微创血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效分析

钟仕茂 魏 风 杨 松 刘海峰 廖光查 兰 杰 胡北泉 吴 静 李鹏程

(广西南宁市第一人民医院神经外科，南宁市 530021)

微创血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效分析

钟仕茂 魏 风*杨 松 刘海峰 廖光查 兰 杰 胡北泉 吴 静 李鹏程

(广西南宁市第一人民医院神经外科，南宁市 530021)

目的 观察微创血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效。方法 58例高血压脑出血患者，男33例，女25例，年龄42～78岁，出血量33～94 mL，平均(50.69±15.049)mL，均采用颅内血肿粉碎穿刺针穿刺入颅抽吸血凝块。结果 行微创血肿清除术治疗后，剔除9例术后死亡病例，其余49例患者，6个月随访时，存活49例，其中ADLⅠ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级29例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例。结论 微创血肿清除术治疗高血压脑出血效果良好，但术后应密切观察病情变化，及时复查头颅CT，以指导术后治疗。

高血压；脑出血；微创血肿清除术

高血压脑出血是自发性脑出血疾病中发病率最高的脑血管疾病，因其发病急、进展快、并发症多，急性期死亡率高，并且剩存者致残率高，是现代社会对人类健康威胁最大的疾病之一。基底节区是高血压脑出血最常见的出血部位，约占60%[1]。在脑出血的外科治疗方式中，微创血肿清除术简单便捷，既能快速清除颅内血肿，缩短急性期病程，降低死亡率，又具有手术费用低、操作简单、社会综合效益高等优点。本文回顾分析58例行微创血肿清除术治疗的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组58例均为我院神经外科2012年1月至2014年12月收治的高血压性脑出血患者，诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中的HICH诊断标准。所有患者发病后经头颅CT确诊为基底节区脑出血，并采用多田公式计算出血量。男性33例，女性25例，年龄42～78岁，平均(60.4±10.1)岁，出血量33～94 mL，平均(50.69±15.049)mL，所有患者均采用微创血肿清除术治疗，术中平均血肿抽吸量为(31.17±11.09)mL，术后24 h内复查CT残余血肿为(33.48±18.59)mL。

1.2 手术步骤 所有患者入院后均采用甘露醇脱水降颅内压，硝酸甘油注射液调控血压，使用止血药等做好术前准备。根据头颅CT提示血肿情况，选择血肿最大层面中心点为目标穿刺点，同时穿刺点需避开重要血管及功能区。确定穿刺点后进行局部麻醉，使用北京万福科技有限责任公司生产的长度合适的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下沿矢状面垂直进入血肿中心，进针满意后开始按操作流程缓慢抽吸血凝块，应避免抽吸过度，负压较大时使用冰0.9%氯化钠注射液反复冲洗血肿腔，注射液进行等量置换，直至冲洗液较为清亮。术后常规予止血、脱水减轻脑水肿、调控血压、护胃、处理相关并发症等对症治疗。术后每24 h复查头颅CT一次，直至拔除引流管。但病情恶化者随时安排复查头颅CT，根据颅内血肿情况，评估患者是否需再次手术治疗，无需再次手术且残余血肿大于15 mL者可在术后24 h后用0.9%氯化钠注射液2 mL+尿激酶2万u注入血肿腔溶解血凝块，夹管2 h后开放引流，每日进行1次，待血肿小于15 mL后拔管。术后引流时间为1～6日，平均引流时间为(2.95±0.96)d。

2 结 果

术后死亡9例，其中6例因术后1周内再出血脑疝形成而死亡，3例因发病后出现肺部感染而致呼吸功能衰竭死亡。存活出院49例，存活率为84.48%。出院后随访6个月，按日常生活能力(ADL)分级评价：Ⅰ级，完全恢复正常生活，2例；Ⅱ级，部分恢复或可独立生活，11例；Ⅲ级，需要人帮助，扶拐可走，29例；Ⅳ级，卧床但是保持意识清醒者，4例；Ⅴ级，植物生存状态，3例。

