关节镜辅助闭合复位经皮内固定治疗踝关节骨折的临床分析

张震旺 冯华 王满宜 危杰 王金辉 米琨 郝巍琳

(1 广西南宁市邕宁区中医医院，南宁市 530201；2 北京积水潭医院，北京市 100035；3 广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530022)

关节镜辅助闭合复位经皮内固定治疗踝关节骨折的临床分析

张震旺1冯华2王满宜2危杰2王金辉2米琨3郝巍琳1

(1 广西南宁市邕宁区中医医院，南宁市 530201；2 北京积水潭医院，北京市 100035；3 广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530022)

目的 总结踝关节镜辅助经皮微创内固定治疗踝关节骨折的疗效。方法 18例踝关节骨折患者，年龄17～75岁，右踝伤11例，左踝伤7例，经螺旋CT等术前检查，明确关节、韧带受伤情况，行关节镜辅助闭合复位经皮内固定术。结果 18例患者手术成功，出院后全部随访，平均时间为4.6个月，18例均治愈，未出现伤口感染、神经血管损伤、内固定螺钉松脱断裂失效、 术后关节不稳定等并发症。根据 Baird-Jackson系统评分：优14例，良3例，可1例，优良率达 94.4%。结论 在踝关节镜辅助下实施踝关节骨折闭合复位经皮空心钉内固定手术，能更直观地探查损伤部位，手术创伤更小，操作方便，不需切开关节暴露断端，有利于踝关节的功能锻炼及恢复，缩短了住院时间，减轻了痛苦及经济负担，手术更具微创性，效果良好，具有较好的临床推广价值。

踝关节镜；踝关节骨折；闭合复位；经皮内固定

踝关节是人体重要的大关节，几乎承受人体所有的重量，其结构及功能的完整是人体负重和运动的重要保证，而运动是导致其受伤的常见原因。另外，交通事故伤、建筑工地重物打击也是其常见的致伤因素[1]。我院应用踝关节镜辅助实行骨折闭合复位经皮空心钉内固定术，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2013 年9月至2015年9月来我院就诊的明确诊断为踝关节骨折患者18例，男性10例，女性8例，年龄最小17岁，最大75岁，平均(34.5±6.3)岁；其中右踝受伤者11例，左踝受伤者7例。车祸中撞伤9例，建筑工地坠落伤6例，其他原因受伤3例。受伤至手术时间平均36 h。根据X线片及术中踝关节镜下检查结果，明确内踝和(或)后踝骨折作为病例纳入标准，排除合并有外踝骨折的患者。18例患者下胫腓损伤按Lauge Hansen分型，确定为旋前外展型Ⅰ度者4例，旋前外展型Ⅱ度者6例，旋前外旋型Ⅰ度5例，旋前外旋型者Ⅱ度3例，以上病例均未累及外踝骨折。其中同时合并有三角韧带断裂者1例，合并下胫腓韧带损伤者3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术准备 18例患者入院后均予详细检查，常规处理，骨折处临时石膏托固定，止痛、消肿等对症治疗。诊断明确后行螺旋CT、三维重建等术前检查，明确受伤部位下胫腓分离情况及关节、韧带受伤情况，以便术者准确选择术前材料、手术入路及正确的置入方法等。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，硬膜外麻醉。根据术前受伤部位及伤情、影像学资料确定手术入路。18例患者均采用踝关节前外侧入路及前内侧入路。进入关节后，通过关节镜，探查踝关节内部受伤情况，判断伤情严重程度并确定手术方式。首先冲洗瘀血块，清理关节腔，修整关节面。然后将受伤关节在关节镜监视下借助克氏针、点状复位钳等工具撬拨闭合复位，点状复位钳尽量保持关节面的光滑平整，再在C型臂X光机透视下对内踝、后踝骨折逐个行经皮空心加压螺钉内固定。其中内踝骨折从内踝前丘向后外方向打钉，后踝骨折从前踝距关节面上方约1 cm处向后踝打钉。整个钻空心钉导针、隧道及拧空心加压螺钉过程均在关节镜监视下完成以保证空心钉不进入关节腔。大多数病例在微创内固定后，下胫腓分离可恢复稳定状态，若微创内固定后下胫腓分离仍未恢复稳定，则术中进行经皮空心螺钉内固定下胫腓分离：踝关节尽量背屈，选用合适的空心螺钉在踝关节间隙上2～3 cm 处平行胫距关节面从外后向前内倾斜30°置入腓骨并达胫骨，拧紧但不可过度施压，以免导致踝穴受损，既保证踝穴的正常解剖宽度又能稳定踝穴。

