系统的变化，引起骨髓抑制[3]，以白细胞下降最为明显，其次为血小板下降。放化疗期间要做好预防感染和出血的各项防范护理措施，应避免去人多的地方并严格控制探视人数，以减少细菌或病毒感染的机会。血小板减少时，凝血功能下降，易引起出血，应避免撞伤，用软毛牙刷刷牙，避免进食粗糙食物，发现皮肤有出血点应及时报告医生。本组病人治疗期间都出现不同程度的骨髓抑制现象，有2例出现Ⅳ度骨髓抑制，白细胞<1×109/L，并出现高热现象，最高体温达39°以上，经使用物理及药物降温，静脉点滴抗生素，给予升白细胞及血小板药物治疗，并采取保护性隔离措施后，2例患者白细胞、血小板恢复正常。本组患者均顺利完成治疗。

3.2 胃肠道反应的护理 抗肿瘤药物会引起不同程度的胃肠道反应，并造成精神紧张、恐惧不安、体质下降、电解质紊乱甚至患者拒绝用药，影响药物疗效[4]。化疗当天给予Ⅰ级护理，床头标示“放化疗进行中”，提醒各班护士严密观察病情，化疗前30 min和化疗后4～6 h给予止吐药，恶心、呕吐严重者监测生化功能，及时补充电解质，维持水、电解质平衡。病人呕吐后及时给予漱口，保持口腔清洁，协助患者做好个人卫生，及时清理呕吐物，保持病房清洁；诉头晕、乏力者要做好预防跌倒的风险评估，并告知患者及家属预防跌倒的相关注意事项，保证放化疗期间的安全。

3.3 放射性膀胱炎的护理 放射性膀胱炎最常见于宫颈癌接受放射治疗的患者， 其发生率为2.1%～8.5%[5]，表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿，严重的出现持续或反复肉眼血尿，血尿时间长者，伴有不同程度的贫血。参考RTOG急性放射损伤及EORTC晚期放射损伤分级方案，本组有32例轻度、中度急性放射性膀胱炎患者，主要表现为放疗2周后出现尿频、尿急、尿痛的轻度血尿症状，给予三金片、金钱草冲剂口服，同时鼓励多饮水，注意外阴及尿道口清洁，防止逆行感染等措施后，膀胱刺激征缓解。有2例三度急性放射性膀胱炎患者，放疗3周后反复出现肉眼血尿，予暂停放疗，给予抗感染、止血及对症治疗，输新鲜血，纠正贫血；并给予生理盐水50 mL、庆大霉素16万U、地塞米松10 mg、肾上腺素1 mg膀胱灌注止血治疗。本组患者经上述处理后症状均缓解，顺利地完成治疗。

3.4 放射性肠炎的护理 在宫颈癌三维放疗后的诸多并发症中，仍可见少量放射性直肠炎，多出现在放疗后2～3周或治疗结束后 3个月内，大多数患者表现为大便次数增多，大便时疼痛，出现腹痛、腹泻、肛门下坠感或里急后重感、恶心、呕吐等，时有便血或大便中带有脱落的黏膜组织等[6]。治疗过程中，责任护士要密切观察患者大便的次数、性状、颜色和量及腹痛的性质，如轻度反应以保守治疗为主，口服金双歧、易蒙停治疗，严重者需暂停放射治疗，嘱卧床休息，并给予止血、抗感染、补液治疗，预防电解质紊乱；禁吃辛辣食物，以防止和减少直肠刺激，加强肛周皮肤护理，放疗期间应保持外阴部及肛周皮肤的干燥清洁，嘱患者穿宽松透气的内衣裤，减少局部摩擦并勤换内衣裤，以免皮肤破溃感染，放疗前有痔疮、肛裂等肛周疾病的患者应积极治疗。对于直肠反复出现血便，可给予生理盐水20 mL、云南白药 0.5 g、5%利多卡因5 mL、庆大霉素16万U、地塞米松5 mg制成的混合液，用于保留灌肠。本组2例放化疗期间出现阴道直肠瘘，有1例做了乙状结肠腹壁外造瘘术，另1例因经济原因而放弃治疗，其余患者均顺利地完成治疗。

3.5 放射性皮肤炎的护理 放疗期间保持照射野皮肤清洁、干燥、标记线清晰，穿宽松棉质内衣裤，勤换洗并保持干燥，禁搔抓及用肥皂水擦洗放射野皮肤，皮肤脱屑忌用手撕剥，禁贴胶布，避免冷热刺激照射区皮肤，禁止注射。接受放疗的恶性肿瘤病人中，均有不同程度的放射线皮炎，其中以轻度反应为多。宫颈癌患者放射性皮肤炎常发生于外阴及肛门周围部位的皮肤，临床上常表现为疼痛、瘙痒、皮肤红斑、干燥、脱皮及毛囊扩张，严重者湿性脱皮，如治疗不当，加之肿瘤病人全身营养状况差，容易形成浅表溃疡[7]。放疗前应采取预防性保护用药，可在一定程度上减轻放射性皮炎的发生和严重程度。我科从放疗第1天开始给病人使用比亚芬乳膏，一直到放疗结束，将药品均匀涂在照射野皮肤表面，每天2次或3次，可以减少放射性皮肤炎的发生；医用射线防护剂也可用于放射性皮肤损伤的防治，放疗前将医用射线防护喷剂(奥克喷)均匀喷在清洁的照射野皮肤上，放疗结束再次用医用射线防护喷剂，晚上睡前再喷1次，每次喷后必须让药物充分干透，每天3次或4次能够减少皮肤的损伤度及坏死。

4 出院指导

治疗结束时做好出院前的宣教、指导。如需出院带药应向患者说明药物的作用、用法、用量，嘱坚持按医嘱服药。如需带PICC导管出院的，要做好留置导管的相关知识宣教，按时到当地有资质的医院做导管维护，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。定期复查，指导患者行阴道冲洗，防止阴道黏连，保持会阴部的清洁。如发现有血尿、血便及PICC导管感染征象，则应及时返院治疗。

[1] 刘艳华,王 红,张 梅,等.三维调强适形放疗治疗恶性肿瘤的护理体会[J].中国伤残医学,2010,19(1):109-110.

[2] 张 婕.近距离后装放射加体外放射治疗中晚期宫颈癌患者的护理[J].护士进修杂志,2007,22(24):2267-2268.

[3] 杨小敏, 杨小虹.宫颈癌同步放化疗的护理[J].现代中西医结合杂志,2010,19(17):2189-2190.

[4] 陈 慧.放化疗同步治疗晚期宫颈癌患者的护理[J].护理学杂志,2009,24(6):21-23.

[5] 陈 辑,丁克家.出血性放射性膀胱炎[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(2):121-122.

[6] 赵慧玲.宫颈癌放疗后并发放射性直肠炎的护理进展[J].护理研究,2013,27(5B):1291-1293.

[7] 梁建博,龚海英,刘雨丝,等.放射性皮肤黏膜炎的防护现状[J].全科护理,2009,7(24):2243-2245.

广西科学研究与技术开发计划项目(编号：1140003A-33)；广西医药卫生科研课题(编号：Z2013420)

李萍(1962～)，女，本科，副主任护师，研究方向：妇科肿瘤临床护理。

R 711.74

B

1673-6575(2016)02-0298-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.57

2015-11-27

2016-01-28)