3 讨 论

近十年来脑卒中已经成为中国人最主要的死亡原因之一，而脑出血又是脑卒中最为严重的类型。据调查，中国每年有200多万人脑卒中，每年10万中风患者的第一次发病年龄为(27.1～77.1)岁，我国脑出血的发生率占17.1%～55.4%，高于西方的6.5%～19.6%[2]。高血压性脑出血属于常见疾病，并且最常见的出血部位是基底节区，其次为丘脑、脑叶、脑桥等[1]。脑出血后在脑内形成血肿，导致周围正常脑组织受压缺血，进而引起脑水肿。血肿和脑水肿共同作用导致颅内压增高，严重时导致脑疝形成。而脑水肿、颅内压升高、脑疝是脑出血致死的主要原因[3]。与预后有关的最重要因素是血肿体积及意识状态的变化，GCS评分<8分、颅内血肿>60 mL者，病死率可达90%[4]。而血肿清除在减少血肿体积的同时也避免了部分血肿崩解而产生的血管活性物质对脑组织的损害，更为直接地降低了颅内压，减少了脑疝的形成，降低了患者的病死率[3]。有报道脑出血死亡者1周以内多死于脑疝[5]。本组病例中就有6例因术后1周内再出血致脑疝形成而死亡。

目前临床上对于高血压脑出血的治疗方法主要包括药物保守治疗、手术治疗，手术治疗方式又分为传统开颅大骨窗血肿清除术、改良的小骨窗血肿清除术、神经内镜直视下血肿清除术及CT引导下微创抽吸清除血肿等几种方式。外科手术的目的主要是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，提高生存率[1]。YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针是我国独创的专利产品，近20年来在全国范围内使用，成功地救治了超过百万例的颅内血肿患者，为脑出血的治疗开辟了新的途径[6]。微创血肿清除术的优点为：①麻醉风险小，仅需局部麻醉即可；②手术创伤小，有利于减少手术副损伤；③手术简便，操作时间短，利于抢救，尤其是对于短时间内出现脑疝的病人，可先行微创手术治疗，从而为传统开颅血肿清除术赢取宝贵时间；④手术所需设备及材料简单，耗材少，手术治疗费用低，可降低手术的人力物力消耗，降低医疗成本；⑤该技术操作简单，利于学习和推广使用。缺点为：①不能在直视下操作，易造成副损伤；②穿刺易偏离靶点使血肿引流缓慢及不完全；③血肿引流缓慢及引流不完全。因此要严格掌握手术适应证[6]。开展此手术的医院应该具备开颅大骨窗血肿清除术的技术及条件，以便抢救术后颅内再出血患者。本组病例中术后再出血脑疝死亡者为6例，死亡率仍然较高。同时因该手术方式为非直视下操作，易造成副损伤，故为便于观察病情变化及调整治疗措施，术后应尽快复查头颅CT，最好能每12 h复查一次头颅CT，直至拔除引流管。但因本组病例数较少，故需加大病例进行分析，以获得更加精准的数据，以指导临床治疗。

[1] 张淑琴.神经病学及[M].第2版.北京:高等教育出版社,2008:170-174.

[2] Sun H,Liu H,Li D,et al,An effective treatment for cerebral hemorrhage;minimally invasive Craniopuncture combined with urokinase infusion therapy[J].Neurol Res,2010,32(4):371-377.

[3] 陶四明,黄涛,盛守权.YL-1型颅内血肿粉碎针治疗高血压性脑出血41例分析[J].安徽卫生职业技术学院,2011,10(2):32-33.

[4] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范[M].北京:人民卫生出版社,2014:29-30.

[5] 吴智平,蒲传强,田成林.发病早期意识清醒的脑出血患者短期内死亡原因及相关因素的分析[J].临床神经病学杂志,2005,18(1):31-33.

[6] 任大斌,曹文富,崔长松,等.钻孔引流术治疗高血压脑出血87例临床疗效分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(3):266-267.

钟仕茂(1987～)，男，本科，住院医师，研究方向：脑血管病、颅脑外伤、颅脑肿瘤等。

R 743.34

B

1673-6575(2016)02-0296-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.56

2015-11-21

2016-01-17)

*通讯作者