1.3 术后处理 术后给予适当抗生素预防感染，视情况给予石膏外固定4～6周，抬高患肢，必要时给予理疗，定期复查 X 线片。

2 结 果

本组18例患者出院后均获随访，平均时间为4.6个月，最短2个月，最长6个月，定期复查X线片，18例均治愈，未出现伤口感染、内固定螺钉断裂、术后关节不稳定等并发症。根据 Baird-Jack-son系统评分：达优者13例，良4例，可1例，优良率达 94.4%。

3 讨 论

踝关节作为负重关节，在人体活动中发挥着重要作用[2]。组成踝关节的胫骨、距骨及腓骨的下端在结构上联系紧密，各自承受着来自不同方向上的力量，这样的特殊结构决定了其在功能上的薄弱之处，即任何方向的受力改变均可导致关节骨折。在踝关节骨折中，10%的病例合并有下胫腓联合损伤[3]。长期以来，踝关节骨折合并下胫腓分离的患者在临床上大多通过X线片、螺旋CT来诊断，但由于影像学资料并不能直接观察到内部结构损伤，仍有一定的局限性。

目前临床上借助关节镜治疗踝关节骨折的可行性在于踝关节较靠近皮肤，操作较方便，不易损伤周围的血管、神经及其他重要组织，可较准确的进入关节，而且既可直观地探查踝关节内部结构，并在术中明确诊断，准确操作，精准复位，又可直接监视避免内固定物进入关节腔内，协助经皮微创内固定骨折端，不需切开关节暴露断端，既微创且最大限度地减小软组织损伤，又能保留内侧三角韧带、下胫腓韧带、下胫腓后横韧带等的完整性，而且必要时可同时夹取手术标本。与以往的开放性手术相比，下胫腓分离及内、后踝骨折在踝关节镜下闭合复位及经皮空心螺钉内固定，手术创伤较小，瘢痕较小，可减少患者痛苦[4]。并且能精准复位，不必切开关节暴露断端，保留了踝关节软组织稳定结构的完整性，还能避免X线放射性伤害。踝关节面负重大，外伤发病率较高，经踝关节镜辅助手术是一种安全、微创、准确的诊疗方法。

经踝关节镜辅助的手术优势有：①创伤很轻，切口微创，避免切口广泛剥离带来的医源损伤和瘢痕挛缩；②能清晰地探查整个关节间隙，准确了解病变部位、病变范围及程度，且可直视下处理问题；③镜下操作简便，术后恢复较快，可早期康复训练。 本观察组18例患者经关节镜手术达到了良好的微创固定效果，治愈率为100%，无一例行关节切开，无一例发生关节感染、血管神经损伤、内固定螺钉断裂及术后关节不稳定等并发症。也证明了该方法更具微创性、提高治愈率等优越性。踝关节镜下手术虽然创伤较小，安全性较高，但毕竟为有创治疗，术者应当注意以下问题：①踝关节镜下手术通常采用徒手牵引[5]；②足踝处皮肤较厚，清洁程度欠佳，易滋生细菌，术前应当彻底清洗干净，以免术中污染；③术中选择入口时应注意避开神经血管；④关节内组织碎片、血凝块应当彻底清理干净；⑤术后密切观察关节处皮肤温度、颜色等，防止并发症；⑥受伤处软组织已化脓者禁行该手术。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:796.

[2] 毛宾尧.踝关节不稳[J].中华关节外科杂志(电子版),2009,3(1):46-48.

[3] Thornes B,Shannon F,Guiney AM,et al.Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and im-proved outcomes[J].Clin Orthop RelatRes,2005,431:207-212.

[4] 谭晓毅,杜远立,王万宏,等.手术治疗腓骨上段骨折并下胫腓联合分离的踝关节骨折[J].中国骨伤,2005,18(7):426.

[5] 肖 湘,张铁良,张建国,等.陈旧性三踝骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2006,26(6):390-393.

张震旺(1979～)，男，研究生，主治医师，研究方向：微创关节镜。

R 683.425

B

1673-6575(2016)02-0294-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.55

2015-12-13

2016-02-10)